Heijermanslezing Reproductie en Arbeid, 10 december 2004 De normale zwangerschap, veranderde belastbaarheid en invloed van ondervoeding o.p.bleker Vrouwenkliniek AMC Heijermanslezing Reproductie en Arbeid, 10 december 2004

Maar je kunt het nieuws ook best nog even voor jezelf Je baas inlichten, of nog wachten? Maar je kunt het nieuws ook best nog even voor jezelf houden, zolang je het maar drie maanden voor de uitgerekende datum vertelt. Blz. 14.

Veranderingen bij zwangeren Cardiovasculair Longen Metabool Bloed Nieren en urinewegen Gastrointestinaal Overige

Cardiovasculair - > cardiac output = slagvolume (15/min >) x hartfrequentie (25-30% >). bloeddruk; daalt iets halverwege de zwangerschap < perifere weerstand; 20%

Longen, zuurstofgebruik en basaal metabolisme

Longfunctie Totale longcapaciteit 5% lager door hoogstand diafragma.

Bloedvolume en hematologie Fysiologische hydremie: daling hemogobine

Belastbaarheid in normale zwangerschap

Klachten tijdens de zwangerschap Misselijkheid, smaakverandering, slaperigheid, stemmingswisselingen Polyurie Obstipatie, zuurbranden, opboeren Gevoel van ademnood ‘Harde buiken’ Orthostatisch oedeem Orthostatische hypotensie Slecht slapen Rugklachten en moeilijk lopen Cerebraal ?

Conditietraining Excercise Anamnese ? Algemeen: betere hart-longfunctie, daling gewicht en daling bloeddruk Effect afhankelijk van de algemene toestand, soort training (heffen van gewichten of niet), ervaring, duur, omgeving

Exercise in (pre-)pregnancy Goed voor zelfbeeld en zelfvertrouwen Gewone training is niet schadelijk voor moeder en kind Vermijd hyperthermie (lange sauna, lange hete baden) Vermijd dehydratie (zoek geen uitersten op), ‘luister naar je veranderende lijf’.

ACOG: Conditietraining in de zwangerschap

Werklast en normale zwangerschap

Werklast en Zwangerschapsproblemen EL Mozurkewich et al Werklast en Zwangerschapsproblemen EL Mozurkewich et al. Working conditions and adverse pregnancy outcome: A meta-analysis. Obstet Gynecol 2000; 95: 623-35. 29 observationele studies over totaal 161.000 zwangeren Langdurig werk: geen invloed Zwaar werk: meer vroeggeboorte OR 1.22, SGA OR 1.37 en meer hypertensie of preeclampsie OR 1.60. Lang staan OR 1.26, diensten OR 1.24 en cumulatieve vermoeidheid score OR 1.63 meer vroeggeboorte.

Werklast en zwangerschapsproblemen bij ‘residents’ SG Gabbe et al. Duty hours and pregnancy outcome among residents in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol 2003; 102: 948-51. (> 80 uur per week)

Amsterdam Born Children and their Development beloop en uitkomst van zwangerschap en etniciteit

Hoge werkdruk %

Hoge fysieke werkdruk %

Vermoeidheid %

Arbeidstijdenwet: zwangeren Het werk voor zwangere en pas bevallen vrouwen moet zodanig worden ingericht dat rekening wordt gehouden met hun specifieke omstandigheden. Een zwangere vrouw heeft recht op extra pauzes en is in principe niet verplicht om in nachtdienst te werken of om over te werken. Ook heeft een zwangere vrouw recht om te werken in een bestendig en regelmatig arbeids- en rusttijdenpatroon.

