Linkszijdig obstructief colon carcinoom Acute resectie versus bridge to surgery Joyce Veld & Femke Amelung, 4 oktober 2018 Namens de Dutch Snapshot Research Group Sponsoring: - KWF - Citrienfonds

Obstructief colon carcinoom - Opties Acute resectie Hartmann – eindstandig stoma Acute resectie + primaire anastomose +/- deviërend stoma Brug tot electieve resectie Colon stent Transversostoma Tanis et al. Dig Surg. 2015

Snapshot acute linkszijdige colonobstructie

+ SNAPSHOT Lange termijn uitkomsten Beveiligde online tool MRDM Baseline karakteristieken Korte termijn (30-dagen) uitkomsten Lange termijn uitkomsten Door assistenten geleid 3 maanden voor data verzameling Database verkrijgbaar voor onderzoek Periode: 2009-2016 Verwacht aantal inclusies: 2880 (80% van potentiele 3600 o.b.v. DSCA gegevens)

75/77 NLse ziekenhuizen namen deel! Flowchart patiënt selectie Mogelijke geschikte patiënten met een linkszijdige colon obstructie tussen 2009-2016 N = 4216 (100%) 75/77 NLse ziekenhuizen namen deel!

Geregistreerde patiënten Flowchart patiënt selectie Mogelijke geschikte patiënten met een linkszijdige colon obstructie tussen 2009-2016 N = 4216 (100%) Geregistreerde patiënten N = 3879 (92.0%)

Geregistreerde patiënten Flowchart patiënt selectie Mogelijke geschikte patiënten met een linkszijdige colon obstructie tussen 2009-2016 N = 4216 (100%) Geregistreerde patiënten N = 3879 (92.0%) Geexcludeerd voor analyse (N=726) Geen acute obstructie N=670 Geen resectie: N=23 Geen colon carcinoom: N=17 Palliatieve stent N=5 Onbekende patiënt: N=2 Rectum carcinoom: N=4 OK datum <2009: N=4 Dubbel patiënt: N=1

Flowchart patiënt selectie Mogelijke geschikte patiënten met een linkszijdige colon obstructie tussen 2009-2016 N = 4216 (100%) Geregistreerde patiënten N = 3879 (92.0%) Geexcludeerd voor analyse (N=726) Geen acute obstructie N=670 Geen resectie: N=23 Geen colon carcinoom: N=17 Palliatieve stent N=5 Onbekende patiënt: N=2 Rectum carcinoom: N=4 OK datum <2009: N=4 Dubbel patiënt: N=1 Aantal patiënten geschikt voor analyse N = 3153

Aantal patienten geschikt voor analyse Flowchart patiënt selectie Aantal patienten geschikt voor analyse N = 3153 Geëxcludeerd voor analyse (N=566) Palliatieve intentie (N=465) Vrij lucht op CT (N=101) Inclusie N = 2587

Aantal patienten geschikt voor analyse Flowchart patiënt selectie Aantal patienten geschikt voor analyse N = 3153 Geëxcludeerd voor analyse (N=566) Palliatieve intentie (N=465) Vrij lucht op CT (N=101) Inclusie N = 2587 Acute resectie N = 2013 Stent als BTS N = 229 Stoma als BTS N = 345

Acute resectie versus bridge to surgery met stent of stoma

Treatment Resultaten Tabel 1. Patiëntkenmerken. P AR - stent P AR - stoma P Stent - stoma AR = acute resectie, ASA = American Society of Anesthesiologists * = P < 0.05

Resultaten Tabel 1. Patiëntkenmerken. P AR - stent P AR - stoma P Stent - stoma Leeftijd (jaren) 71 72 68 0.27 <0.001* ASA score III-IV (%) 34 26 23 0.006* 0.53 Comorbiditeit (%) 70 0.85 0.81 0.75 Eerdere abdominale OK (%) 30 24 37 0.049* 0.007* 0.001* pT stadium (%) pT1 pT2 pT3 pT4 0.3 4 5 62 1.0 0.19 0.7 0.18 0.27 0.45 0.002* 0.004* 1.0 0.62 0.018* 0.003* AR = acute resectie, ASA = American Society of Anesthesiologists * = P < 0.05

