Liesbeth Lewi, UZ Leuven VVOG Jaarvergadering 2013 Update Vroeggeboorte Liesbeth Lewi, UZ Leuven VVOG Jaarvergadering 2013

Cervixlengte is de beste predictor van vroeggeboorte Inleiding Inleidende bemerkingen omtrent preterme partus Vroeggeboorte belangrijkste oorzaak van neonatale sterfte & handicap Laatste 50 jr: incidentie neemt niet af; neemt zelfs toe Klinisch meest relevant is partus < 33 w Incidentie van vroeggeboorte < 33 w is 1.8% 1/3= iatrogeen (0.8%) 2/3= spontaan (1.2%) 15% MET voorgeschiedenis (3%) 85% ZONDER voorgeschiedenis (97%) Vroege en extreme prematuriteit; 3% van de zwangere populatie: hoe vroeger de bevalling hoe hoger de kans op recidief; 97% di ofwel voor de eerste keer zwanger zijn, ofwel term bevielen in vroeige zwangerschap Cervixlengte is de beste predictor van vroeggeboorte Heath et al, 1998; To et al, 2006; Chen et al, 2009; CMACE, 2010

Cervixlengte tussen 20-24 weken Kans op partus < 33 weken (%) Inleiding Cervixlengte tussen 20-24 weken Kans op partus < 33 weken (%) 15 mm 3rd centile is 25 mm- cervix verandert van protectief naar risicofactor; 1 a 2% heeft cervix onder de 15 mm; 30% bevalt onder de 34 weken Cervixlengte (mm) To et al, 2006; Celik et al, 2008

Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message

Hoe meten we de cervixlengte? TRANSVAGINALE ECHOGRAFIE LEGE blaas Vaginale sonde gericht naar ANTERIOR fornix- GEEN DRUK op de cervix Witte ENDOCERVICALE MUCOSA bepaalt INTERNE en EXTERNE OS Sagittale coupe van cervix die 75% van het beeld inneemt Calipers meten de RECHTE afstand tussen interne en externe os FUNNELING of SLUDGE geen bijkomende informatie Observatie 2-3 min met 3 metingen, KORTSTE METING telt GEEN CONTRA-INDICATIES-mag bij PPROM en placenta praevia, cave latex allergie Heath et al, 1998; To et al, 2001

Hoe meten we de cervixlengte? TRANSVAGINALE ECHOGRAFIE

Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message

Nut van cervixlengtemeting bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE ? preterme arbeid tussen 25-34 weken: 10% bevalt ≤ 48 uur en 20% ≤ 7 dagen Belangrijk om deze groep te identificeren voor: -Tocolyse en longrijping -Intrauteriene transfer Lange cervix en negatieve ffN test: beiden hoge NPV Hoe KORTER cervix en GROTER kans op partus ≤ 7 dagen Cervixlengte > 25 mm Geruststelling Partus ≤ 7 d = <1% 75% PTL zonder PV bloeding; vochtverlies consensusgroep Cervixlengte ≤ 25mm Opname voor tocolyse, longrijping of IUT 25% Partus ≤ 7 d = 20% ORACLE II, Kenyon et al, 2001; Tsoi et al, 2003; Anotayanoth et al, 2004; Roberts et al, 2006; Alfirevic et al, 2007; Ness et al, 2009

Nut van cervixlengtemeting bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Cervixlengte ≥ 30 mm Geruststelling 50% Partus ≤ 7 d = <1% fFN test negatief Partus ≤ 7 d = 1- 3% Cervixlengte 16-29 mm fFN test positief Partus ≤ 7 d = 20% 30% Cervixlengte is wschl beter dan fibronectin, maar de combinatie is het beste- zeker in Vlaamse setting- waar elke gynecoloog vertrouwd is met TV echografie Cervixlengte ≤ 15mm Opname voor tocolyse, longrijping of IUT 20% Partus ≤ 7 d = 50% Cervixlengte (+ ffN) vermindert aantal opnames > 50% Schmitz et al, 2006; Tsoi et al 2006; Ness et al, 2009; Rose et al, 2010