Arbeidstijdenwet: zwangeren Bukken, hurken, knielen voorkomen Handmatig tillen van gewichten beperken Vanaf 20 weken niet vaker dan tien keer per dag niet meer dan vijf kilo tillen Mogelijkheid te gaan zitten bij staand werk Stress vermijden Schadelijke stoffen en straling vermijden Infecties vermijden Lawaai vermijden Overdruk vermijden Trillingen en schokken vermijden

Arbeidstijdenwet: borstvoeding Gedurende de eerste negen maanden na de geboorte mag de vrouw het werk onderbreken voor het geven van borstvoeding of om te kolven. De werkgever moet hiervoor een geschikte ruimte ter beschikking stellen. De vrouw heeft recht op het geven van borstvoeding of om te kolven zo vaak en zo lang als nodig is, maar in totaal maximaal een kwart van de arbeidstijd. De werkgever is verplicht deze tijd door te betalen.

3 kolfkamers in het AMC voor het personeel.

NB Joyeus Zwangerenbeleid 2% van de loonbudget ~ zwangerschap en kraambed Open klimaat: zwangerschap is leuk, vroeg maatregelen i.p.v. gêne en zwijgen Goede voorlichting over rechten van zwangeren en jonge moeders

Belastbaarheid in afwijkende zwangerschap Voorafgaand ander lijden Obstetrische voorgeschiedenis Ziekten van en door de zwangerschap

Nulliparae Multiparae Hypertensie 25.9 11.7 Serotiniteit 19.8 22.6 Indicaties (%) overdracht tijdens zwangerschap bij 936 van 3280 nulliparae (24,7 %) en 420 van 3050 multiparae (9,9 %) Nulliparae Multiparae Hypertensie 25.9 11.7 Serotiniteit 19.8 22.6 Afwijkende ligging kind 17.5 17.9 Dreigende vroeggeboorte 14.7 11.7 Groeiachterstand 10.4 12.1 Bloedverlies 2.6 4.8 Foetale sterfte 1.8 1.2 Afwijking bij echo-onderzoek 0.4 1.2 Anders 2.0 17.0 J Bais. Risk selection and Detection, a critical appraisal of the Dutch obstetric system, proefschrift Universiteit van Amsterdam, 2004

Belasting tijdens zwangerschap

pregnant sheep: exercise in A: Gunstig effect B: Ongunstig effect C. Aanvankelijk gunstig, bij langere duur ongunstig effect D. Geen verandering FK Lotgering. Exercise in pregnancy, an experimental study of maternal and fetal responses in sheep, proefscchrift, 1983.

Voeding en zwangerschap

Dietary advice for the intending mother Eat a variety of food from each of the four major food groups every day: vegetables and fruits, breads and cereal foods, milks and dairy products, lean meats, poultry, fish, eggs, nuts Prepare meals with minimal added fat and salt Choose prepared foods, drinks and snacks that are low in fat, salt and sugar Maintain a healthy body weight by regular physical activity and by health eating Drink plenty of liquids each day Avoid alcohol and caffeine Take folic acid periconceptionally J van Riet. Prepregnancy education. In: Evidence-based Obstetrics, A companion volume to High Risk Pregnancy, second edition. Ed. DK James et al. Saunders, London, 2003.

The fetal origin of adult disease (Barker 1986) Low birthweight : Cardiovascular disease Insuline resistance Obesity Hypertension Abnormal lipid profile 1994, 1998

Dutch famine food, as compared to Oxford Nutrition Survey standards: Calories (652/2500) = 26 % Protein (16g / 60g) = 27 % Carbohydrate (114g / 360g) = 32 % Fat ( 12g / 85 g) = 14 % Burger GCE et al. Malnutrition and Starvation in Western Netherlands, September 1944 to July 1945. Part I and II. The Hague: General State Printing Office, 1948. Oxford Nutrition Survey Standards, 1940.

