Constipatie: méér dan harde stoelgang.... Dr E Janssens Symposium 20 jaar kindergastroenterologie, 17/9/11

enkele cijfers chronische constipatie   15% (4-28%) bij volwassenen (vr>m)   9% (0,7-29,6%) bij kinderen (vr=m)   26-74% kinderen met CP of autisme  ± 32% extreme dysmaturen <750g 3-5 % van consultatie algemene pediater 25% van pediatrische GE consultatie 1/3 kinderen met chron. constipatie: blijvende problemen als volw. Am J Gastroenterol 2006

quality of life (QOL) “ ‘t is maar constipatie” zelden associatie met levensbedreigende complicaties verminderde QOL  emotioneel welbevinden  fysisch welbevinden

quality of life (QOL) review literatuur bij kinderen (2011): * slechte HRQOL: meer gebruik van gezondheidszorg *  QOL instrumenten, testing in  landen * kwalificatie op 4 domeinen  constipatie gerelateerd (fysisch)  emotioneel functioneren  sociaal functioneren  behandeling/interventie

quality of life (QOL) * ouders scoren slechter dan kinderen zelf *  QOL score op fysisch en psychologisch vlak * ouders scoren slechter dan kinderen zelf * indien soiling:  QOL, vnl emotioneel en sociaal functioneren * 2 studies: QOL bij constipatie < QOL IBD, GORD = cardiale en reumatische aand. * geen studies over QOL na behandeling

Wat is normaal...? neonaat: 90% meconium < 24u zuigeling 0-3 mnd: * BV: gemiddeld 3x/d * FV: gemiddeld 2x/d afh. van samenstelling KV 6-12 mnd: 1.8 x/d 1-3 jr: 1.4 x/d > 3 jr: 1.0 x/d

enkele definities Het kind heeft obstipatie wanneer het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria (Rome III-criteria): Leeftijd 0-4 jaar: ≥ 2 criteria, minstens 1 maand 1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk 3. ophouden van ontlasting 4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie 5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet 6. grote fecale massa in abdomen of rectum B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar*: ≥ 2 criteria, minstens 2 maanden 2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week 5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt 6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria

enkele definities

enkele definities dyschezie: minstens 10 minuten huilen en duwen vooraleer succesvolle passage van zachte stoelgang bij gezond kind jonger dan 6 maanden faecale incontinentie (encopresis, soiling): * ikv functionele constipatie: 80% * zonder constipatie = niet retentieve incontinentie: 20%

etiologie <5%: organische oorzaak >90%: functioneel

organische oorzaken anatomische afwijkingen: anale stenose, anus imperforatus, anterieure plaatsing, sacraal teratoma

organische oorzaken abnormale abdominale musculatuur: prune belly syndroom, gastroschizis

organische oorzaken metabole en GI oorzaken: hypothyroidie, hypercalcemie, hypokalemie, diabetes mellitus, mucoviscidose, coeliakie, MEN type 2B

organische oorzaken GI bezenuwings- en spieraand.: Hirschsprung, intenstinale neuronale dysplasie, viscerale myopathie en neuropathie

organische oorzaken neuropathische afw. : spinal cord afwijkingen of trauma, neurofibromatosis, encefalopathie, tethered cord medicamenteus: antacida, opiaten, phenobarbital, sucralfaat, anticholinergica, antidepressiva, antihypertensiva, sympathomimetica bindweefselaand.: sclerodermie, systemische lupus, ehlers-danlos andere: KME allergie, loodintoxicatie, vitamine D intoxicatie, botulisme

niet-organische oorzaken Situatiegebonden: * geforceerde/te vroege toilettraining * vermijden toiletten op school * fysisch trauma, o.a. sexueel misbruik * psychologische problemen, o.a. pestgedrag, scheiding * pijnlijke defaecatieophoudgedragmegarectum Bij pijnlijke defaecatie evt nog iets over hoe lang voordien: studies 14+/- 9 maanden, als R/ vroeg genoeg gestart : risico op chroniciteit kleiner

niet-organische oorzaken ontwikkelingsgerelateerd: cognitieve handicap, ADHD, ASS depressie verminderd SG volume, droge SG: lage intake vezels, onvoldoende vochtinname, sedentaire levensstijl, ondervoeding en malnutritie

niet-organische oorzaken constitutioneel: * genetische predispositie:  fam. aggregatiestudies: functionele GI aand.: sterke genetische achtergrond  genmutaties betrokken bij normale defaecatie: verder OZ * inertie colon: slow transit constipatie  aantal antegrade drukgolven in colon: sterk verminderd  colonbiopten: deficientie neurotransmitters, o.a. substance P

hoe begin ik eraan?