Management van DREIGENDE VROEGGEBOORTE Enkel tocolyse voor transfer en toediening van de longrijping (48 hr) NNT 1 op 22 In principe slechts 1 kuur longrijping kan evt. éénmaal herhaald worden <33 w indien 1ste kuur: - <30 w werd toegediend - >2 w geleden is Gelijktijdige toediening van meerdere tocolytica dient vermeden te worden Geen onderhoudstocolyse gezien geen verbetering van de perinatale uitkomst Geen antibiotica bij intacte vliezen gezien gestegen risico op spastische parese Mg sulfaat voor neuroprotectie indien dreigende vroeggeboorte <32 w 4 g IV oplaaddosis, 1 g/hr onderhoudsdosis liefst 24 hr voor partus < 28 w: NNT: 1 op 15 28-32w: NNT: 1 in 35 4% vs 5.6% Thornton et al 2005, De Heus et al, 2009; Haas et al, 2009-2012; Tsoi et al 2006; Rouse DJ, 2008; Kenyon et al, 2008; Constantine et al, 2009; Rose et al, 2010

Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message

Nut van cervixlengte en management van de HOOG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO populatie? Ofwel primaire cerclage tss 14-16 w Ofwel om de 2 w echografische follow-up tss 14-24 w: secundaire cerclage enkel zo cervix < 25 mm Echografische follow-up om de 2 w ook voor andere hoog risico patienten: congenitale uterus afwijkingen, conisatie, LLETZ VOORGESCHIEDENIS VAN VROEGGEBOORTE 200 mg Utrogestan® vaginaal vanaf 16w: vermindert recidief met 50% NNT: 1 op 11 Cerclage (primair)op 14-16 w: vermindert recidief met 25% NNT: 1 op 25 Echogeleide cerclage: zelfde uitkomst, 50% minder cerclages NNT 1 op 8 Primaire cerclage vnl indien > 1 PTP, of reeds vroeger cerclage VG PTP op 22 w- maar 25% recidief PTP <32 w PTP op 26 weken- kans op partus < 32 w is maar 15%PTP op34 w 5% Utrogestan van af 16 weken Sec cerclage ook 25% vermindering van kans op P To et al, 2004; Berghella et al 2005; Dodd et al; 2008, Sanchez-Ramos et al, 2005; Alfirevic Z et al, 2012

Nut van cervixlengte en management van de HOOG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO populatie? CERVIXLENGTE NA CERCLAGE Segment boven cerclage telt Meting om de 2 w Indien geen meetbaar segment 70% vroeggeboorte 50% PPROM & chorioamnionitis Funneling tot aan cerclage Longrijping zo 25-33 w Hedriana et al, 2008

Nut van cervixlengte en management van de HOOG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO populatie? CERVIXLENGTE NA PPROM 60% partus ≤ 7 dagen, grootste risico is opstijgende infectie, vermijd vaginaal onderzoek! Hoe KORTER cervix, hoe GROTER de kans op partus ≤ 7 dagen Longrijping- tocolyse zo geen contra-indicatie, erythromycine 250 mg om de 6 hr Partus eventueel inleiden vanaf 34 w Risico is opstijgende infectie; geen verschil lange termijnuitkomst, 34 wmeer resp morbiditeit maar minder infectieuze problemen Carlan et al, 1997; Tsoi et al, 2004; Kanyon et al, 2008

Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message

Nut van cervixlengte en management bij TWEELINGEN Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN? 10% van de tweelingen, 30% van de drielingen partus < 32 w Cervix is gemiddeld korter en < 25 mm is de beste predictor voor vroeggeboorte Kans op partus < 33 weken (%) 25 mm Bedrust en cerclage op zijn best geen beterschap, op zijn slechts nadelig: cerclage verhoogt de kans op sterfte en morbiditeit Korte cervix progesteron geen effect op zwangerschapsduur Cervixlengte (mm) Goldenberg et al, 1996; Skentou et al, 2001; Tsoi et al, 2004; Berghella et al, 2005; Xelik et al, 2008; Norman et al, 2009

Nut van cervixlengte en management bij TWEELINGEN Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN? Geen bewezen nuttige interventie om preterme partus te voorkomen: Bedrust & cerclage verhogen risico Arabin pessarium en Utrogestan® geen effect Arabin pessarium bij verkorte cervix? Protwin trial NNT 1 op 7 maar GEEN effect FMF trial Utrogestan® bij verkorte cervix? daling NN morbiditeit-mortaliteit Bedrust en cerclage op zijn best geen beterschap, op zijn slechts nadelig: cerclage verhoogt de kans op sterfte en morbiditeit Korte cervix progesteron geen effect op zwangerschapsduur Goldenberg et al, 1996; Tsoi et al, 2004; Berghella et al, 2005; Norman et al 2009; Crowther et al, 2010; Romero et al 2012; Nicolaides (oral comm), 2012; Liem et al, 2013

