Aneurysma Abdominale Aorta Endovasculaire & Open Chirurgie dr. B.L. Reichmann Vaatchirurg ZGT

Aneurysma Abdominale Aorta Typische vaatpatient Oudere patiënt, meestal man Atherosclerose Systeemziekte!!!

Aneurysma Abdominale Aorta Typische Vaatpatient 66 % Hypertensie 40-80 % cardiale voorgeschiedenis Coronairlijden DC MI AP klachten Carotisstenose (TIA/CVA) Nierfunctiestoornissen COPD (>50% is (ex-)roker) Diabetes Mellitus Veel medicatie (antistolling) Vaak vaker OK gehad: check oude gegevens

Aneurysma Abdominale Aorta Wat is een AAA? Ανευρυσμα = Verwijding ≥ 3 cm ≥ 1.5 x normale diameter

Aneurysma Abdominale Aorta Prevalentie > 75 jaar Mannen: 10 % Aneurysmatas komen vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. Boven de 65 jaar heeft 7% van de mannen een aneurysma en 2% vd vrouwen Vrouwen: 3 % UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Incidentie Groeiende incidentie door: * Veel meer diagnostische scans * Vergrijzing * Screening programma’s Country Pop (millions) % over 60y # over 60y (millions) Austria 7.3 0.21 1.53 Belgium 9.3 0.22 2.05 Denmark 4.8 0.2 0.96 Finland 4.7 0.2 0.94 France 60.7 0.21 12.75 Ireland 3.6 0.15 0.54 Italy 57.3 0.24 13.75 Netherlands 14.7 0.18 2.65 Norway 4.1 0.2 0.82 Portugal 9.1 0.21 1.91 Spain 41.2 0.22 9.06 UK 59.6 0.21 12.52 Germany 74.3 0.23 17.09 Sweden 8 0.22 1.76 Switzerland 6.4 0.21 1.34 Total 365.1 0.22 79.67 Source: United Nations. World Population Prospects: The 2000 Revision Highlights. February 2001, pp.47-50. Source for 12th leading cause of death: National Center for Health Statistics. Vital statistics of the United States, 1990, Volume II–Mortality, Part A. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 1994.

Aorta aneurysma: oorzaken Aneurysma Abdominale Aorta Aorta aneurysma: oorzaken Atherosclerose Cave risicofactoren (voornamelijk roken) 75%: distale abdominale aorta onder het niveau van de renale arterieën Cystische media necrose: vervanging van collageen en elastische vezels van de media door mucoïd materiaal aorta ascendens Vaak in associatie met Ziekte van Marfan, zwangerschap, hypertensie, kleplijden T.B.C. Mycotische infectie (streptococ, staphylococ, salmonella) Syfillis Vasculitis (Takayashu, reuzecelarteritis, spondylarthropathiën) Trauma Congenitaal (bicuspide aortaklep, aorta coarctatio)

Aneurysma Abdominale Aorta Ruptuur of geen ruptuur? That’s the question! Wet van La Place: K = Wandspanning P = Druk r = Radius d = Wanddikte Een toename van de binnenradius van het vat, of een stijging van de druk in het vat (hypertensie!) leidt tot een verhoging van de wandspanning en een afname van de wanddikte

Aneurysma Abdominale Aorta 10 april 2000 Aneurysma Abdominale Aorta Aorta Aneurysma: typen ghfhfgh

Aneurysma Abdominale Aorta Ruptuurkans:

Aneurysma Abdominale Aorta Conservatieve therapie: 1) Statines (onafhankelijk van Cholesterol levels) Reduceert groei van AAA 1, 2 Reduceert aantal rupturen 3 2) Behandelen van hypertensie 3) Thrombocyten aggregatieremmers (bv Ascal) Medical therapy for abdominal aortic aneurysms not effective in preventing rupture despite efforts toward controlling hypertension and risk factors of atherosclerosis Prevalence of AAAs is increasing, as much as 300 % in the last 30 years. Approximately 50 % of patients with aortic aneurysms who do not undergo operative repair will die of a ruptured aneurysm. 1 Schouten, et al. EJVES 2006;32:21-6 2 Sukhija, et al. AMJCAR 2006;97:279-80 3 Powell, et al. AnnSurg 2008;247:173-9 UC200002459 EN

Operatie indicatie AAA ? Aneurysma Abdominale Aorta Operatie indicatie AAA ?

