Te vroeg? Te laat? Net op tijd... Opvolging Barrett en colonpoliepen m Tim Rondou, 8 februari 2018

M. Barrett wat? metaplastisch columnair epitheel vervangt plaveiselcelepitheel gevolg van chronische reflux predisponeert voor maligniteit diagnose gastroscopie: columnair epitheel in (distale) slokdarm GEJ en Z-lijn identificeren Prague classicifatie: C en M-criteria Norman Barrett, 1950

M. Barrett (2)

M. Barrett (3) wat? metaplastisch columnair epitheel vervangt plaveiselcelepitheel gevolg van chronische reflux predisponeert voor maligniteit diagnose gastroscopie: columnair epitheel in slokdarm GEJ en Z-lijn identificeren Prague classicifatie: C en M-criteria short (< 3 cm) en long (> 3 cm) segment Barrett (4:1) APO: columnair epitheel met intestinale metaplasie

M. Barrett (4) epidemiologie overall: 1,6%; bij pyrosis: 10-15%; meestal short segment (4:1) risicofactoren voor Barrett: man (2:1), GERD, abdominale obesitas, roken, leeftijd > 50 jaar, Caukasisch risicofactoren voor ontaarding: oa. leeftijd, man, long segment, dysplasie ontaarding: overall: 0,1 tot 0,4%/jaar: RR x30 !! laaggradige dysplasie: 0,54%/jaar hooggradige dysplasie: 4-8%/jaar absolute risico laag: meta-analyse 14109 ptn.: mortaliteit adenocarcinoma slokdarm 3/1000 PY (ter vergelijking: betrouwbaarheid van OAC … 3/1000 PY) mortaliteit andere oorzaken 37,1/1000 PY

M. Barrett (5) screening ter opsporing Barrett? AGA: geen populatie-screening wel igv. risicofactoren (CAVE: lage AR, impact op mortaliteit?) quid Cytosponge? behandeling zuurbeheersing: PPI’s ad vitam chemopreventie? NSAID’s en aspirine 40% reductie, doch ... surveillance geen robuuste data over impact op outcome, geen gerandomiseerde studies mogelijk algoritme:

M. Barrett (6)

M. Barrett (7) ESGE guidelines (2017) voor surveillance: geen dysplasie: < 1 cm: geen controle > 1 cm maar < 3 cm: vijfjaarlijks gastroscopie > 3 cm maar < 10 cm: driejaarlijks gastroscopie > 10 cm: ?? “indefinite for dysplasia” optimaliseren GERD-behandeling controle gastroscopie na 6 maanden laaggradige dysplasie (LGD) controle gastroscopie na 6 maanden: zo geen LGD meer, dan jaarlijks gastroscopie ged. 2 jaar zo blijvend LGD, dan endoscopische behandeling in referentiecentrum hooggradige dysplasie (HGD) en focale ontaarding: verwijzing naar referentiecentrum voor endoscopische behandeling

Take home messages m. Barrett Barrett: risico op ontaarding, doch klein PPI’s ad vitam screening voor Barrett: ifv. risicofactoren (GERD, man, blank, > 50 jaar, abdominale obesitas, roken) surveillance is aangewezen, frequentie ifv. lengte en al dan niet aanwezigheid van dysplasie

Colonpoliepen Screening CRC follow-up colonpoliepen ≠ screening CRC, wel deel hiervan zinvol? life-time risico op CRC: 4,4%, 90% > 50 jaar 8,3% van alle kankeroverlijdens wereldwijd Europa: 400.000 per jaar, 200.000 overlijdens (23 overlijdens/u !!!, de klok rond) België: 10.000 CRC/jaar: vol Beerschot-stadion, 35-40% mortaliteit (ivm. 637 verkeersdoden in 2016) CRC: ideaal voor screening: komt vaak voor evolueert traag voorloper (= poliep) kan opgespoord worden goede opsporingstesten goede behandeling voorhanden National Polyp Study: reductie CRC 76% tov. overall population

Screening CRC (2) onderscheid maken tussen: gemiddelde bevolking (mass of population screening) risicopopulatie persoonlijke voorgeschiedenis van poliepen of CRC lang bestaande colitis ulcerosa en m. Crohn familiaal aanwezigheid van erfelijk syndroom (HNPCC, (a)FAP, MAP, Li Fraumeni, Peutz-Jegers, ...) quid niet-syndromale familiale belasting? weinig gegevens guidelines: elke organisatie heeft zijn richtlijnen, grotendeels gelijklopend; belangrijkste verschil is bij niet-syndromale familiale belasting guidelines na poliepectomie: ESGE 2013 andere: Multiple-Society Task Force of Colorectal Cancer (AGA, ACG, ASGE)

