Dirk Avonts Centrum voor Huisartsgeneeskunde Universiteit Antwerpen Overdracht van hiv Dirk Avonts Centrum voor Huisartsgeneeskunde Universiteit Antwerpen

Soa in het lichaam Bloedpathogenen (enkel inwendig) Hepatitis B en hiv Ulcusziekten (uitwendige letsels) Syfilis, herpes genitalis Uro-genito-anaal en oraal (openingen) Chlamydia en gonorroe Huidaandoeningen (buiten het lichaam) Wratten, scabies, schaamluizen

Overdracht van hiv Seksueel Moeder-kind Bloed Andere Penis-aars, penis-vagina en orale seks Moeder-kind In utero, geboorte, borstvoeding Bloed Transfusie, inspuiting, prikaccident Andere Via oogbolslijmvlies, via aerosol?

Overdracht van soa/hiv Hoe besmettelijk is de lichaamsvloeistof ? Hoe ‘stevig’ is de barrière van huid en slijmvliezen? Wat is de kans op een besmette partner? In geval van een besmette partner: in welk stadium van de ziekte verkeert hij of zij?

Relatief risico op overdracht van hiv Serum viral load < 3500 3500 tot 9999 10 000 tot 49 999 > 50 000 Risico op transmissie 1 5,8 6,9 11,9

Welke lichaamsvloeistof heeft de hoogste concentratie virus Welke lichaamsvloeistof heeft de hoogste concentratie virus? Rangschik van hoog naar laag. Vaginaal vocht Sperma Bloed Urine Pus uit de urinebuis

Van hoog naar laag Pus uit de urinebuis Sperma Bloed Vaginaal vocht

Welk slijmvlies is het meest doorlaatbaar voor hiv Welk slijmvlies is het meest doorlaatbaar voor hiv? Van zeer doorlaatbaar, naar minder Aarsslijmvlies Vaginaal slijmvlies Huid Oogbolslijmvlies Mondslijmvlies

Doorlaatbaarheid Slijmvlies Oogbol Aars-anaal kanaal Vagina-cervix Mond Huid Type slijmvlies Eénlagig Meerlagig Meerlagig en verhoornd

Stimuleren van de clitoris met de vinger. Een heteroseksuele vrouw van 34 jaar is bevreesd om eventueel besmet te geraken met hiv. Ze vraagt zich af welke intieme handelingen voor haar veilig zijn. Stimuleren van de clitoris met de vinger. Penis (zonder condoom) tussen de schaamlippen brengen, maar zonder te penetreren en zonder zaadlozing. Inbrengen van haar vingers in de aars van de partner. Anaalverkeer (penis in aars) met condoom en glijmiddel. Likken van de vagina

Penissen tegen mekaar wrijven. Een homoseksuele jongen van 24 jaar vraagt uitleg over veilig vrijen. Een vaste relatie heeft hij niet. Hij vraagt zich af of volgende handelingen voor hem gevaar inhouden. Penissen tegen mekaar wrijven. Zich laten afzuigen met ejaculatie in de mond van de partner. Hij neemt penis in de mond, maar zonder zaadlozing in zijn mond. Penis (zonder condoom) tegen de aars aandrukken, maar zonder penetreren.

Marc Vandenbruaene Instituut voor Tropische Geneeskunde Orale seks veilig? Marc Vandenbruaene Instituut voor Tropische Geneeskunde

Steeds terugkerende vraag: Is orale seks veilig? (Greep krijgen op onderwerp: zeer moeilijk)

Orale seks: veilig? Wat is orale seks? Verhouding risico Veilig voor Anaal/ vaginaal/ oraal Veilig voor hiv? Soa? Advies Gekende hiv-positieven Algemeen publiek Andere groepen

Wat is orale seks?