anamnese Alarmsymptomen: meconiumpassage >48uur onset vanaf geboorte of bij jonge zuigeling FTT koorts, (gal)braken bloederige diarrhee eczema urinaire incontinentie en blaasafwijkingen extra-intestinale sympt., bvb vermoeidheid

klinisch onderzoek Aandachtspunten: FTT koorts abdominale distentie peri-anale fistel abnormale anus, vb anterieure plaatsing afwezige anale reflex  kracht/tonus/reflexen OL afwezige cremasterreflex pluk haar wervelkolom sacrale dimple spina (evt scheve bilnaad) afwijkende PPA

aanvullende diagnostiek bloedname: *bij vermoeden organische oorzaak of falen R/ *ionogram met Ca2+ SK functie tot IgA, ttGt IgA en gliadine Ig4 IgE en rast koemelkeiwitten RX abdomen:*geen additieve waarde * hoge inter- en intra-observer variabiliteit * slechte correlatie tussen kliniek-radiologie * uitz. wanneer PPA onmogelijk echo abdomen: geen waarde Bij RX abdomen vermelden: bij volw wel bestaande criteria om megarectum te definieren (6,5 cm breedte pelvic brim)

aanvullende diagnostiek anorectale manometrie: meting van o.a. RAIR, rectale sensatie en compliantie, druk bij knijpen en defaecatie dynamiek uitsluiten ziekte van Hirschsprung bij aanslepende problematiek: o.a. diagnose megarectum  lagere basale druk interne anale sfincter  hogere waarden voor sensatie drempel en maximaal tolereerbaar volume  abnormale bekkenbodemfunctie Men plaatst catheter met druk-transducing sensors in het rectum en meet neuromusculaire functie van het anorectum

anorectale manometrie

aanvullende diagnostiek colon transit studies: radio-opake pellets  bij chronische, R/ resistente constipatie  uitsluiten slow transit constipatie colon manometrie: diagnose colon neuropathie  functionele obstipatie: hoge amplitude contracties, vooruitschrijdend en normaal gastro-colische reflex na maaltijd  neuropathie: zwakke tot afwezige contracties Bij slow transit: die kinderen ook lagere defaecatie frequenrie en hogere prevalentie van dag- en nachtsoiling Bij OZ: urine dikwijls wel znvol want dikwijls geassocieerde UWI en enuresisproblematiek die secundair is.

aanvullende diagnostiek biopten: bij vermoeden ziekte van Hirschsprung RX colon inloop: aantonen transitiezone of anatom. afwijkingen NMR lumbosacrale wervelzuil: bij vermoeden intraspinale probl. Bij slow transit: die kinderen ook lagere defaecatie frequenrie en hogere prevalentie van dag- en nachtsoiling Bij OZ: urine dikwijls wel znvol want dikwijls geassocieerde UWI en enuresisproblematiek die secundair is.

behandeling 1. educatie en demystificatie 2. desimpactie 3. onderhoudsbehandeling 4. nauwgezette follow-up

behandeling educatie en demystificatie * pathofys., uitlokkende factoren * herval, duur R/, ‘onschuld’ medicatie * juiste toilethouding * toilettraining * motivatie en beloningssysteem, kalender Ook vermelden: duurt lang vooraleer rectale spieren terug normale proportie aannemen en rectale perceptie terug hersteld is. Potjestraining uitstellen. Bij beloning: reeds bvb op toilet zitten belonen

behandeling educatie en demystificatie * aandacht voor voldoende vocht (onderhoudsbehoeften) * aandacht voor voldoende vezels: (lft in jaren) + 5 gram * pre-/probiotica: geen wet. evidentie * normale lichaamsbeweging: 1 uur/d, matig intensief Ook vermelden: duurt lang vooraleer rectale spieren terug normale proportie aannemen en rectale perceptie terug hersteld is. Potjestraining uitstellen. Bij beloning: reeds bvb op toilet zitte belonen

