Niet te missen ECG’s voor de huisarts Cardio 2011 Zaterdag 4 december 2010 Kinepolis Hasselt

Casus 1 Mevrouw C.VDB °1949 Toenemende dyspnee d’effort sedert 2maanden Arteriele hypertensie Diabetes mellitus type II Hypercholesterolemie Ex – rookster

Casus 1 Mevrouw C.VDB °1949 Medicatiegebruik: Cardioaspirine 100mg Metformax 3x850mg Coversyl 10mg Emconcor mitis 5 mg Indapamide 4.5mg Docsimvastatine 20mg

Casus 1 Mevrouw C.VDB °1949 Klinische gegevens BD 136/84 mmHg Pols lichtjes onregelmatig aan 120/’ CVD normaal, HJR negatief Normale longauscultatie Geen malleolaire oedemen MI geruis graad 2/6

Welke ritmestoornis vertoont Mevr. C.VDB? Atriale tachycardie met wisselend block Typische VK flutter Voorkamerfibrillatie Atypische flutter Weet het (nog) niet

Voorkamerflutter

Casus 1 Mevrouw C.VDB °1949 Typische voorkamerflutter Counterclockwise verloop van het flutterfront Isthmusdependent Hemodynamisch goed verdragen

Vraag 2 Mevrouw C.VDB °1949 Welke behandeling zou u haar geven? Geen behandeling want stabiel Starten van therapeutische anticoagulatie Starten van antiarrythmica Verwijzen voor CTI ablatie Alle voorgaanden behalve 1.

ESC Guidelines voor behandeling van stabiele voorkamerflutter Frequentiecontrole: Verapamil of diltiazem Beta blokkers Amiodarone Digoxine

ESC Guidelines voor behandeling van stabiele voorkamerflutter Reconversie Medicamenteus: Amiodarone Klasse Ic : propafenone,flecainide Betablokkers: vnl .sotalol Ibutilide Electrische reconversie Atriale of transesofagale pacing

ESC Guidelines voor behandeling van stabiele voorkamerflutter Systemische anticoagulatie snel opstarten vb. met S.C. LMGH Frequentiecontrole best met betablokker. Verwijzing voor uitsluiten intra-atriale trombi en bepaling van de reconversiestrategie

Casus 2 Mevrouw I.D. °1940 Palpitaties sedert de zomermaanden COPD patient Perifeer arterieel vaatlijden R/ PTA a.iliaca Peptische ulcera in de antecedenten

Casus 2 Mevrouw I.D. °1940 Medicatiegebruik: Cardioaspirine 100mg Symbicort TH Lipitor 10mg

Casus 2 Mevrouw I.D. °1940 Klinische gegevens BD 136 / 82 mmHg Pols onregelmatig , snel aan +/- 130-140/’ CVD normaal HJR negatief Wheezing Geen malleolaire oedemen Normale cardiale auscultatie Labo normaal

Vraag 3 Wat is uw ECG diagnose? Sinusritme met talrijke SVES Atypische voorkamerflutter Voorkamerfibrillatie met snelle ventrikulaire respons Multifocale atriale tachycardie

Vraag 4 Mevrouw I.D. °1940 Welke behandeling zou u haar geven? Starten van antiarrythmica Starten van bradycardiserende medicatie Starten van beide

Vraag 5 Mevrouw I.D. °1940 Welke behandeling zou u haar geven? Starten van LMGH Starten van ASA Starten van orale anticoagulatie

ESC Guidelines voor behandeling van pas ontdekte voorkamerfibrillatie Aanvaarden van de vkf : dan OAC en frequentiecontrole Poging tot reconversie ondernemen hetzij medicamenteus hetzij electrische reconversie

Hoe noodzaak tot opstarten van orale anticoagulatie beoordelen? CHADS2 Vasc score: Zo meer dan of 2 punten indicatie voor OAC Zo meer dan 1 : ASA 75-325mg/d maar voorkeur OAC Zo 0 punten: ASA 75-325mg/d of geen behandeling HAS-BLED score: zo score meer dan of 3: hoog risico op bloeding

