Revisie CRC richtlijn Rectumcarcinoom Pieter Tanis, chirurg AMC Mede namens de werkgroep revisie richtlijn CRC

Integraal kwaliteitsbeleid Richtlijnen Richtlijnen Indicatoren Registratie Visitatie Accreditatie / Certificatie

Totstandkoming richtlijn 12 april 2012 Totstandkoming richtlijn In opdracht van Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren Werkgroepleden allen gemandateerd Patiëntvertegenwoordigers aanwezig Focusgroepbijeenkomst voor patiënten geweest Samenwerking met KCE (België) Literatuursearches door externe methodologen

Werkgroep Voorzitter Werkgroep (overige leden, vervolg) Mw. dr. C.A.M. Marijnen, Radiotherapeut, LUMC Leiden Procesbegeleider/contactpersoon Drs. T. (Thijs) van Vegchel, adviseur richtlijnen IKNL t.vanvegchel@iknl.nl 06 549 33 424 Drs. A.Y. (Anne) Steutel, projectmedewerker IKNL a.steutel@iknl.nl 030 230 55 32 Kerngroep Mw. dr. R.G.H. Beets-Tan (namens NVvR, MUMC Maastricht) Mw. dr. I.D. Nagtegaal (namens NVVP, UMCN Nijmegen) Dr. F.T.M. Peters (namens NVMDL, UMCG Groningen) Prof. dr. C.J.A. Punt (namens NIV, AMC Amsterdam) Dr. P.J. Tanis (namens NVvH, AMC Amsterdam) Mw. S. de Bruijn (namens V&VN oncologie, RDGG Delft) Werkgroep (overige leden) E.J.R. de Graaf (namens NVvH, IJssellandziekenhuis Capelle aan de IJssel) Dr. H.J.T. Rutten (namens NVvH, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Werkgroep (overige leden, vervolg) Dr. H. Martijn (namens NVRO, Catharinaziekenhuis Eindhoven) Mw. H. Rutten (namens NVRO, UMCN Nijmegen) Prof. dr. J. Stoker (namens NVvR, AMC Amsterdam) Prof. dr. H.M.W. Verheul (namens NIV, VUMC Amsterdam) Dr. J. von der Thusen (namens NVVP, MC Haaglanden Den Haag) Prof. dr. E.F.I. Comans (namens NVNG, VUMC Amsterdam) Drs. T. van Os (namens VKGN, AMC Amsterdam) Dhr. Wiersma (namens NHG) M.A.M. Frasa, PhD (namens NVKC, Groene Hart Ziekenhuis Gouda) Mw. J. Pon (namens NFK) Mw. A. Cranendonk (namens NFK) Revisie colorectale levermetastasen A.R. van Erkel (namens NVVR, LUMC Leiden) Dr. C. Verhoef (namens NVVH, Erasmus MC Rotterdam) Mevr. dr. A. Mendez Romero (namens NVRO, Erasmus MC Rotterdam) Ondersteuning Mw. S. Janssen-van Dijk, secretaresse IKNL

Juli 2012 Dec 2013 Commentaarronde sept 2013 96 personen/groepen hebben reactie gegeven

Revisie van de richtlijnen Coloncarcinoom (2008) 12 april 2012 Revisie van de richtlijnen Coloncarcinoom (2008) Rectumcarcinoom (2008) Colorectale levermetastasen (2006) Evidence Based 11 onderwerpen met methodoloog uitgewerkt volgens de regels van evidence based medicine Consensus Based Update van overige hoofdstukken

Rectumcarcinoom Aanpassingen MRI rectum + indicatie radiotherapie TME chirurgie Rectumsparende behandeling Adjuvante chemotherapie

Use of neo-adjuvant radiotherapy for rectal cancer in Europe = Radiotherapy + Surgery = Surgery alone Mroczkowski, Colorectal disease 2011 Vd Broek, EURECCA, ECCO Stockholm 2011 8

DSCA 2009-2012

De balans opmaken Radiotherapie geinduceerde mortaliteit Minder lokaal recidief Betere kanker-specifieke overleving Slechtere wondgenezing Slechtere functionele uitkomst

Effect radiotherapie afhankelijk van stadium lokaal recidief V Gijn, Lancet Oncol 2011

Effect radiotherapie afhankelijk van stadium overleving T1-2N0 T3-4N0 T1-4N1-2 Cancer related survival Non-Cancer related survival Overall survival Overlevingsvoordeel voor radiotherapie bij stadium III Neo-adjuvant RT – TME surgery alone Calculated difference in survival Overlevingsnadeel voor radiotherapie bij stadium I Colorectal Cancer Collaborative Group, Lancet 2001

Overall survival stage I - II; CRM – TME trial RT + TME TME alone 56.8% 61.4% P=0.143 V Gijn, unpublished 13

Selectie voor chirurgie zonder radiotherapie met MRI MERCURY study Taylor Ann Surg 2011

Uitkomst van chirurgie zonder radiotherapie Mercury study MRI Good Prognosis TME surgery alone Local recurrence 5-year OS 5-year DFS Total (N=122) 3.3% 68% 85% Taylor Ann Surg 2011

Aanpassingen in de richtlijn ter reductie van radiotherapie voor resectabel rectumcarcinoom

MRI stadiëring rectumcarcinoom OUD NIEUW Veilige marge tot de mesorectale fascie  5 mm > 1 mm Tumorpositieve lymfklier Diameter  5 mm Diameter 5-9 mm én 2 of 3 maligne kenmerken (rond, onscherp, inhomogeen) Diameter  9 mm

Afstand tot de mesorectale fascie op pre-operative MRI 1 mm marge is genoeg N=374 patients from the MERCURY study Taylor BJS 2011

Wanneer cN+ stadium? Niet meer 5 mm afkapwaarde als enige criterium!

