Folie à deux WDH bijscholing kindergeneeskunde 8 & 11 februari 2010 Anthon Hulsmann Maarten Kuethe 21-9-2018 Zagende zuigelingen en piepende peuters

Casus Epidemiologie Astma fenotypes Diagnostiek Behandeling 21-9-2018

Casus; Jody, 9 maanden Reutelt sinds leeftijd 2 maanden als een koffie pergulator & piept soms ook Wordt erger bij verkoudheden. VG eczeem neg. Krijgt hypoallergene voeding op advies CB Fam: Vader als kind bronchitis, Moeder g.b. Huisvesting: Vader rookt, maar niet in de buurt van Jody & er is een kat Rx. 2 X antibioticakuur & Ventolin & Flixotide met een toeter. 21-9-2018

Wheezing phenotypes 21-9-2018 Martinez et al.

At least one wheezing episode before age 3, but no wheeze at age 6 Never wheezed 51,5 % At least one wheezing episode before age 3, but no wheeze at age 6 19,9 % No wheeze before age 3 but wheezing at age 6 15 % Both wheezing before age 3 and at 6 years of age 13,7 % NEJM Volume 332:133-138 January 19, 1995 Number 3 Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life Fernando D. Martinez, Anne L. Wright, Lynn M. Taussig, Catharine J. Holberg, Marilyn Halonen, Wayne J. Morgan, 21-9-2018

Bovenste luchtweginfecties. Moeder die astma heeft Geslacht Risico factoren voor het ontwikkelen van “persistant wheezing”. (lees astma!) Eczeem Bovenste luchtweginfecties. Moeder die astma heeft Geslacht Blootstelling aan tabaksrook 21-9-2018

Transient early wheezing Wheezing phenotypes Transient early wheezing Begint in 1e jaar Neg. familie-anamnese Geen sensitisatie Verminderde longfunctie Verdwijnt rond het 3e jaar Andere risicofactoren: pre- dysmaturiteit, broers/zusen, crèche, blootstelling aan sigarettenrook, jongens, lagere socio-economische klasse, RSV in VG 21-9-2018

Non-atopisch (‘viraal’) wheezing Wheezing phenotypes Non-atopisch (‘viraal’) wheezing Periodieke luchtweg obstructie tijdens virale infecties Waarschijnlijk geen inflammatie Geen atopie Symptoomvrije periodes Normale longfunctie bij geboorte Spontane verbetering Risicofactoren: rokende moeder, dysmaturiteit, flesvoeding, RSV in VG 21-9-2018

Persisterend wheezing Wheezing phenotypes Persisterend wheezing Start na 1e jaar Vroege allergische sensitisatie Positieve familie-anamnese (OR  4) Eczeem (OR 2-3) Symptomen los van virale infecties Normale longfunctie bij geboorte, later luchtwegobstructie Positieve reactie op bronchusverwijders/ ICS Vaker: eerste kind, geen crèchebezoek, hogere socio-economische klasse 21-9-2018

21-9-2018

Studie in huisartsenpraktijk De voorspellende waarde van verhoogd specifiek IgE voor astma op 6 jaar N = 654, 1-4 jaar, persisterend hoesten. 83 pos RAST, 96 controles 4 voorspellers in een predictie model: Leeftijd Piepen Pollen allergie Specifiek IgE In 1995 we started a study on the development of inhalation-allergy in young children. The children who were found to be IgE-positive to cat, dog and/or house dust mite were excluded in that project. Thus, we do not know what the association is between specific IgE and the risk of asthma in these children. We do not know whether the symptoms persist and whether asthma will develop. Therefore for the current study, we decided to follow up the IgE-positive children. The results of the study might support GPs in deciding which children should start early treatment. The aim of this study is to assess the predictive value of specific IgE for the development of asthma at the age of 6, in children aged one to five, who visited the GP with coughing complaints. To answer this question, we followed the children who were IgE-positive at the start of the study and measured whether had become asthmatic at the age of 6. 21-9-2018

21-9-2018

Eysink et al. Br J General Pract 2005 3-4 jaar pollen allergie piepen Astma kans op lft 6 jaar IgE + kans IgE – Nee 6% 20% 1% Ja 11% 29% 2% 17% 36% 3% 30% 49% 5% 32% 84% 19% 48% 88% 28% 60% 91% 35% 75% 95% 21-9-2018

Eysink et al. Br J General Pract 2005 3-4 jaar Pollen allergie piepen Astma kans op lft 6 jaar IgE + kans IgE – Nee 6% 20% 1% Ja 11% 29% 2% 17% 36% 3% 30% 49% 5% 32% 84% 19% 48% 88% 28% 60% 91% 35% 75% 95% 21-9-2018

