Aorto-enterale fistels: Pompen of verzuipen? Prof.dr.J.A.Rauwerda Afdeling Vaatchirurgie Vumc 1994-2013

Ten gevolge infectie/druk/ischemie Fistel=Pijpzweer=Abormale verbinding tussen 2 holle organen of buitenlucht Ten gevolge infectie/druk/ischemie

Literatuur aorto-enterale fistels 1e melding A. Cooper 1822 1e publicatie M. Salmon 1843 Primaire aorto-enterale fistels autopsie 0,04%-0,07% Secundaire aorto-enterale fistels Autopsie: 0,5%-2,3% Na aortachirurgie: < 1% Lemoset al. Primary Aorto-duodenal fistula. Review. J. Vasc Surg, 2003, Vol 37 (3):686-689

Primaire/Secundaire Aorto-enterale fistel Klassieke TRIAS GI bloedverlies: 64% Haematemesis Anaal bloedverlies Buik/rugpijn: 32% Pulserende massa: 25% TRIAS: 11% ! Antoniou A. et all. J Vasc Surg 2009, vol 49(3):782-789

Aorto-enterale fistels tgv pulserende massa tegen retroperitoneale duodenum

Secundaire aorto-enterale fistels Na (endovasculaire) behandeling AAAA Na aortachirurgie

Aorta-enteric fistula after Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm repair: care report and review Etiologie: Erosie stent Primaire infectie Stentmigratie Coiling wegens endoleak Inflammatie aortawand Darmprobleem Chenu C et al. Eur J Endovasc Surg (2009) 37, 401-406

Chenu C et al. Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, 401-406

Diagnose Most important tool: clinical suspision ! Combinatie: Endoscopie CT-A/MRI Most important tool: clinical suspision ! Limani et all, Aorto-duodenal fistula following aorto-bifemoral bypass, Acta Chir Belg. 2005;105(2):207-209

Garaci G et al. World J Gastroenterol 2008 January 21;14(3):484-486

Behandelprincipes Aorto-enterale fistels Afklemmen aorta Sluiten darmdefect omentumplastiek Herstel de circulatie naar distaal: In situ: “Anatomisch” : eigen materiaal: diepe Venen nieuwe graft oa Ag/AB gecoat Homograft ( Aorta-bank) Bedek prothese/Aorta met Omentum: “Stofzuiger Buik” Extra-anatomisch: Aorta stomp sluiten, graft resectie, omentumplastiek, axillo-bifem/Popl Altijd Antibiotica ! Duur: lang.

Extra anatomisch Graft Ag/AB AB/Omentum.

In situ Repair mbv Diep Veneus systeem Bedekken aorta Stomp met Omentum: Stofzuiger van de buik!

Endovascular repair for aortic-enteric fitula; a bridge too far or a bridge to surgery? Endovasular Repair N = 15 30-dagen 1 In hospital 7 Recidief fistel na 1 jaar: 71% overleden 20% Daneels at all Eur. J.Vasc Endovasc surg 2006; 32(1): 27-33

Aorto-enterale fistels VUmc Periode 1994-2013 ♀ 28 ( Recidief fistel n=2) ♂ 4 Primaire fistels: 5 Secundaire fistels: Na aortachirurgie: 27 Na endoprothese: 2

Leeftijd ten tijde aorto-enterale fistel Primaire fistels (59,67) gemid. 63 jaar Secundaire fistels (53-87) gemid. 71,6 jaar Interval aortachirurgie – aorto-enterale fistel Spreiding: 0,2 – 27 jaar Gemiddeld 4,5 jaar

Plaats fistel Duodenum Aorta N=30 Coecum A.Iliaca Re N=1 Sigmoïd A.Iliaca LI N=3 Vumc 1994-2013

Klinische symptomen - G.I.Bloedverlies N=31/34 ! melaena 10 rectaal bloedverlies 10 hematemesis 9 beiden 2 - Buikpijn 1 - Alg malaise n1 “ HARALD BLEEDING” N= 17 MASSAAL BLOEDVERLIES N= 14

Resultaten diagnostiek Endoscopie CT-A Angio PET Abnormaal 16 (50%) 27 (79%) 1 (25%) 1 Indicatief fistel 8 25% 12 35% 1 25% ( bloed/contrast MD Stelsel) Normaal 16 50% 7 21% 3 75% 1 1994-2013 VUmc.

Secundaire Fistels en vasculaire voorgeschiedenis AAAA Buis/Aorto-bi-iliacale prothese N = 13 Aorto-bi-femorale prothese 2 EVAR 2 Aorto-iliacale afsluiting (Leriche) Aorto-bi-iliac 2 Aorto-bi-femorale prothese 5 TEA + Dacron Patch 4 Aorta stomp 1 Totaal 29

Behandeling Aorto-enterale fistels VUmc 1994-2013 1) “In situ” Repair N=10 P.O.Mort N=3 (30%) 2) Extra anatomisch 10 3=(30%) 3) “ Local Repair” 4 2=(50%) 4) Endovasculaire 5 2=(40%) 5) Conservatief 5 5=(100%)

Editor’s Choice Treatment of aortic prosthesis infections by graft removal and in situ replacement with autologous Femoral Vein and fascial strengthening Period 13 yrs, N=55 ,30 day mortality 9% Overall mortality :18%, graft rupture : 5%, re-infection 4%, reintervention: graft 16%. 5-yr survival: 59% Heinola at all Eur J Vasc Endovasc Surg (2016) 51, 232-239

Samenvatting Aorto-enterale fistels zijn zeldzaam Heel vaak : Herald/Warning bleed ! Diagnostiek is lastig: CT beste diagnosticum Indien diagnostiek negatief : dilemma, behandeling bij vermoeden ! Endovasculaire behandeling: bridge to further therapy In situ repair of E.A. reconstructie: voorkeur ?? Sepsis/ontsteking als primair symptoom : zeldzaam, slechte prognose.