Resultaten Tabel 2. Morbiditeit en mortaliteit binnen 90 dagen na resectie. P AR - stent P AR - stoma P Stent - stoma Complicatiesa (%) Re-interventies Naadlekkage 39 13 14 41 17 11 34 12 6 0.64 0.11 0.33 0.11 0.54 <0.001* 0.14 0.09 0.041* AR = acute resectie a = complicaties na stent, ontlastend stoma, en/of resectie * = P < 0.05

Resultaten Treatment Tabel 2. Morbiditeit en mortaliteit binnen 90 dagen na resectie. P AR - stent P AR - stoma P Stent - stoma Complicatiesa (%) Re-interventies Naadlekkage 39 13 14 41 17 11 34 12 6 0.64 0.11 0.33 0.11 0.54 <0.001* 0.14 0.09 0.041* 90-dagen mortaliteit (%) 8 6 2 0.25 <0.001* 0.036* AR = acute resectie * = P < 0.05 Multivariabele regressie-analyse van 90-dagen mortaliteit: versus : OR 0.4 (95% CI 0.2-0.9), p=0.026*

Resultaten Tabel 3. Secundaire uitkomsten. P AR - stent P AR - stoma P Stent - stoma Bridging periode (d) - 18 36 <0.001* AR = acute resectie * = P < 0.05

Resultaten Tabel 3. Secundaire uitkomsten. P AR - stent P AR - stoma P Stent - stoma Bridging periode (d) - 18 36 <0.001* Laparoscopisch (%) 8 42 49 0.11 Primaire anastomose (%) 40 74 85 0.001* Totale opnameduura (d) 14 15 0.009* 0.003* Stoma na resectie (%) 65 30 66 0.74 AR = acute resectie a = stent-, stoma-, en resectiegerelateerde opnames * = P < 0.05

Stoma versus stent als bridge to surgery Interim conclusie 1 Treatment Acute resectie versus bridge to surgery – korte termijn Bridge to surgery valide alternatief voor acute resectie Stoma versus stent: Meer primaire anastomoses Minder naadlekkages Volgende stap Stoma versus stent als bridge to surgery

Aantal patienten geschikt voor analyse Flowchart patiënt selectie Aantal patienten geschikt voor analyse N = 3153 Geëxcludeerd voor analyse (N=566) Palliatieve intentie (N=465) Vrij lucht op CT (N=101) Inclusie N = 2587 Acute resectie N = 2013 Stent als BTS N = 229 Stoma als BTS N = 345

Flowchart patiënt selectie Aantal patienten geschikt voor analyse N = 3153 Geëxcludeerd voor analyse (N=566) Palliatieve intentie (N=465) Vrij lucht op CT (N=101) Inclusie N = 2587 Acute resectie N = 2013 Stent als BTS N = 229 Stoma als BTS N = 345 Propensity score matching 1:1 Stent als BTS N = 142 Stoma als BTS N = 142

Vóór matching Stoma als BTS N = 345 (%) Stent als BTS N = 229 (%) MSD Geslacht man 128 (55.9) 205 (59.4) 7.1% Gemiddelde leeftijd (SD) 67.4 (11.6) 70.9 (11.7) 30.0% BMI (SD) 25.1 (4.2) 25.8 (4.9) 14.2% ASA score 1-2 3-4 267 (77.4) 78 (22.6) 166 (72.5) 63 (24.9) 5.4% pT stadium 15 (4.3) 329 (95.4) 12 (5.2) 217 (94.8) 26.3% pN stadium N0 N1-2 167 (48.4) 178 (51.6) 112 (48.9) 117 (51.1) 4.4% Metastasen na presentatie 33 (9.6) 25 (10.9) 4.5% Eerdere abdominale OK 128 (37.1) 54 (23.6) 29.7% Locatie tumor Flexura lienalis Descendens Flexuur 54 (15.7) 58 (16.8) 233 (67.5) 15 (6.6) 45 (19.7) 169 (73.8) 29.4% Lengte stenose (SD) 5.0 (2.5) 4.0 (1.7) 49.2%

