Urgenties in de huisartspraktijk Een illustratieve casus NETWERK CARDIOLOGIE GENK Urgenties in de huisartspraktijk Een illustratieve casus Dr. Daniel Geurts Dr. David Verhaert

Vrouw, 68 jaar CABG 2012, behoorlijke LV systolische functie (EF45%) bij laatste controle in 10/2016 (inferiorakinesie) Sigmoidectomie 4/2015 (adenoca, T2N1M0), + adjuvante chemotherapie (tot dusver geen recidief aangetoond) arteriele hypertensie, hypercholesterolemie, ex-rookster Asaflow, Coversyl, Crestor, Temesta Daniel

Casus Laatste weken iets sneller kortademig Tijdens bezoek aan het kerkhof (weduwe) plots onwel, 1e maal syncope. Spontaan terug bij bewustzijn na +/- 30 sec dyspnoeisch, ademhalingsgebonden thoracale pijn, schaafwonde hoofd Door familie met auto naar de praktijk gebracht... Daniel

klinisch onderzoek Hypotensief (89/45 mm Hg) Bleek, zweten, op weg naar praktijk 1 x braken Tachycard 110/min, geen duidelijke souffle Tachynoeisch, doch longauscultatie lijkt zuiver CVD gestuwd... SaO2: 89% Daniel

Eerste reactie "Ik neem een ECG en vergelijk het met het meest recente ECG dat ik van haar in het medisch dossier heb zitten." Daniel

Vergelijking ECG’s Q in II, III, aVF: oud inferior infarct Daniel /David ECG 1 jaar eerder ECG NU

Vergelijking ECG’s RBTB Negatieve T’s ECG 1 jaar eerder ECG NU

Differentiele diagnose Acute longembolie Acuut coronair syndroom? Pneumonie-sepsis ? Pericarditis-pericardeffusie met hemodynamische weerslag (tamponnade ?) Daniel

Diagnostische work-up in de huisartsenpraktijk Wees bedacht! Klinische presentatie /klinische beoordeling David

Diagnostische work-up in de huisartsenpraktijk Wees bedacht! Klinische presentatie /klinische probabiliteit ECG David

“Klassiek”ECG patroon van acute longembolie RBTB SI QIII TIII David SIQIIITIII – patroon RBTB (vaak nieuw) Negatieve T’s V1-V4 (RV strain) Veelal sinustachycardie, soms VKF

Diagnostische work-up in de huisartsenpraktijk Wees bedacht! Klinische presentatie /klinische probabiliteit ECG D-dimeren (cave: verlaagde specificiteit igv. actieve maligniteit, bij bejaarden, zwangeren en gehospitaliseerde patienten).

1. Klinische probabiliteit ? 2. Is mijn patient hemodynamisch stabiel ? David Agnelli, NEJM 2010

David

Casus Kort nadat ik een ECG afnam wordt patiente opnieuw erg instabiel, en op de onderzoekstafel verliest ze opnieuw het bewustzijn. Ademhaling is erg zwak en pols nauwelijks voelbaar... Daniel

Casus Ik verwittig de hulpdiensten (MUG) en start onmiddellijk reanimatie Bij aankomst van de MUG wordt patiente geintubeerd en wordt de reanimatie verdergezet (2 mg adrenaline…). 6 minuten na aankomst MUG, is er terug circulatie (pols waarneembaar). Urgente transfer naar spoedgevallen Daniel

Bij aankomst op spoedgevallen…. Biochemie…. Art. lijn; ABGW (FI O2 60%): - PH 7,48 - pCO2 31.90 mm Hg - pO2 65,3 mm Hg - SaO2: 94,5% Multidetector -CT David

CT-TX    AO SVC AP Ao David Massieve longembolen in de centrale pulmonaire arterien

Biochemie D-dimeren: 10.300 fib eq/mL Troponine T (hs) 689 ng/L Serum creat 1.37 mg/dL (GFR 53 mL/min) David

Bloeddruk gaat opnieuw achteruit…. (65 mm Hg systolisch….) 5000 IU UFH Inotropie /Vasopressie: Milrinone (Corotrope) /Noradrenaline (Levophed) Dringende transthoracale echocardiografie aan bed David

TTE Normale patiënt Acute longembolie+ shock RV LV RA LA

RV LV David

Acute longembolie met shock /hypotensie

Trombolyse In combinatie met heparinisatie (bolus 80 IE/kg; max 5000 IE, gevolgd door continu infuus aan 18 IE/kg/u, streven naar APTT 60-80 sec). Alteplase, korte infusietijd om snel effect te verkrijgen met lager bloedingsrisico (klassiek 100 mg over 2 uur tijd; eventueel bolus over 15 min) Contra-indicaties: intracraniele pathologie (recent CVA), recente gastro-intestinale bloeding, heelkunde of trauma Rationale voor trombolyse is snellere resolutie verkrijgen vd tro;bo-embolische obstructie Onbehandeld is mortaliteit bij dit soort patienten > 60 %, met trombolyse kan mortaliteit worden gehalveerd

Casus Patient overleed helaas Belang van risico-stratificatie bij elke patient met bewezen longembolen Fatale wending bij patienten met acute longembolie gebeurt meestal vroeg na hospitaalopname; daarom het belang van een vroegtijdige risico-stratifictatie.

