Winterklas 2007 Davos Het consult KNO Moniek Op de Coul, kinderarts Jurgen te Rijdt, KNO arts

Programma: Quiz: Beoordelen van trommelvliezen Het dikke oor De dikke neus Oefenen rhinoscopie Evt. Het dikke oog

leerdoelen Diagnostiek en behandeling pediatrische KNO infecties Indicaties verwijzing KNO Systematisch beoordelen TV beelden Oefenen rhinoscopie

Beoordelen van TV 5 criteria om TV systematisch te beoordelen: Kleur (grijs glanzend, dof, rood) Stand (ingetrokken, bomberend, N) Intactheid Lichtreflectie (lucht/vocht) Pars flaccida/membraan van Shrapnell

Shrapneel heeft 2 cellagen itt rest trommelvlies nl 3 cellagen

Anna, 5 maanden oud Sinds 2 weken last van oor Re, nu sinds ongeveer 1 week pijnlijk afstaand oor Later koorts en minder goed drinken Via huisarts gestart met Fucidinezalf Geen uitvloed oor, geen wondje huid Knapt niet op, oor blijft dik

Diagnose Mastoïditis Cellulitis Othaematoom Othematoom is tgv traumatische bloeduitstorting tussen perichondrium(=kraakbeenvlies) en kraakbeen. Hierdoor wordt voeding naar kraakbeen verstoord. Als gevolg hiervan kraakbeennecrose en bv frommeloor bij judo of boksen Cellulitis is onsteking los bindweefsel

Mastoïditis Infectie mastoïdholte waarbij mucositis en osteomyelitis van het omringende bot aanwezig is Mucositis treedt op bij elke oma, hier meer uitgebreid

pathofysiologie Uitbreiding bacteriële infectie vanuit het middenoor (op jongere leeftijd korte en wijde Haverse kanaaltjes) Symptomatologie: Pijn, koorts Gehoorsverlies Evt loopoor, DD OMA kan moeilijk zijn Later afstaand oor en roodheid + zwelling Komt meer bij jongens voor en meer in de herfst

DIAGNOSTIEK Evt. CT-SCAN PARACENTESE (microbiologie) Ct scan niet initieel nodig maar wel altijd VOOR ok

Beloop Anna Vanwege onvoldoende verbetering na 24 uur en verdenking periostaal abces : Operatie: retroauriculaire mastoidectomie

Wanneer OK ? Fluctuatie Tekenen van labyrintitis Intracraniële uitbreiding Onvoldoende verbetering bij conservatieve therapie Labyrinthitis is klachten van doofheid en duizeligheid, misselijk, braken: dit vragen aan publiek Fluctuatie is golfbeweging OK in ongeveer 25% vd gevallen nodig

Complicaties mastoïditis Intracraniële : (mortaliteit 18%) Meningitis/hersenabces Trombose sinus sigmoideus Intratemporeel: Infecties binnenoor, labyrinthitis Diepe halsabcessen Parese n. facialis Per continuitatem, hematogeen Intracranieel= meningitis en hersenabcessen Facialisparese door druk Trombose sinus sigm = drukpijn op v.jugularis Veneuse sinus bij foramen jugulare

incidentie mastoïditis- AB gebruik OMA Figuur : incidentie mastoïditis in verschillende landen in relatie tot AB gebruik voor OMA Incidentie mastoiditis in NL is 3,8 per 100.000 per jaar, in NL 2 x meer dan in de USA Incidentie mastoiditis is sowieso laag Omgerekend 2 per 100.00 nl helft vd incidentie mastoiditis extra door watchful waiting is t dat waard : ja 2500 x recept AB bij OMA nodig om 1 mastoiditis te voorkomen= NNT Beperkingen studie: verschillende definitie in verschillende landen! Onduidelijk hoevaak ernstige complicaties voorkomen Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-44

OMA diagnose in 1e lijn zeer vaak gesteld, vaak AB voorgeschreven Piek bij 6-18 maanden 80% geneest binnen 3 dagen spontaan ( wel pijnstilling geven) Dd OMA : corpus alienum BLWI, In nederland in 30% vd gevallen AB voorgeschreven in USA en Australie ongeveer 98%!!

Wanneer AB bij OMA? NHG standaard 1999 Leeftijd < 6 maanden Bij afwijkend beloop= niet beter na 3 dagen < 2 jaar met recidief binnen 12 mnd < 2 jaar bij risicogroepen ( Down, immunodef, schisis) Plaats van oorgtt??