Vóór matching Na matching Stoma als BTS N = 345 (%) Stent als BTS N = 229 (%) MSD N = 142 (%) Geslacht man 128 (55.9) 205 (59.4) 7.1% 85 (59.9) 78 (54.9) 10.0% Gemiddelde leeftijd (SD) 67.4 (11.6) 70.9 (11.7) 30.0% 69.8 (10.6) 69.1 (12.4) 6.0% BMI (SD) 25.1 (4.2) 25.8 (4.9) 14.2% 25.5 (4.4) 25.4 (4.4) ASA score 1-2 3-4 267 (77.4) 78 (22.6) 166 (72.5) 63 (24.9) 5.4% 103 (72.5) 37 (26.1) 107 (75.4) 30 (21.1) 6.7% pT stadium 15 (4.3) 329 (95.4) 12 (5.2) 217 (94.8) 26.3% 6 (4.3) 134 (94.4) 8 (5.8) 130 (91.5) 8.2% pN stadium N0 N1-2 167 (48.4) 178 (51.6) 112 (48.9) 117 (51.1) 4.4% 69 (48.6) 73 (51.4) 70 (50.4) 69 (48.6) 8.0% Metastasen bij presentatie 33 (9.6) 25 (10.9) 4.5% 17 (12.0) 16 (11.4) 1.7% Eerdere abdominale OK 128 (37.1) 54 (23.6) 29.7% 43 (30.3) 39 (28.1) 4.9% Locatie tumor Flexura lienalis Descendens Flexuur 54 (15.7) 58 (16.8) 233 (67.5) 15 (6.6) 45 (19.7) 169 (73.8) 29.4% 11 (7.7) 23 (16.2) 108 (76.1) 12 (8.5) 23 (16.2) 107 (75.4) 2.6% Lengte stenose (SD) 5.0 (2.5) 4.0 (1.7) 49.2% 4.2 (1.7) 4.1 (1.6)

Resultaten Stoma als BTS N = 142 Stent als BTS N = 142 P Bridging periode (dagen) 39 20 <0.001* Primaire anastomose (%) 83 82 0.96 Laparoscopisch (%) 44 48 0.45 Totale opnameduura (dagen) 21 14 Complicaties (%) Re-interventies Naadlekkage 34 14 5 30 13 5 0.65 0.72 0.96 90-dagen mortaliteit (%) 70+ jaar ASA 3+ 2 4 8 3 6 6 0.66 1.00 1.00 Stoma direct na resectie (%) 68 23 a = stent-, stoma-, en resectiegerelateerde opnames inclusief heropnames < 90 dagen na resectie

Treatment Interim conclusie 2 Stoma versus stent als bridge to surgery – korte termijn Bridge to surgery stoma versus stent: Langere totale opnameduur Meer stoma’s in situ direct na resectie

Stent wel veilig? Maruthachalam K, Lash GE, Shenton BK, Horgan AF. Tumour cell dissemination following endoscopic stent insertion. Br J Surg 2007 Yamashita S, Tanemura M, Sawada G, Moon J, Shimizu Y, Yamaguchi T, Kuwai T, Urata Y, Kuraoka K, Hatanaka N, Yamashita Y, Taniyama K. Impact of endoscopic stent insertion on detection of viable circulating tumor cells from obstructive colorectal cancer. Oncol Lett. Poon J.; Pang R.; Law W. The impact of colonic stenting on tumor cell dissemination in colorectal cancer patients. Dis.Colon Rectum 2011.

Flowchart patiënt selectie Aantal patienten geschikt voor analyse N = 3153 Geëxcludeerd voor analyse (N=566) Palliatieve intentie (N=465) Vrij lucht op CT (N=101) Inclusie N = 2587 Acute resectie N = 2013 Stent als BTS N = 229 Stoma als BTS N = 345

Flowchart patiënt selectie Aantal patienten geschikt voor analyse N = 3153 Geëxcludeerd voor analyse (N=566) Palliatieve intentie (N=465) Vrij lucht op CT (N=101) Inclusie N = 2587 Acute resectie N = 2013 Stent als BTS N = 229 Stoma als BTS N = 345 Propensity score matching 2:1 Acute resectie N = 444 Stent als BTS N = 222

Propensity score matching Voor PS matching Acute resectie N = 2013 Stent als BTS N = 229 MSD Gemiddelde leeftijd (i.q.r.) 71 (62-79) 72 (64-80) 6.8% Geslacht man 1071 (53.2) 128 (55.9) 5.4% BMI (SD) 25.5 (4.2) 25.7 (4.3) 8.3% ASA score 1/2 3/4 1323 (65.9) 684 (34) 169 (74.8) 57 (25.2) 23.3% pT stadium 78 (3.8) 1929 (96.2) 12 (5.3) 217 (84.7) 12.3% pN stadium N0 N1/2 928 (46.1) 1073 (53.4) 111 (49.1) 114 (50.9) 6.7% Metastasen bij presentatie 186 (9.3) 24 (10.5) 4.2% Eerdere abdominale OK 595 (29.6) 53 (23.6) 14.4% Locatie tumor Sigmoid Descendens Flexuur   1364 (67.8) 375 (18.6) 274 (13.6) 169 (73.8) 45 (19.7) 15 (6.6) 23.7%