Birthweight after prenatal exposure to the Dutch famine geboortes 50% gereduceerd: minder concetpies tijdens Hongerwinter (early) ammenorrhea onzekere omstandigheden -> verminderde kinderwens biologische oorzaak onvruchtbaarheid geldt voor vroeg blootgestelden factoren die met vruchtbaarheid samenhangen SES, leeftijd pariteit, gewicht correctie voor deze factoren verandert de resultaten niet uitzonderlijke situatie: kortdurend, populatie vrij goed gevoed ervoor en erna buffer voedingsreserves in lichaam moeder toch effect op lipiden zonder effect op foetale groei in vroeg blootgestelden vergelijking Leningrad kan niet goed: langere honger, minder goede voeding later, ook ondervoeding van kinderen suggestie Leningrad honger nodig voor langere periode voordat effect te zien is op gezondheid: onze gegevens duiden daar niet op dierproeven -> ondervoeding -> kleinere lever dierproeven : voeding moeder beinvloedt lipiden nakomelingen activiteit glucokinase en phosphoenolpyruvaatcarboxykinase (PEPCK) aanpassingen gunstig in tijden van schaarste, echter bij verbetering van situatie zijn deze aanpassingen nadelig After adjusting for maternal age, marital status, pregnancy duration, birth order and sex of baby. Ravelli ACJ et al. Glucose tolerance in adults after prenatal exposure to famine. Lancet 1998; 351: 173-7.

Adult health and disease at age 50, after prenatal exposure to the Dutch famine

Mean glucose concentrations 2 h after a 75 g oral glucose load at age 50, after prenatal exposure to the Dutch famine. In general, increased fasting insuline and 2h insulin, after exposure. X geboortes 50% gereduceerd: minder concetpies tijdens Hongerwinter (early) ammenorrhea onzekere omstandigheden -> verminderde kinderwens biologische oorzaak onvruchtbaarheid geldt voor vroeg blootgestelden factoren die met vruchtbaarheid samenhangen SES, leeftijd pariteit, gewicht correctie voor deze factoren verandert de resultaten niet uitzonderlijke situatie: kortdurend, populatie vrij goed gevoed ervoor en erna buffer voedingsreserves in lichaam moeder toch effect op lipiden zonder effect op foetale groei in vroeg blootgestelden vergelijking Leningrad kan niet goed: langere honger, minder goede voeding later, ook ondervoeding van kinderen suggestie Leningrad honger nodig voor langere periode voordat effect te zien is op gezondheid: onze gegevens duiden daar niet op dierproeven -> ondervoeding -> kleinere lever dierproeven : voeding moeder beinvloedt lipiden nakomelingen activiteit glucokinase en phosphoenolpyruvaatcarboxykinase (PEPCK) aanpassingen gunstig in tijden van schaarste, echter bij verbetering van situatie zijn deze aanpassingen nadelig Effect of birthweight 2%, effect of period of exposure 9%. Ravelli ACJ et al. Glucose tolerance in adults after prenatal exposure to famine. Lancet 1998; 351: 173-177

Systolic blood pressure at age 50, after prenatal exposure to the Dutch famine geboortes 50% gereduceerd: minder concetpies tijdens Hongerwinter (early) ammenorrhea onzekere omstandigheden -> verminderde kinderwens biologische oorzaak onvruchtbaarheid geldt voor vroeg blootgestelden factoren die met vruchtbaarheid samenhangen SES, leeftijd pariteit, gewicht correctie voor deze factoren verandert de resultaten niet uitzonderlijke situatie: kortdurend, populatie vrij goed gevoed ervoor en erna buffer voedingsreserves in lichaam moeder toch effect op lipiden zonder effect op foetale groei in vroeg blootgestelden vergelijking Leningrad kan niet goed: langere honger, minder goede voeding later, ook ondervoeding van kinderen suggestie Leningrad honger nodig voor langere periode voordat effect te zien is op gezondheid: onze gegevens duiden daar niet op dierproeven -> ondervoeding -> kleinere lever dierproeven : voeding moeder beinvloedt lipiden nakomelingen activiteit glucokinase en phosphoenolpyruvaatcarboxykinase (PEPCK) aanpassingen gunstig in tijden van schaarste, echter bij verbetering van situatie zijn deze aanpassingen nadelig Blood pressure was not linked to period of prenatal exposure to famine, however it was linked to lower birthweight: 1 kg increase in BW ~ 2.7 mm Hg decrease in systolic blood pressure. Roseboom TJ et al. Maternal Nutrition during gestation and adult blood pressure. Journal of Hypertension 1999; 17: 325-30.