Operatie indicatie AAA Aneurysma Abdominale Aorta Operatie indicatie AAA Asymptomatisch AAA Preventieve operatie: voorkomen van ruptuur Diameter> 5,5 cm Snelle groei (> 0.5 cm per half jaar) Aanwezigheid van ‘blebs’ (sacculair aneurysma) Geïsoleerde iliaca aneurysma 3 cm Embolievorming 13

Operatie indicatie AAA Aneurysma Abdominale Aorta Operatie indicatie AAA 2. Symptomatisch aneurysma Contained rupture Tamponade door peritoneum

Operatie indicatie AAA Aneurysma Abdominale Aorta Operatie indicatie AAA 3. Symptomatisch aneurysma Vrije ruptuur

Aneurysma Abdominale Aorta EVAR ? OPEN?

Aneurysma Abdominale Aorta Open Repair 60 jaar ervaring Bijna geen controle nodig Laparotomie Afklemmen aorta In ziekenhuis 10-14 dagen Mortaliteit: ±5 % 2-3 maanden herstel Met de conventionele behandeling is al 50 jaar ervaring. Deze conventionele behandeling bestaat uit het inhechten van een buis of broekprothese van als een interpronaat. Daarvoor is wel een mediane laparotomie nodig. Met deze techniek is veel ervaring opgebouwd. Wanneer het aneurysma is vrijgemaakt wordt de aorto proximaal van de het aneurysma afgeklemd. Dit geeft verhoging van de afterlaod en is dus cardiaal zeer belastend. Vervolgens wordt de prothese ingehecht en kan de klem weer veriwjderd worden. Ook dit is een belangrijk moment omdat de bloeddruk nu juist kan dalen Deze operatie gaat wel met een aanzienlijke morbiditeit gepaard, een kleine 7%, met een opnameduur van 10-14 dagen Een voordeel is dat er geen follow-up noodzakelijk is wat minder belastend is voor patiënt en gezondheidszorg UC200002459 EN

Open chirurgische uitschakeling AAA Aneurysma Abdominale Aorta Open chirurgische uitschakeling AAA Met de conventionele behandeling is al 50 jaar ervaring. Deze conventionele behandeling bestaat uit het inhechten van een buis of broekprothese van als een interpronaat. Daarvoor is wel een mediane laparotomie nodig. Met deze techniek is veel ervaring opgebouwd. Wanneer het aneurysma is vrijgemaakt wordt de aorto proximaal van de het aneurysma afgeklemd. Dit geeft verhoging van de afterlaod en is dus cardiaal zeer belastend. Vervolgens wordt de prothese ingehecht en kan de klem weer veriwjderd worden. Ook dit is een belangrijk moment omdat de bloeddruk nu juist kan dalen Deze operatie gaat wel met een aanzienlijke morbiditeit gepaard, een kleine 7%, met een opnameduur van 10-14 dagen Een voordeel is dat er geen follow-up noodzakelijk is wat minder belastend is voor patiënt en gezondheidszorg UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Open AAA