Behandeling 21-9-2018

    Behandeling bronchusverwijders ‘...no clear benefit of using B2-agonists in the management of recurrent wheeze .. conflicting evidence.’ Cochrane Database Syst Rev. 2002 Effective in subgroups ‘… not enough evidence to support the uncritical use of anti-cholinergic therapy for wheezing infants, although parents using it at home were able to identify benefits.’ Cochrane Database Syst Rev. 2002 Subgroups? 21-9-2018  

Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Inhalatie corticosteroiden zijn “hoeksteen” in de behandeling van astma ! Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Helpen ze ook bij het vóórkomen van astma bij kinderen in risicogroepen ? Moet je bij alle luchtwegklachten bij jonge kinderen direct beginnen met ICS om verlies van longfunctie later te voorkomen ? 21-9-2018

ICS in wheezing < 4 yrs Change in VmaxFRC not different Change in symptoms not different Similar results if only atopic children analysed 21-9-2018 Hofhuis et al. AJRCCM 2005.

ASTERISK 2 week run in 3 maanden onvoldoende symptomen (31x) gebruik van ICS (2x) overige redenen (7x) 3 maanden 21-9-2018 Schokker et al pulm pharm & ther. 2006

Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Inhalatie corticosteroiden zijn “hoeksteen” in de behandeling van astma ! Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Helpen ze ook bij het vóórkomen van astma bij kinderen in risicogroepen ? Moet je bij alle luchtwegklachten bij jonge kinderen direct beginnen met ICS om verlies van longfunctie later te voorkomen ? 21-9-2018

Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Inhalatie corticosteroiden zijn “hoeksteen” in de behandeling van astma ! Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Helpen ze ook bij het vóórkomen van astma bij kinderen in risicogroepen ? Moet je bij alle luchtwegklachten bij jonge kinderen direct beginnen met ICS om verlies van longfunctie later te voorkomen ? 21-9-2018

Prevention of asthma with ICS? 3 double blind, placebo controlled RCT: Guilbert et al. NEJM 2006; 354: 1985-97. Bisgaard et al. NEJM 2006; 354: 1998-2005. Murray et al. Lancet 2006; 368: 754-62. 21-9-2018

Prevention of asthma by ICS Study design fluticasone 285, high risk age 2 – 3 yrs  4 wheezing episodes placebo 2 yrs treatment 1 yr observation 21-9-2018 Guilbert et al. NEJM 2006.

Prevention of asthma by ICS treatment observation ns 21-9-2018 Guilbert et al. NEJM 2006.

Prevention of asthma by ICS budesonide as needed Starting at 1st episode Start at day 3 for 2 wks Clinic visit < 24 h Repeat every episode 294 infants with an asthmatic mother Persistent wheezing? placebo ‘as needed’ age 3 yrs 21-9-2018 Bisgaard et al. NEJM 2006.

Prevention of asthma by ICS 21-9-2018 Bisgaard et al. NEJM 2006.

Prevention of asthma by ICS n = 206, parental atopy, median age 1.7 yrs start at 2nd wheezing episode > 24 h or 1st prolonged episode (doctor diagnosed) fluticasone 2 x 100 g vs placebo dose reduction/ open label FP if appropriate follow up till age 5 yrs: sRaw, FEV1, AHR 21-9-2018 Murray et al. Lancet 2006.

Prevention of asthma by ICS No differences at age 5 in: Current wheeze Doctor diagnosed asthma Use of asthma medication Need for open label use of fluticasone Lung function Airway reactivity 21-9-2018 Murray et al. Lancet 2006.

Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Inhalatie corticosteroiden zijn “hoeksteen” in de behandeling van astma ! Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Helpen ze ook bij het vóórkomen van astma bij kinderen in risicogroepen ? Moet je bij alle luchtwegklachten bij jonge kinderen direct beginnen met ICS om verlies van longfunctie later te voorkomen ? 21-9-2018

Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Inhalatie corticosteroiden zijn “hoeksteen” in de behandeling van astma ! Helpen ze ook bij zagende zuigelingen ? Helpen ze ook bij het vóórkomen van astma bij kinderen in risicogroepen ? Moet je bij alle luchtwegklachten bij jonge kinderen direct beginnen met ICS om verlies van longfunctie later te voorkomen ? 21-9-2018

21-9-2018

Conclusie I Conclusie II ICS treatment has no beneficial effect in preschool children with recurrent respiratory symptoms in general practice. We therefore recommend a watchful waiting policy with only symptomatic treatment in these children. General practitioners and pediatricians should be aware of the high probability of overtreatment when prescribing ICS in these children. Conclusie II Inhalatie corticosteroiden zijn “hoeksteen” in de behandeling van astma ! 21-9-2018