Stroke risk assessment with CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc criteria Score Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus Stroke/transient ischaemic attack/TE Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) Age 65–74 yrs Sex category (i.e. female gender) CHA2DS2-VASc total score Rate of stroke/other TE (%/year) (95% CI)* 0 (0–0) 1 0.6 (0.0–3.4) 2 1.6 (0.3–4.7) 3 3.9 (1.7–7.6) 4 1.9 (0.5–4.9) 5 3.2 (0.7–9.0) 6 3.6 (0.4–12.3) 7 8.0 (1.0–26.0) 8 11.1 (0.3–48.3) 9 100 (2.5–100) TE = thromboembolism *Theoretical rates without therapy corrected for the % of patients receiving Aspirin within each group, assuming 22% reduction in risk with Aspirin Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72

CHA2DS2VASC bij Mevrouw I.D. °1940 Congestief hartlijden 0 Hypertensie 0 Leeftijd > 75 0 Diabetes mellitus 0 Stroke 0 Vasculair lijden 1 Leeftijd 65- 74 0 Vrouw? 1 Totaal : 2 punten OAC MET DE OUDE CHADS2 –score 0 punten

Bleeding risk assessment with HAS-BLED HAS-BLED risk criteria Score Hypertension >160mmHg 1 Abnormal renal or liver function (1 point each) 1 or 2 Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 yrs) Drugs or alcohol (1 point each) HAS-BLED total score N Number of bleeds Bleeds per 100 patient-yrs* 798 9 1.13 1 1286 13 1.02 2 744 14 1.88 3 187 7 3.74 4 46 8.70 5 8 12.5 6 0.0 – INR=international normalized ratio *P value for trend = 0.007 Pisters R et al. Chest. 2010; [Epub ahead of print]; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print]

HASBLED score Mevrouw I.D. °1940 Hypertensie 0 Abnormale lever of nierfunctie 0 Stroke 0 Bleeding 1pt (peptische ulcera ) Labiele INR 0 Leeftijd 1pt (>65 maar< 74) Medicatie 1 pt (gebruik van Cardioaspirine) Totaal 3 punten MAAR Gebruik van ASA wordt obsoleet zo gebruik van OAC

worden voor de artsen onder u ter beschikking gesteld ESC Pocket Guidelines Afib versie 2010 worden voor de artsen onder u ter beschikking gesteld

Casus 3 Meneer D.Y. °1927 COPD patient, corticodependent Peptische ulcera in de antecedenten Chronische voorkamerfibrillatie Chronische HDC met cardiorenaal syndroom Deed een syncope in zittende houding

Casus 3 Meneer D.Y. °1927 Klinische gegevens BD 108 / 68 mmHg Pols +/- 60/’ CVD nu normaal HJR negatief Arm Vag , geen crepitaties Geen malleolaire oedemen Normale cardiale auscultatie Labo normaal

Casus 3 Meneer D.Y. °1927 Medicatiegebruik: Marcoumar, INR correct geregled. Spiriva, Seretide, Duovent + Medrol 4mg Burinex 2mg + HCTZ 12.5mg + Aldactone 25 Tritace 2x5mg

Welk advies zou u deze patient geven? Gerustellen Medicatie reduceren wegens hypotensie Verwijzen voor verder cardiologisch nazicht

Voorkamerfibrillatie Casus 3 Meneer D.Y. °1927 3 Voorkamerfibrillatie Rustige maar erg regelmatige respons zonder enige interferentie van bradycardiserende medicatie Bedacht zijn op combinatie van VKF met totaal AV block R/ VVI pacemaker

Take home messages Voorkamerfibrillatie : anticoaguleren in het begin met LMGH Frequentiecontrole toepassen met beta blokker of bradycardiserende Ca antagonist

Take home messages Laat u leiden door de scoresystemen om de noodzaak tot OAC beter te evalueren Laat u leiden door de scoresystemen om de patient met een hoog risico op bloeding te detecteren