Isointense vergrote (8 mm) mesorectale lymfklier MRI interpretatie N-stadium Maligne lymfklier buiten het mesorectum N2 stadium Isointense vergrote (8 mm) mesorectale lymfklier McMahon Sem Ultrasound CT MRI 2008 Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011 Brown Br J Radiol 2005

Begrenzing / signaalintensiteit lymfklier Brown Br J Radiol 2005

Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW De afstand primaire tumor tot MRF is leidend in de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie en niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF. Birbeck Ann Surg 2002

MRI hoge accuratesse voor vaststellen extramurale invasie T3 MRI ≈ histopathology (95% CI -0.487 to 0.395 mm) MERCURY study group BMJ 2006 Evans, Semin Radiation Oncol 2011

Pitfalls bij MRI interpretatie desmoplastische reactie pT2 pT3 Beets-Tan J Magn Res Imaging 2011

Extramural invasion (< 5 mm of > 5 mm) T3a,b vs T3c – cancer specific survival Merkel, Int J Colorectal Dis 2001

Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom OUD Preoperatieve radiotherapie voor alle T2-T4 tumoren Uitzonderingen: T1N0 of hooggelegen T2N0 na bespreking in MDO. NIEUW Tumorstadium (op MRI gestadieerd) Neoadjuvante behandeling cT1-2N0 of cT3N0 ≤5 mm extramurale invasie; afstand tot de MRF >1 mm Geen cT1-3N1 of cT3N0 >5 mm extramurale invasie; 5x5 Gy cT4 of cT3 met afstand tot de MRF ≤1 mm en/of cN2 / extramesorectale pathologische klieren Chemoradiotherapie

Maar als er achteraf nu toch een krappe marge (< 1mm) of positieve klier (N+) gevonden wordt en er is vooraf geen radiotherapie gegeven?

Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW Geen indicatie voor postoperatieve (chemo)radiotherapie na TME chirurgie Stage III TME alone Postop RT No Postop RT P Local recurrence 16.0% 22.8% 0.24 Marijnen Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003

Neo-adjuvante radiotherapie rectumcarcinoom NIEUW Alternatief voor chemoradiotherapie (hoge leeftijd / comorbiditeit): 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie (interval minimaal 8 weken).

Interval tussen CRT en TME chirurgie OUD 6-8 weken NIEUW Gebruikelijk is een interval van 8-12 weken Sloothaak BJS 2013

TME chirurgie rectumcarcinoom OUD Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie met distale marge van 1-2 cm. Bij proximaal gelegen rectumcarcinomen: PME met een distale marge van 5 cm. NIEUW Bij distaal gelegen tumoren: laag anterieure resectie, eventueel intersfincterisch, als een tumorvrije distale marge met een CRM van >1 mm verkregen kan worden.

Distale marge versus CRM

Noodzaak 1 cm distale marge? Pahlman Colorectal Dis 2013

TME chirurgie rectumcarcinoom NIEUW Bij APR voor distaal rectumcarcinoom: TME dissectie niet tot op de bekkenbodem voortzetten, maar extralevatoire techniek toepassen met medenemen bekkenbodemspieren om het taps toelopende mesorectum.

Extralevatoire vs standaard APR Standard APR N=4147 Extended APR N=1097 P Inadvertent bowel perforation 10.4% 4.1% 0.004 CRM involvement 15.4% 9.6% 0.022 Local recurrence rate 11.9% 6.6% P<0.001 Stelzner, Int J Colorectal Dis 2011

Rectumsparende behandeling Lokale excisie via de anus (TAMIS) TEM SILS port Operatiemortaliteit Korte termijnscomplicaties Naadlekkage Lange termijnscomplicaties Darmdysfunctie Blaasdysfunctie Sexuele dysfunctie

Rectum sparende behandeling OUD (lokale excisie) TEM voor laag risico T1 goede optie Hoog risico T1: 5x5 Gy pre-op radiotherapie + TME chirurgie NIEUW Volledige stadiëring, bespreking in MDO, aanwezige expertise voorwaarde. Endoscopische techniek transanale excisie heeft de voorkeur (TEM or SILS port) Hoog risico T1 of T2 na lokale excisie: aanvullende rectumresectie volgens TME (alleen voorafgegaan door radiotherapie bij twijfel over de uiteindelijke radicaliteit) TEM SILS port

Rectumsparende behandeling NIEUW Klinisch T2-3N0: neoadjuvante (chemo)RT gevolgd door lokale excisie Alleen toegestaan indien: Standaardbehandeling niet wordt verdragen (hoge leeftijd / comorbiditeit) Patient weigert standaardbehandeling Studieverband Indien ypT0-1:follow-up. Indien ypT2-3 aanvullende radicale chirurgie

Rectumsparende behandeling NIEUW Bij complete klinische respons na (chemo)RT (dus zonder lokale excisie) dient buiten studieverband geen ‘wait and see’ beleid te worden toegepast. Angelita Habr-Gama Zeer intensief vervolgen: Endoscopie MRI CT thorax/abdomen

Adjuvante behandeling rectumcarcinoom OUD De werkgroep is van mening dat er geen duidelijke aanbeveling valt te geven over het wel of niet toedienen van adjuvante chemotherapie. NIEUW Er is geen indicatie voor adjuvante chemotherapie bij het rectumcarcinoom.

DISCUSSIE