Screening bij gemiddelde bevolking beginnen op 50 jaar Screeningsonderzoeken naar colorectale kanker én naar adenomateuze poliepen (bij gemiddelde bevolking) Test Interval Commentaar Flexibele sigmoidoscopie iedere 5 jaar darmvoorbereiding (minstens gedeeltelijk) is nodig beschermende effect enkel voor het gevisualiseerde deel indien positief is totale coloscopie nodig Coloscopie iedere 10 jaar volledige darmvoorbereiding; dag werkonbekwaamheid mogelijke risico's (bloeding en perforatie) zijn zeldzaam maar mogelijk ernstig Virtuele coloscopie volledige darmvoorbereiding indien poliep grote dan 6 mm wordt gezien is totale coloscopie nodig, met dan tweede volledige darmvoorbereiding   Screeningsonderzoeken naar colorectale kanker maar niet naar poliepen (bij gemiddelde bevolking) gFOBT jaarlijks drie stalen nodig moet systematisch jaarlijks volgehouden worden iFOBT stoelgangsDNA iedere 3 jaar duur ideale interval niet gekend

Screening bij risicopopulatie Verhoogd risico door voorgeschiedenis van colonpoliepen Risicogroep Volgende onderzoek Aanbeveling Commentaar Hyperplastische poliepen in rectum of sigmoid (1/3e van de poliepen) 50 jaar Te beschouwen als gemiddeld risico; cfr. supra Uitzondering: hyperplastische polyposis syndroom 1 of 2 kleine tubulaire adenoma's met laaggradige dysplasie 5-10 jaar na initiële poliepectomie Colonoscopie of inclusie in screeningsprogramma 3-10 kleine adenoma's, of 1 adenoma > 1 cm, of villeuze component of hooggradige dysplasie 3 jaar na initiële poliepectomie Colonoscopie Voorwaarde is in toto resectie van de poliepen > 10 adenoma's 1 jaar na initiële poliepectomie Onderliggend syndroom uit te sluiten Piecemeal resectie van sessiele poliepen 6 maand na poliepectomie   Verhoogd risico door voorgeschiedenis van colonkanker Na curatieve resectie 1 jaar na resectie Indien normaal, dan na 3 jaar en vervolgens om de 5 jaar

Screening bij risicopopulatie (2) Verhoogd risico door voorgeschiedenis van colonpoliepen Risicogroep Beginleeftijd screening Aanbeveling Commentaar Serrated poliepen < 10 mm zonder dysplasie 5-10 jaar na initiële coloscopie Coloscopie Serrated poliepen > 10 mm of dysplasie 3 jaar na initiële coloscopie > 4 serrated poliepen in sigmoid (2 > 1 cm), of > 20 serrated poliepen in colon 1 jaar na initiële coloscopie genetic counceling

Screening bij niet-syndromale familiale belasting predispositie: genetisch vs. omgevingsfactoren +/- 10% overall heeft familiale belasting 1/4 patiënten met CRC hebben familiale belasting 3-4% patienten met CRC echte genetische predispositie (meestal HNPCC of FAP)

Screening bij niet-syndromale familiale belasting (2) Verhoogd risico door familiale belasting Risicogroep Beginleeftijd screening Aanbeveling Commentaar Colonkanker of -poliepen bij eerstegraads verwant jonger dan 60 jaar, of 2 of meer eerstegraads verwanten op elke leeftijd 40 jaar, of 10 jaar voor de jongste casus Colonoscopie Om de 5 jaar Colonkanker of -poliepen bij eerstegraads verwant ouder dan 60 jaar, of 2 tweedegraads verwanten 40 jaar Screeningsopties zoals bij gemiddelde bevolking  

Screening bij hoog-risicopopulatie Risicogroep Beginleeftijd screening Aanbeveling Commentaar FAP 10 jaar Genetic counceling Indien genetische test positief: proctocolectomie HNPCC of m. Lynch 20 jaar, of 10 jaar voor de jongste casus Jaarlijks colonoscopie, en genetic counceling   IBD (Colitis Ulcerosa en m. Crohn) 8 jaar na begin pancolitis, of 12 jaar na begin linkszijdige colitis Colonoscopie met ad random biopsies Jaarlijks

Take home messages CRC screening screening voor CRC is niet alleen zinvol, het is good clinic al practice “Het behoort tot de taken van elke arts om zijn patiënten vanaf 50 jaar (of vanaf 40 jaar indien er risicofactoren zijn) screening op colorectale kanker aan te bieden.” (dr. P. Wyffels, Huisarts Nu, 2008) identificeer risicopatiënten volg (de) richtlijnen, en bepaal samen met patiënt het meest gewenste screeningsinstrument zie www.gastrobenw.be