Body mass index at age 50, after prenatal exposure to the Dutch famine geboortes 50% gereduceerd: minder concetpies tijdens Hongerwinter (early) ammenorrhea onzekere omstandigheden -> verminderde kinderwens biologische oorzaak onvruchtbaarheid geldt voor vroeg blootgestelden factoren die met vruchtbaarheid samenhangen SES, leeftijd pariteit, gewicht correctie voor deze factoren verandert de resultaten niet uitzonderlijke situatie: kortdurend, populatie vrij goed gevoed ervoor en erna buffer voedingsreserves in lichaam moeder toch effect op lipiden zonder effect op foetale groei in vroeg blootgestelden vergelijking Leningrad kan niet goed: langere honger, minder goede voeding later, ook ondervoeding van kinderen suggestie Leningrad honger nodig voor langere periode voordat effect te zien is op gezondheid: onze gegevens duiden daar niet op dierproeven -> ondervoeding -> kleinere lever dierproeven : voeding moeder beinvloedt lipiden nakomelingen activiteit glucokinase en phosphoenolpyruvaatcarboxykinase (PEPCK) aanpassingen gunstig in tijden van schaarste, echter bij verbetering van situatie zijn deze aanpassingen nadelig x in women, not in men. Ravelli ACJ et al. Obesity after prenatal exposure to famine in men and women at age of 50. Int J Obsesity 1988; 22: S18.

LDL/HDL cholesterol ratio at age 50, after prenatal exposure to the Dutch famine geboortes 50% gereduceerd: minder concetpies tijdens Hongerwinter (early) ammenorrhea onzekere omstandigheden -> verminderde kinderwens biologische oorzaak onvruchtbaarheid geldt voor vroeg blootgestelden factoren die met vruchtbaarheid samenhangen SES, leeftijd pariteit, gewicht correctie voor deze factoren verandert de resultaten niet uitzonderlijke situatie: kortdurend, populatie vrij goed gevoed ervoor en erna buffer voedingsreserves in lichaam moeder toch effect op lipiden zonder effect op foetale groei in vroeg blootgestelden vergelijking Leningrad kan niet goed: langere honger, minder goede voeding later, ook ondervoeding van kinderen suggestie Leningrad honger nodig voor langere periode voordat effect te zien is op gezondheid: onze gegevens duiden daar niet op dierproeven -> ondervoeding -> kleinere lever dierproeven : voeding moeder beinvloedt lipiden nakomelingen activiteit glucokinase en phosphoenolpyruvaatcarboxykinase (PEPCK) aanpassingen gunstig in tijden van schaarste, echter bij verbetering van situatie zijn deze aanpassingen nadelig The effects of exposure to famine on the plasma lipid profile were not changed by birth weight. Roseboom TJ et al. Plasma lipid profile in adults after prenatal exposure to famine. Am J Clinical Nutrition 2000; 72: 1101-6.