Propensity score matching Voor PS matching Na PS matching Acute resectie N = 2013 Stent als BTS N = 229 MSD N = 444 N = 222 Gemiddelde leeftijd (i.q.r.) 71 (62-79) 72 (64-80) 6.8% 73 (63-79) 1.7% Geslacht man 1071 (53.2) 128 (55.9) 5.4% 253 (57.0) 124 (55.9) 2.3% BMI (SD) 25.5 (4.2) 25.7 (4.3) 8.3% 24.7 (4.2) 24.9 (4.4) 2.5% ASA score 1/2 3/4 1323 (65.9) 684 (34) 169 (74.8) 57 (25.2) 23.3% 321 (72.3) 119 (27.7) 165 (75.0) 57 (25.0) 4.7% pT stadium 78 (3.8) 1929 (96.2) 12 (5.3) 217 (84.7) 12.3% 26 (5.9) 11 (5.0) 211 (95.0) 4.0% pN stadium N0 N1/2 928 (46.1) 1073 (53.4) 111 (49.1) 114 (50.9) 6.7% 220 (49.8) 224 (50.2) 105 (47.9) 117 (52.1) 3.9% Metastasen bij presentatie 186 (9.3) 24 (10.5) 4.2% 50 (11.3) 22 (10.0) 4.5% Eerdere abdominale OK 595 (29.6) 53 (23.6) 14.4% 112 (25.5) 53 (24.2) 2.9% Locatie tumor Sigmoid Descendens Flexuur   1364 (67.8) 375 (18.6) 274 (13.6) 169 (73.8) 45 (19.7) 15 (6.6) 23.7% 322 (72.5) 91 (20.5) 31 (7.0) 162 (73.0) 45 (20.3) 15 (6.8) 1.1%

Primaire uitkomst – Ziektevrije overleving Mediane follow-up in maanden Acute resectie: 34 (15-58) Stent: 42 (17-65)

Primaire uitkomst – Overleving

Secundaire uitkomst – Permanent stoma Acute resectie (%) N = 444 Stent als BTS (%) N = 222 P Permanent stoma 193 (43.5) 53 (23.9) 0.000*

Interim conclusie 3 Stent versus acute resectie – lange termijn Stent plaatsing als brug tot electieve resectie lijkt oncologisch veilig Meerdere korte termijn voordelen Significant minder permanente stoma’s

Stent versus stoma als bridge to surgery Lange termijn Hoe zit het met stent versus stoma als bridge to surgery op lange termijn

Stent versus stoma als bridge to surgery Ziektevrije overleving Mediane follow-up (i.q.r.) in maanden Stoma: 37 (18-60) Stent: 35 (15-63) Ziektevrije overleving P-value from frailty analysis = 0.43 Tijd in maanden

Stent versus stoma als bridge to surgery Overleving Mediane follow-up (i.q.r.) in maanden Stoma: 37 (18-60) Stent: 35 (15-63) Overleving P-value from frailty analysis = 0.75 Tijd in maanden

Stent versus stoma als bridge to surgery Lange termijn Stoma als BTS N = 142 Stent als BTS N = 142 P Complicaties totaal (%) Re-interventie 46 23 31 14 0.014* 0.069 Permanent stoma (%) 28 16 0.022* Totale opnameduura(%) 21 14 <0.001* Mediane totale opnameduur lange termijn weinig veranderd tov korte termijn (ook 21 en 14 met dezelfde P-waarde) a = stent-, stoma-, en resectiegerelateerde opnames inclusief heropnames gedurende gehele follow-up

Treatment Interim conclusie 4 Stoma versus stent als bridge to surgery – lange termijn Bridge to surgery stoma versus stent: Langere totale opnameduur Meer stoma’s in situ direct na resectie Meer lange termijn complicaties Meer permanente stoma’s Behalve langere opnameduur (zowel op korte als lange termijn) en stoma’s in situ die we bij de korte termijn analyse zagen, op lange termijn ook meer complicaties en meer permanente stoma’s in BTS stoma groep