Aneurysma Abdominale Aorta

Aneurysma Abdominale Aorta

Uitschakeling AAA middels EVAR E ndo V ascular A neurysm R epair Aneurysma Abdominale Aorta Uitschakeling AAA middels EVAR E ndo V ascular A neurysm R epair Met de conventionele behandeling is al 50 jaar ervaring. Deze conventionele behandeling bestaat uit het inhechten van een buis of broekprothese van als een interpronaat. Daarvoor is wel een mediane laparotomie nodig. Met deze techniek is veel ervaring opgebouwd. Wanneer het aneurysma is vrijgemaakt wordt de aorto proximaal van de het aneurysma afgeklemd. Dit geeft verhoging van de afterlaod en is dus cardiaal zeer belastend. Vervolgens wordt de prothese ingehecht en kan de klem weer veriwjderd worden. Ook dit is een belangrijk moment omdat de bloeddruk nu juist kan dalen Deze operatie gaat wel met een aanzienlijke morbiditeit gepaard, een kleine 7%, met een opnameduur van 10-14 dagen Een voordeel is dat er geen follow-up noodzakelijk is wat minder belastend is voor patiënt en gezondheidszorg UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Geschikte anatomie: Hals >1cm Kalk Angulatie Toegangsvaten Thrombus Hals Aneurysmatas komen vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. Boven de 65 jaar heeft 7% van de mannen een aneurysma en 2% vd vrouwen UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Aneurysmatas komen vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. Boven de 65 jaar heeft 7% van de mannen een aneurysma en 2% vd vrouwen UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Voordelen EVAR Kan via perifere arterie ( meestal a. femoralis) Kleine wond Kan onder lokaal anaesthesie Geen IC opname Ziekenhuisopname 1-3 dagen Revalidatie minimaal Perioperatieve mortaliteit 1.7 % (vs 4.9%) Met de conventionele behandeling is al 50 jaar ervaring. Deze conventionele behandeling bestaat uit het inhechten van een buis of broekprothese van als een interpronaat. Daarvoor is wel een mediane laparotomie nodig. Met deze techniek is veel ervaring opgebouwd. Wanneer het aneurysma is vrijgemaakt wordt de aorto proximaal van de het aneurysma afgeklemd. Dit geeft verhoging van de afterlaod en is dus cardiaal zeer belastend. Vervolgens wordt de prothese ingehecht en kan de klem weer veriwjderd worden. Ook dit is een belangrijk moment omdat de bloeddruk nu juist kan dalen Deze operatie gaat wel met een aanzienlijke morbiditeit gepaard, een kleine 7%, met een opnameduur van 10-14 dagen Een voordeel is dat er geen follow-up noodzakelijk is wat minder belastend is voor patiënt en gezondheidszorg UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Nadelen EVAR Extra preoperatieve beeldvorming (CTA) Technisch veeleisend (expertise & hardware) Technisch niet voor iedereen mogelijk Zeer kostbaar materiaal Toenemende toepasbaarheid: 35-70% Intensieve follow-up en soms interventies 10% reinterventiekans Levenslange nacontrole en CT controle Lange termijn resultaten nog niet helemaal bekend Met de conventionele behandeling is al 50 jaar ervaring. Deze conventionele behandeling bestaat uit het inhechten van een buis of broekprothese van als een interpronaat. Daarvoor is wel een mediane laparotomie nodig. Met deze techniek is veel ervaring opgebouwd. Wanneer het aneurysma is vrijgemaakt wordt de aorto proximaal van de het aneurysma afgeklemd. Dit geeft verhoging van de afterlaod en is dus cardiaal zeer belastend. Vervolgens wordt de prothese ingehecht en kan de klem weer veriwjderd worden. Ook dit is een belangrijk moment omdat de bloeddruk nu juist kan dalen Deze operatie gaat wel met een aanzienlijke morbiditeit gepaard, een kleine 7%, met een opnameduur van 10-14 dagen Een voordeel is dat er geen follow-up noodzakelijk is wat minder belastend is voor patiënt en gezondheidszorg UC200002459 EN

EVAR planning: Central Luminal Line Aneurysma Abdominale Aorta EVAR planning: Central Luminal Line Met de conventionele behandeling is al 50 jaar ervaring. Deze conventionele behandeling bestaat uit het inhechten van een buis of broekprothese van als een interpronaat. Daarvoor is wel een mediane laparotomie nodig. Met deze techniek is veel ervaring opgebouwd. Wanneer het aneurysma is vrijgemaakt wordt de aorto proximaal van de het aneurysma afgeklemd. Dit geeft verhoging van de afterlaod en is dus cardiaal zeer belastend. Vervolgens wordt de prothese ingehecht en kan de klem weer veriwjderd worden. Ook dit is een belangrijk moment omdat de bloeddruk nu juist kan dalen Deze operatie gaat wel met een aanzienlijke morbiditeit gepaard, een kleine 7%, met een opnameduur van 10-14 dagen Een voordeel is dat er geen follow-up noodzakelijk is wat minder belastend is voor patiënt en gezondheidszorg UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta EVAR Procedure UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Schematische procedure UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta UC200002459 EN

Evidence?

Aneurysma Abdominale Aorta EVAR vs. Open Is er evicence? UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Secondary Interventions EVAR-1 1999-2003 EVAR OPEN 30 – Day Mortality 1.7 % 4.7 % Secondary Interventions 9.8 % 5.8 % Lancet. 2004 Sep 4;364(9437):843-8 UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta EVAR minimal invasive with better early mortality in both older & younger pts Hospital stay shorter after EVAR and less pts need to nursery houses Longterm mortality is equal EVAR : more (minor) re-interventions Open : more (major) re-interventions & re- admissions (laparotomy related) UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta Conlusie: Anatomisch geschikte patiënten moet EVAR worden aangeboden Anatomisch minder geschikt patiënten moet open chirurgie of conservatieve behandeling worden aangeboden Beslissing voor operatie moet worden genomen op anatomische criteria en de voorkeur van de patiënt UC200002459 EN

Aneurysma Abdominale Aorta De toekomst: UC200002459 EN