Coronary Heart Disease at age 50, after exposure to the Dutch famine The effect of period was independent of gestational age, weight at birth, weight of the mother and socio economic status at birth and at adult age, current smoking, and alcohol consumption geboortes 50% gereduceerd: minder concetpies tijdens Hongerwinter (early) ammenorrhea onzekere omstandigheden -> verminderde kinderwens biologische oorzaak onvruchtbaarheid geldt voor vroeg blootgestelden factoren die met vruchtbaarheid samenhangen SES, leeftijd pariteit, gewicht correctie voor deze factoren verandert de resultaten niet uitzonderlijke situatie: kortdurend, populatie vrij goed gevoed ervoor en erna buffer voedingsreserves in lichaam moeder toch effect op lipiden zonder effect op foetale groei in vroeg blootgestelden vergelijking Leningrad kan niet goed: langere honger, minder goede voeding later, ook ondervoeding van kinderen suggestie Leningrad honger nodig voor langere periode voordat effect te zien is op gezondheid: onze gegevens duiden daar niet op dierproeven -> ondervoeding -> kleinere lever dierproeven : voeding moeder beinvloedt lipiden nakomelingen activiteit glucokinase en phosphoenolpyruvaatcarboxykinase (PEPCK) aanpassingen gunstig in tijden van schaarste, echter bij verbetering van situatie zijn deze aanpassingen nadelig Roseboom TJ, van der Meulen JHP, Osmond, C, Barker DJP, Ravelli ACJ, Schroeder-Tanka JM, Van Montfrfrans RPJ, Michels RPJ , Bleker OP. Heart 2000; 84: 595-8.

Perceived poor health (%) at age 50, after exposure to the Dutch famine geboortes 50% gereduceerd: minder concetpies tijdens Hongerwinter (early) ammenorrhea onzekere omstandigheden -> verminderde kinderwens biologische oorzaak onvruchtbaarheid geldt voor vroeg blootgestelden factoren die met vruchtbaarheid samenhangen SES, leeftijd pariteit, gewicht correctie voor deze factoren verandert de resultaten niet uitzonderlijke situatie: kortdurend, populatie vrij goed gevoed ervoor en erna buffer voedingsreserves in lichaam moeder toch effect op lipiden zonder effect op foetale groei in vroeg blootgestelden vergelijking Leningrad kan niet goed: langere honger, minder goede voeding later, ook ondervoeding van kinderen suggestie Leningrad honger nodig voor langere periode voordat effect te zien is op gezondheid: onze gegevens duiden daar niet op dierproeven -> ondervoeding -> kleinere lever dierproeven : voeding moeder beinvloedt lipiden nakomelingen activiteit glucokinase en phosphoenolpyruvaatcarboxykinase (PEPCK) aanpassingen gunstig in tijden van schaarste, echter bij verbetering van situatie zijn deze aanpassingen nadelig So far, no effects of prenatal exposure to famine on cause-specific mortality was found. We may expect increased cardiovascular mortality at older age. Roseboom TJ et al. Adult survival after prenatal exposure to the Dutch famine 1944-45. Pediatr Perinatal Epidemiol 2001; 15: 220-5.

Exposure to Dutch Famine Around Conception & in Early Pregnancy and Adult Health at age 50: Body mass > * Plasma lipid profile < * Coronary heart disease > * Perceived health < *

Conclusie: Belastbaarheid normale zwangere is redelijk en afhankelijk van individuele klachten Conditietraining bij normale zwangeren is goed, mits met mate Normaal werk redelijk mogelijk Zwaar werk, diensten, staand werk, vermoeiend werk ongunstig; meer vroeggeboorte, meer pre-eclampsie en meer foetale groeivertraging PM: Etniciteit en werklast

Conclusie: Arbeidstijdenwet zwangeren is goed Arbeidstijdenwet borstvoeding is goed Een joyeus positief beleid t.a.v. zwangerschap en borstvoeding loont NB Conditietraining en werklast bij pathologische zwangerschappen: altijd nader overleg overwegen

Conclusie Late expositie aan hongerwinter is bij 50-jarigen gerelateerd aan Glucose-intolerantie en Hypertensie Vroege expositie aan de hongerwinter is bij 50-jarigen gerelateerd aan Hart- en vaatziekten Voedingstoestand, ook ten aanzien van vitamines en sporenelementen vóór en tijdens de zwangerschap zeer belangrijk, maar er is veel meer onderzoek nodig

Dank, voor uw aandacht

Bedrust bij verdenking IUGR