Hoe METEN we de cervixlengte? Nut van cervixlengte bij DREIGENDE VROEGGEBOORTE Nut van cervixlengte in de HOOG RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij MEERLINGEN Nut van cervixlengte in de LAAG RISICO POPULATIE TAKE HOME message

Nut van routine cervixlengte bij de LAAG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij de LAAG RISICO populatie? Cervixlengte ≤ 15 mm tss 20-24 w bij 1-2% - 30% partus < 34 w Progesterone vermindert de kans op partus < 34 w met 40%; NNT 1 op 7 85% van alle preterme geboorten bevinden zich in deze groep Studie met 25000 patienten (NEJM) Zwangerschapsduur mag niet de primaire uitkomst zijn- verlenging van de zwangerschapsduur is niet noodzakelijk goed- belangrijk is NN mortaliteit en morbiditeit Je begint je te megen in de gezonde populatie- je moet dus heel zeker zijn (2-3% van de populatie)- is anders dan in een kleine hoog-risico groep Weten voldoende wat we moeten doen met een korte cervix?- we weten wat we niet moeten doen en dat is een cerclage (50 OOO vrouwen) Fonseca et al, 2007

Nut van routine cervixlengte bij de LAAG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij de LAAG RISICO populatie? Cervixlengte 10-20 mm tss 20-24 w bij 2% - 16% partus < 33 w Progesterone vermindert de kans op partus < 33 w met 45%; NNT 1 op 14 Progesterone vermindert de NN morbiditeit/mortaliteit met 43%; NNT 1 op 17 85% van alle preterme geboorten bevinden zich in deze groep Studie met 25000 patienten (NEJM) Zwangerschapsduur mag niet de primaire uitkomst zijn- verlenging van de zwangerschapsduur is niet noodzakelijk goed- belangrijk is NN mortaliteit en morbiditeit Je begint je te megen in de gezonde populatie- je moet dus heel zeker zijn (2-3% van de populatie)- is anders dan in een kleine hoog-risico groep Weten voldoende wat we moeten doen met een korte cervix?- we weten wat we niet moeten doen en dat is een cerclage (50 OOO vrouwen) Romero et al, 2011

Nut van routine cervixlengte bij de LAAG-RISICO POPULATIE Nut van cervixlengte bij de LAAG RISICO populatie? Cervixlengte ≤ 25 mm tss 20-24 w bij 6% - 11% partus < 34 w Pessarium vermindert de kans op partus < 34 w met 82%; NNT 1 op 5 Pessarium vermindert de kans op NN morbiditeit/mortaliteit met 86%; NNT 1 op 8 85% van alle preterme geboorten bevinden zich in deze groep Studie met 25000 patienten (NEJM) Zwangerschapsduur mag niet de primaire uitkomst zijn- verlenging van de zwangerschapsduur is niet noodzakelijk goed- belangrijk is NN mortaliteit en morbiditeit Je begint je te megen in de gezonde populatie- je moet dus heel zeker zijn (2-3% van de populatie)- is anders dan in een kleine hoog-risico groep Weten voldoende wat we moeten doen met een korte cervix?- we weten wat we niet moeten doen en dat is een cerclage (50 OOO vrouwen) Goya et al, 2013; Nicololaies, Oral Comm, 2013

Take home message TAKE HOME MESSAGE Cervixlengte is de beste predictor voor vroeggeboorte Nuttig voor triage preterme arbeid/geen arbeid Nuttig voor opvolging van hoogrisico – patiënten Tocolyse in principe enkel voor toediening van longrijping-cave intrauterine infectie Mg sulfaat als preventie voor neuroprotectie onmiddellijk voor partus < 32 w Primaire preventie van vroeggeboorte bij eenlingen op 20 weken: cervixlengte < 20 mm: 200 mg Utrogestan®; meer data nodig over pessarium Primaire preventie van vroeggeboorte bij tweelingen Cervixlengte < 25 mm: 200 mg Utrogestan®, in geselecteerde gevallen pessarium

Take home message Take home message Dank U wel! Cox et al, 2013