Conclusie - overall Bridge to surgery superieur aan acute resectie Stent betere resultaten dan ontlastend stoma Op lange termijn: geen nadelige invloeden van stent Stent op zowel korte als lange termijn betere resultaten dan stoma als BTS

Discussie - overall Sterke punten Zwakke punten Hoge landelijke participatie: 92.0%! Zeer goede algemene Nederlandse follow-up Minimale selectie bias; stentplaatsing in gespecialiseerde centra Minimale selectie bias; succesvolle PS matching Zwakke punten DSCA = alleen patiënten die resectie ondergingen Retrospectieve data; mogelijk residual confounding

Patiënt met een acute linkszijdige maligne colonobstructie? Volg het algoritme: www.colonobstructie.nl Meld de patiënt aan via: construct@amc.nl Download het Informed Consent form (ICF) op de website Laat de patiënt het ICF tekenen NB: ALLE patiënten kunnen worden aangemeld! - SEMS, ontlastend stoma en acute resectie - Zowel curatieve als palliatieve patiënten

Bedankt voor de aandacht! Joyce Veld & Femke Amelung

Korte termijn extra Treatment % of all treatments that year Year

Korte termijn extra - stents Name of stent N = 186 (%) Evolution Colonic, Cook Medical 25 (13.4) Wallflex Colonic, Boston Scientific 34 (18.3) Wallstent, Boston Scientific Niti-S, Taewoong Medical 2 (1.1) Hanaro, M.I. Tech 26 (14.0) Other 5 (3.3) Unknown 69 (37.1)

Korte termijn extra – type stoma na resectie P-values Emergency resection vs. stent: 0.44 Emergency resection vs. stoma: <0.001 Stent vs. stoma: <0.001

Treatment Korte termijn extra Table 2. Morbidity and mortality within 90 days after resection. P ER - stent P ER - stoma P Stent - stoma Total complication ratea (%) Re-intervention Anastomotic leakage 39 13 14 41 17 11 34 12 6 0.64 0.11 0.33 0.11 0.54 <0.001* 0.14 0.09 0.041* 90-day mortality (%) < 70 years ≥ 70 years ASA I-II ASA III-IV 8 3 12 4 16 6 1 9 3 14 2 0.5 5 1 8 0.25 0.72 0.32 0.67 0.70 <0.001* 0.1 0.005* 0.013* 0.053 0.036* 1.0 0.12 0.11 0.26 ER = emergency resection a = Complications following SEMS, decompressing stoma, and/or resection combined * = P < 0.05

Korte termijn extra – voor vs na 2014

Bridge to surgery extra: stent-specifiek Stent als BTS (%) N = 142 Technisch succes 123 (87.9) Klinisch succes 102 (91.1) Patiënten met stentcomplicatie Perforatie Migratie Obstructie Rectale pijn Bloeding 14 (9.0) 4 (2.8) 4 (2.8) 5 (3.5) 3 (2.1) 0 (0.0) Patiënten met perforatie Klinisch relevant Macroscopisch gedurende OK Microperforatie bij PA 11 (7.7) 4 (2.8) 5 (3.5) 5 (3.5)

Bridge to surgery extra: complicaties ontlastend stoma In periode voorafgaand aan resectie Stoma als BTS (%) N = 142 Prolaps 1 (0.7) High output 3 (2.1) Necrose Bloeding Retractie 0 (0.0) Parastomale hernia Intra-abdominaal abces

BTS extra Median time in weeks from resection to start post-operative chemotherapy: DS 6.0 (4.0-9.0) en stent 6.5 (4.0-10.0) weken

Lange termijn extra – Stent specifiek Stent als BTS (%) N = 222 Technisch succes 194 (87.4) Redenen voor technisch falen Voerdraad passeert niet Stent passeert niet Geen goede stent ontplooiing Perforatie Anders 14 (50.0) 4 (14.3) 3 (10.7) 2 (7.1) 5 (17.9) Klinisch succes 179 (80.6) Stent gerelateerde complicatie Migratie Obstructie Rectale pijn 24 (10.8) 8 (3.6) 6 (2.7) 4 (1.8) Klinisch relevant Macroscopisch gedurende OK Microperforatie bij PA 17 (7.7) 2 (0.9) 7 (3.2)