Hoog-risico Hoog-risico Mortalteit bij HD instabiele patienten bedraagt tot 60%, en 15 % bij patienten die initieel HD stabiel zijn Positieve troponines: risico op sterfte x 5

Stel dat er op CT schedel een subduraal hematoom of semi-recent CVA te zien was, wat dan ? Daniel

Stel dat er op CT schedel een subduraal hematoom of semi-recent CVA te zien was, wat dan ? Dringende heelkunde: chirurgische pulmonaire embolectomie… Percutane, catheter-gestuurde trombus fragmentatie en -aspiratie

De initiele klinische presentatie bij deze patiente met longembolen was een syncope. Is dat niet ongewoon ? Daniel

CTTX of V/Q scan igv. verhoogde D-dimeren of hoge probabiliteit op LE 560 patiënten opgenomen owv. een eerste syncope. Orale anticoagulatie was exclusie-criterium Ongeacht de meest plausibele verklaring, ondergingen alle patienten een gestandaardiseerd protocol om longembolen uit te sluiten. CTTX of V/Q scan igv. verhoogde D-dimeren of hoge probabiliteit op LE Resultaat: Bij 17% (1 op 6) werden longembolen vastgesteld… David

Stel: ik heb een zeer sterk vermoeden van longembolen (bvb Stel: ik heb een zeer sterk vermoeden van longembolen (bvb. een geïmmobiliseerde, postchirurgische patient met dyspnoe en pleurodynie) die ik diagnostisch verder wil (laten) uitwerken. Hij is op het moment dat ik hem zie hemodynamisch stabiel. Wat moet ik doen ?

David Agnelli, NEJM 2010

Igv. Intermediaire of hoge klinische probabiliteit op LE David

Moet elke patient met longembolen worden opgenomen Moet elke patient met longembolen worden opgenomen ? Of zijn er patienten die snel na de diagnose naar huis kunnen gaan en door ons, huisartsen worden opgevolgd ? Daniel

Bij geselecteerde patiënten met laag-risico, lijkt een strategie van snel ontslag veilig en kosten-efficient te zijn RV dysfunctie ? Troponines ? PESI: Pulmonary Embolism Severity Index NOAC’s: orale toedoenng, vaste dosis, snelle werking, weinig farmacologische interacties, geen monitoring van de stolling noodzakelijk

PESI calculator Leeftijd Geslacht Vrouw 0 Man + 10 Oncologische VG Nee 0 Ja + 30 VG van Hartfalen Ja + 10 VG Chronisch Longlijden HR >110/min Ja +20 Ademhalingsfreq. >30/min Temperatuur < 36°C Veranderde mentale st. Ja +60 Syst BD < 100 mm Hg O2-saturatie <90% Resultaat: bvb.< 65 punten: lage 30-d mortaliteit (<1%)

Efficaciteit vd NOAC’s tov. VKA Rivaroxaban (Xarelto)

Efficaciteit vd NOAC’s tov. VKA Apixaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa) Edoxaban (Lixiana)

Veiligheid vd NOACs tov. VKA David Rivaroxaban (Xarelto)

Veiligheid vd NOACs tov. VKA Edoxaban (Lixiana) Apixaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa)

NOAC’s: hoe toedienen igv. bewezen Longembolie ? Xarelto: start met 15 mg 2 x daags gedurende de 3 eerste weken. Daarna 20 mg 1 x daags verder. Eliquis: 10 mg 2 x daags gedurende de eerste 7 dagen, daarna 5 mg 2 x daags verder (na 6m: 2 x 2,5 mg/dag).

NOAC’s: hoe toedienen igv. bewezen LE ? Pradaxa: Geef de eerste week een LMWH in therapeutische dosis. Daarna Pradaxa 150 mg 2 x daags (of 110 mg zo ≥80 j of gebruik van verapamil) Lixiana: Geef ≥ 5 dagen een LMWH in therapeutische dosis, nadien Lixiana 60 mg 1 x daags (30 mg zo < Creat Cl < 50mL/min of < 60 kg)

Wanneer dan toch VKA ? Gevorderde nierinsufficientie (Creat cl < 15 mL/min; voor Pradaxa < 30 mL/min).

Hoe lang moet ik een patient na een bewezen DVT of longembool anticoaguleren ?

Duur van behandeling na bewezen LE /DVT Voor LE secundair aan een transiente (reversibele) risicofactor: 3M In afwezigheid van een duidelijke uitlokkende factor (“unprovoked”): 3-12 maanden Verlengde behandeling (12 maanden) aangewezen zo eerste episode van idiopatische longembolie (“unprovoked”) en laag bloedingsrisico > 12 maanden (ongelimiteerd): igv. recurrente trombo-embolie. of zeer hoog risico op recidief (bvb. trombofilie).

Urgenties in de huisartspraktijk Een illustratieve casus Take home messages Als huisarts: wees bedacht op de diagnose van longembolen, ook al is de presentatie niet-klassiek (bvb. syncope). Is de klinische probabiliteit laag en zijn de D-dimeren negatief: longembolen uitgesloten. Is de klinische probabiliteit hoog, of zijn de D-dimeren duidelijk gestegen: vraag CTTX (of V/Q scan). Hemodynamisch instabiele patienten, patienten met RV dysfunctie, gestegen troponines en een hoge PESI-score vormen een hoog-risico groep die best op een intensieve zorgen afdeling wordt opgenomen.

Urgenties in de huisartspraktijk Een illustratieve casus Take home messages Anno 2017 zijn de NOAC’s state-of-the-art therapie igv. Longembolen. Starten van een NOAC en vroegtijdig ontslag is een prima optie bij laag-risico patienten De duur van anticoagulatie moet op individuele basis worden ingeschat. Risico van recidief DVT/longembolen moet worden afgewogen tegen bloedingsrisico.