Cochrane AB geen invloed op pijn binnen 24 uur; wel na 48 uur NNT is 15 Geen invloed op gehoor AB geen invloed op complicaties AB hebben bijwerkingen Cave resistentie ontwikkeling Paracentese? Review Antibiotics for acute otitis media in children PP Glasziou, CB Del Mar, SL Sanders, M Hayem Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4 (Status: Commented) cochrane 2006 Cochrane heeft RCT geselecteerd met OMA met zonder AB/placebo van 1958-2003, plaatje met wiebertjes toevoegen Na 2-7 dagen relatieve reductie van pijn 30%, maar vaak ook al spontaan beter dan: 80% 2/3 vd kinderen heeft na 24 uur minder pijn met of zonder AB, maakt niet uit Omgerekend betekent dat er 15 kinderen met AB behandeld moeten worden om 1 kind minder pijn te laten hebben na 2 dagen Goede pijnstilling helpt net zo goed

Welke subgroepen wel zinvol? Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1429-35. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, Resultaat: pijn/koorts na 3-7 dagen Bepaalde kinderen zullen het beter op AB doen dan anderen daarom subgroepen indeling, wie is at risk?? Hebben gewerkt met ruwe data Absolute risicoreductie=Risicoverschil= risk difference in engels Dit is verschil in absoluut risico op een ongewenste uitkomst tussen 2 groepen personen NNT=1/ARR

Resultaten pijn/koorts na 3-7 dg leeftijd RD NNT < 2jaar 15% 7 >2jaar 11% 10 Bilateraal Nee 6% 17 Ja 20% 5 Loopoor Ja 36% 3 Nee 14% 8 Kinderen< 2 jaar met bilaterale OMA en loopoor hebben MEER kans op bact verwekker! Combinatie: < 2 jaar EN bilateraal: NNT 4 ; > 2jaar EN unilateraal: NNT 15 Lancet 2006;368:1429-34.

Eindpunt =pijn en/of koorts na 3-7 dgn INTERPRETATION: Antibiotics seem to be most beneficial in children: younger than 2 years of age with bilateral acute otitis media, and in children with both acute otitis media and otorrhoea. For most other children with mild disease an observational policy seems justified. Aangepaste NHG standaard volgt Lancet 2006;368:1429-34.

Standpuntnota KNO 2002 oordruppels bij OMA bij persisterende otorrhoe bij buisjes én TVperforatie Locale therapie veelal de voorkeur! Persisterend= (arbitrair) > 3-5 dagen Ototoxiciteit druppels is lager dan ototoxiciteit infectie zelf ! Behandeling open middenoor dient korter dan 2 weken te zijn Cochrane 2006, lokale AB beter dan systemische . Weinig bewijs over veiligheid!

CASUS Mario, 6 jaar Hardnekkige hoestklachten ondanks inhalatiesteroïden en luchtwegverwijders Elke nacht wakker en voortdurend verkouden

Conclusie hoestklachten op basis van allergische rhinoconjunctivitis beloop Mario All rinitis is een chronische ziekte vh slijmvlies van neus en neusbijholten door IgE gemedieerde allergische reactie op inhalatie allergenen. Vaak doet oog ook mee

ARIA classificatie Werkboek kinderallergologie Malaise klachten door: slecht slapen door verstopte neus en cytokinen gaan hypothalamus en geven daar vermoeidheid en malaise Bij aria classificatie wordt mn nadruk gelegd op gevolgen vd ziekte voor leven vd patient Werkboek kinderallergologie

prevalentie Kinderen < 4 jaar : 5% allergische rhinitis Schoolkinderen 15-20% Allergische rhinitis en astma gaan vaak samen Tenminste 50% vd kinderen met allergische rhinitis heeft of krijgt ook astma Het tot expressie komen van fenotype voor all rinitis en/of asthma wordt bepaald door genetische factoren en de omgeving Prevalentie is afgelopen jaren sterk toegenomen, in loop kinderjaren neemt het ook toe DD niet all rinitis : neuspoliepen, neusseptumafw, conchahypertrofie, rinitis door geneesmiddelen( NSAID, decongestiva, acetylsalicylzuur, cholsynthese remmer, cocaine) Behandeling= cort ster neusspray Prikkeling zenuwuiteinden in de neus geeft niezen loopneus=mestceldegranulatie Verstopte neus= oedeem vh slijmvlies door chron all reactie

Werkboek kinderallergologie Orale anti hist: wekt na 1 uur, duur 12-24 uur voordeel ook voor conjunctivitis en urticaria Nasale anti hist werkt na 15 min, duur 6-12 uur Nasale cort ster werkt na 12 uur, duur 12-48 uur Decongestiva werkt na 5-15 min, duur 3-6 uur Cromonen werkt na variabele duur, duur 2-6 uur hier tabel van maken???, bij zwangeren??: opzoeken Anti cholinergica bv Atrovent voor runners runners blockers Werkboek kinderallergologie

werkingsduur Begin duur Oraal anti hist Nasaal Nasale cort ster Decongestiva Cromonen 1 uur 15 min 12 uur 5-15 min variabel 12-24 uur 6-12 uur 12-48 uur 3-6 uur 2-6 uur Begin duur Allergy 2000: 55:116-134

Chirurgische therapie Concha reductie Infundibulotomie adenotomie

Oefenen rhinoscopie Met de duim de neustip naar craniaal opwippen: -septumdeviatie? Met oortrechter en penlight binnenzijde van de neus inspecteren: -pus op de neusbodem(adenoid!)? -conchahypertrofie? -polyposis? -éénzijdige pus MNG (sinusitis/corpus al.)?

KNO is kijken! Onderschat waarde van de neus niet!