behandeling

behandeling 2. desimpactie oraal/nasogastrisch/rectaal of combinatie  ongecontroleerde trials: beiden effectief  geen gerandomiseerde studies om effectiviteit te vglk

behandeling 2. desimpactie (oraal) * polyethyleenglycol zonder electrolyten (PEG 4000): 1-1,5g/kg/d; forlax junior® * polyethyleenglycol met electrolyten (PEG 3350): movicol junior®, kleanprep®, colopeg®, moviprep®, transipeg®  1-1,5 g/kg/d  <12jr: movicol jr®: 4-6-8-10-12-12-12 zakjes; >12jr: volw vorm * minerale olie: paraffine olie:  15-30ml per jaar (lft), max 240 ml/d  niet <1jr en bij neurologische problemen of GOR

behandeling 2. desimpactie (rectaal) * glycerine suppo (glycerol) * microlax (natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol)  <1jr: 2.5 ml; >1jr: 5 ml * fosfaatlavement: fleet®, colexclysma®  >1jr: 2.5 ml/kg/keer, max 133 ml  nooit bij verdenking Hirschsprung * norgalax (docusinezuur)  1-6jr: 30 mg; 6-12jr: 50 mg; >12jr: 120 mg Fleet volw =133ml en norgalax: 1 volledige =120mg

behandeling 3. onderhoudsbehandeling doel: ≥ 3 zachte ontlastingen/week osmotische laxativa: * lactulose (duphalac®): 1-3 ml/kg, 1-2x daags * lactitol (importal®): 0.5-1.5 g/kg/d in 2-3x * PEG zonder electrolyten (forlax®): 0,3-0,8g/kg/d * PEG met electrolyten (movicol®): 0,3-0,8g/kg/d  gerandomiseerde studies: PEG > lactulose Forlax junior registratie vanaf 6 maanden Movicol junior registratie vanaf 2 jaar

behandeling 3. onderhoudsbehandeling stimulerende laxativa: * bisacodyl, senna, picozwavelzuur * geen gerandomiseerde trialsgeen evidence based richtlijnen * cave fysische tolerantie * evt voor korte periodes, als ‘rescue’ minerale olie: paraffine olie: * 1-2 ml/kg/d * ouders verwittigen over mogelijke lekkage * theoretisch: interferentie absorptie vetopl. vit.

behandeling 3. onderhoudsbehandeling: nieuwe therapeutische opties tegaserod en prucalopride: serotonine receptor agonist lubiprostone: bicyclisch vrij vetzuur metaboliet biofeedback uitzonderlijk: chirurgie * sigmoidresectie bij uitgesproken dilatatie * antegrade colon lavementen via appendicostomie Tegaserod: stimuleert peristaltiek en versterkt intestinale secreties. Nog niet bij kids(slechts 1 abstract bij kinderen) Lubiprostone: activeert type 2 chloride kanaal en verhoogt zo intestinaal vocht, Ok bij volw. Geen data bij kids

behandeling 4. follow-up: bij desimpactie! nadien initieel maandelijks cave slechte therapietrouw langzame afbouw medicatie ‘rescue plan’ bezorgen in geval SG>3 dagen uitblijft ‘herstel’: 30-50% na 1 jr, 48-75% na 5 jr Bij verwijzen: wel evt eerst BN zelf Om evt verdere diagnostiek te doen, dosis medicatie aan te passen of evalueren of er juiste perstechniek is

behandeling Wanneer verwijzen? * bij red flags * ineffectieve desimpactie met orale/rectale medicatie * therapieresistente constipatie  verdere diagnostiek  medicatie aanpassing  juiste perstechniek?  evt psycho-therapie Bij verwijzen: wel evt eerst BN zelf Om evt verdere diagnostiek te doen, dosis medicatie aan te passen of evalueren of er juiste perstechniek is

klinisch pad

besluit constipatie: niet altijd even banaal interpretatie SG frekwentie volgens leeftijd diagnostische ROME III criteria <5% organische oorzaak alarmtekens bij anamnese en klinisch onderzoek behandeling: * educatie en demystificatie * desimpactie * onderhoudsbehandeling * nauwgezette follow-up vaak langdurige problematiek