Hiv-overdracht: relatieve risico’s Situatie A B Anaal > vaginaal > oraal Receptief > aktief www.cdc.gov MMWR 2003;52;RR-12

Beschermende factoren Speeksel Hypotoon leukocyten barsten virus multiplicatie stopt cel-cel-transmissie hiv stopt Protease inhibitoren (leuco) mucines: plakken alles vast antistoffen enz

Hypothese Speeksel Hiv-transmissie mogelijk plakt alles vast bij zeer grote overmaat virus Ulcera mondpathologie Speekselklierdysfunctie:

Theoretische curve Verloop Hiv-virale lading: RNA (VL) VL Plasma VL Sperma Indien soa Soa-therapie 0 1 2 3 4 1 5 10 13 Weken Jaren

Tijd voor een kleine kwis Wat zijn NHOKS? 1. Buitenaardse mannetjes in het feuilleton Star Trek? 2. Een synoniem voor het paard van Troje? 3. Schelpjes als betaalmiddel in het oude Papua-Nieuw-Guinea? 4. Normal Human Oral Keratinocytes?

2 en 4 zijn juist Britich Medical Journal april 2003 NHOKS “Oral sex may transmit HIV”. NHOKS in vitro besmet met hiv hiv-productie laag: 1/4 van WBC efficient doorgeven naar WBC (dendrietcellen).

Paard van Troje-theorie Menselijke mondslijmvliescellen HIV besmetting mogelijk Geven hiv door aan WBC

Rapportage bias (Keet et al AIDS 1992,6:223-226) Amsterdams homo cohort 1984-90 n= 757 hiv-neg FU om de 6M hiv-tests vragenlijsten Seroconverters n = 102 Vragenlijst “Ik had nooit anale contacten. Ik ben besmet door orale contacten”: n = 10 Persoonlijk interview: 5/10 toch receptieve anale contacten 5/10 overdrachtsweg = ?

Hiv-transmissie via orale seks: tegenstrijdige gegevens? Cohorten seroconverters 5-10 (17) % homo’s met hiv: via orale seks besmet Prospectieve studies: Discordante koppels (hiv+ en hiv-negatieve) Nul besmettingen op vele duizende contacten Hoe te rijmen?

Grafiek variabele besmettingsrisico’s Primaire hiv-infectie Soa aidsfase Toe te voegen Perioden van supershedding

Speeksel: viraal RNA-detectie Eerste studies jaren ‘80 Positief in 0-5% van de stalen Wellicht: suboptimale RNA-detectietechniek Nu: tot 90% stalen RNA +

Speeksel supershedding (Shugars et al 2001) Speeksel virale lading 4x hoger: plasma VL Supershedding n = 5 (7%) VL speeksel: kopijen per ml Supershedders: 170.000 Non supershedders: 1096

Casus: oraal ulcus Man homoseksueel (1968) HIV positief Routine HIV medische check-up Ulcus in de mond: linkse tonsil Pijnloos: patient had het niet gemerkt.

Casus: oraal ulcus Differentiële diagnose Syfilis (Herpes?) (LGV?)

Casus: oraal ulcus Syfilis serologie: negatief Tonsil ulcus RPR neg/ TPPA neg Tonsil ulcus Chlamydia PCR-positief genotyping: Non-LGV-type Chlamydia serologie: titer > 1/1024 Gonorea PCR-positief Herpes: PCR negatief

Casus: oraal ulcus Ulcus = soa Etiologie Combinatie van gonorea en chlamydia-besmetting Hiv-virale lading in ulcus: hoog

Casus: oraal ulcus Stel orale seks: situatie A (zie slide 15) Hiv-positieve “mond” Met chlamydia&gono-ulcus Hiv-negatieve penis = hoogrisico transmissie Chlamydia/ gono/ en hiv Weinig verdedigingsmechanismen

Advies Mensen met hiv Algemene populatie Commerciële seks … Hiv-prevalentie: 1/10.000 1/100.000 Commerciële seks …

Orale seks: conclusie Via orale seks: hiv-overdracht mogelijk Risico overdracht: veel lager dan Anaal/ vaginaal Toch 5 – 17% homo’s met hiv Via orale seks besmet Indien maximale veiligheid gewenst Orale seks met condoom Weinigen doen het tenzij in prostitutie

Orale seks: conclusies Zeker niet veilig Eerste maanden hiv-infectie (seroconvertiefase) Aidsfase Soa in de mond Fasen van hiv-super-shedding Mondpathologie