Blaas- en ureterletsels bij gynaecologische ingrepen Prof. Willem Oosterlinck Urologie,Universitair Ziekenhuis Gent

Incidentie Slecht gekend VALUE studie geeft geen details Geschat op 1% van de ingrepen Gynaecoloog verantwoordelijk voor 75% van iatrogene letsels aan ureter Nawaz et al,Urol Int 2007;78:106-11

Bevorderende factoren Ingrepen voor Ca Vroegere ingrepen in zelfde streek Inflammatoire aandoeningen Peroperatoire bloedingen Vaginale hysterectomie Maar: de “eenvoudige” hysterectomie waar alles naar wens verliep ontsnapt niet aan deze verwikkelingen en blijft belangrijkste oorzaak!!!

Type letsel Vesicovaginale fistel Ureterovaginale fistel Blaasincisie Ureter afbinden,doorsteken,doorsnijden, coaguleren (laparoscopie) Denervatie van de blaas bij Wertheim Blaasoverrekking postop

Perop vaststelling van het letsel Bij de blaas 90 % Bij de ureter slechts 20% !

Peroperatoir Urine in de buik Hulpmiddelen: - methyleenblauw via blaassonde -diurese opdrijven door vocht of diuretica -ureter opsporen in gezond gedeelte en volgen naar operatiezone -opzetten van de ureter bij afbinden of doorsteking

Peroperatief herstel Blaas sluiten met afzonderlijke 2X0 sertix PGA draad, verblijfsonde voor 14 d Ureter spatuleren aan beide einden over 5mm en sutuur met 3X0 PGA; dubbel J- katheter ter plaatse laten Roep uroloog zo mogelijk Ureter reimplantatie; psoashitch techniek

Symptomen postop Urineverlies vaginaal,soms eerste dagen gemaskeerd door verblijfsonde Nierkolieken:hevige pijn,niet passend bij de ingreep Verdwijnt na enkele dagen bij volledige obstructie van de ureter Hematurie Urine uit drains (creatinine dosering) Paralytische ileus

Onderzoeken CTscan met contrast geeft meeste informatie IVU Cystoscopie en retrograde ureterografie Niet het letsel zelf maar het langdurig miskennen wordt door de patiente het meest kwalijk genomen

Wanneer ingrijpen? Zo snel mogelijk:wachten verbetert de operatieve kansen niet en brengt veel ongemak bij patiente Conservatieve maatregelen: blaassonde en ureteraal katheter zijn zelden genezend

Wanneer loopt het grondig mis? Combinatie van colon en urinair letsel:infectie verwoest reconstructie Zeer laattijdig erkennen Groot defect van de ureter Meerdere letsels te samen Combinatie met radiotherapie/chemo Eerste herstel niet geslaagd en herinterventie nodig

Medicolegale bedenkingen Uitstel van diagnose en gebrekkige communicatie belangrijke reden voor starten van procedure 3% van urologische letsels leiden tot procedure vs 0,03 voor ingrepen zonder urologische letsels

Preventie ??? Preop IUV , katheters in ureters: weinig overtuigend , eigen morbiditeit en zeker slechte kostenbaten balans Perop.cystoscopie ? Weinig overtuigend en niet zeer praktisch Pfannenstiel incisie is een slechte toegang bij enige complicatie!

De atone blaas Blaasledigingstoornissen relatief frequent bij vrouwen: operatie is aanleiding naar erger =miskend postop Wertheimoperatie denerveert achterzijde van de blaas=>goed in de gaten te houden (blaasresidu)

De boodschappen Wees STEEDS bewust dat u opereert vlak bij ureter en blaas…ook na operatie ! Het overkomt de besten en kan nooit volledig vermeden worden Tijdig herkennen brengt bijna steeds volledig herstel en dit is relatief eenvoudig Laattijdig herkennen leidt tot veel miserie bij patient en arts