CONSERVATIEVE BEHANDELING MAAGPERFORATIE

Presentatie over: "CONSERVATIEVE BEHANDELING MAAGPERFORATIE"— Transcript van de presentatie:

1 CONSERVATIEVE BEHANDELING MAAGPERFORATIE
Han Bonenkamp Afdeling Heelkunde UMC St Radboud

2 Perforated peptic ulcer (PPU)
“The correct treatment is surgical. It is a life threatening emergency requiring simple closure and meticulous toilet of the peritoneal spaces. If other readers disagree with my recommendations, I would like to hear from them.” Chaturvedi 1984

3 Incidentie complicaties stabiel
Incidentie PU daalt; medio 1990: 40/ Incidentie complicaties stabiel

4 10% van PU Incidentie perforatie:
In 10% combinatie perforatie - bloeding

5 Behandelingen maagperforatie
Excisie Overhechten Gastrectomie Overhechten, vagotomie Overhechten, H2 bl Lap overhechten conservatief 1900 1940 1950 1980 2000

6 Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie
Sluiten perforatie Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

7 Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie
Sluiten perforatie Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

8 Meeste PU geassocieerd met H Pylori
Feiten (1) Meeste PU geassocieerd met H Pylori Postpylorisch Maag Feldman 2002

9 Feiten (2) H Pylori geassocieerde PU zijn vrijwel altijd te genezen met medicatie Effect triple therapie (PPI + twee antibiotica) obv eradicatie gemeten met C14 urea ademtest 90% Effect quadruple therapie >90% Meta analyse Calvet, 2000

10 Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie
Sluiten perforatie Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

11 Feiten (3) Drainage abdominale abcessen bij voorkeur percutaan
Percutane drainage + antibiotica N=96; 53% postoperatief Succes eerste drainage 70%; tweede drainage 82% 62% binnen 14 dagen abcesvrij Succeskans grootst bij: postoperatief abces Niet gerelateerd aan pancreas afwezigheid gisten Cinat Arch Surg 2002

12 Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie
Sluiten perforatie Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

13 Feiten (4) Bij operatie is 50% van de geperforeerde PU reeds afgedekt
Afgedekte perforatie is uitstekend conservatief te behandelen

14 Indicatie chirurgie bij behandeling maag- of duodenumperforatie
Sluiten perforatie (50%) Drainage Voorkomen recidief Wegnemen oorzaak

15 Conservatief vs Operatief, retrospectief
21 geen respons en vervolgens chirurgie Mortaliteit: 11% (vs 20% voor geopereerden) Recurrent PU 80% van de chronische PU, de helft hiervan alsnog geopereerd Taylor Lancet 1956

16 Conservatief vs Operatief, retrospectief
N=35 (12% van alle PU perforaties) Vrij lucht +, afgedekte perforatie op X Intra abdominaal abces : 1 Reperforatie: 0 Mortaliteit: 3% (vs 6% voor de geopereerden) Berne Arch Surg 1989

17 Conservatief vs Operatief: RCT
Croft NEJM 1989

18 Conservatief vs Operatief: RCT
Chirurgie (N=43) Conservatief (N=40) Abces Longontsteking Wondinfectie Nierfalen Overleden Alsnog operatie 2 12 2 (5%) 6 7 1 3 11 Opnameduur 7.8 Croft NEJM 1989

19 Conservatief vs Operatief: RCT
Respons conservatieve behandeling leeftijdsafhankelijk: < 40: 100% 40-70: 80% >70: 30% Conservatieve behandeling bewerkelijker Croft NEJM 1989

20 Wanneer blijven we bij voorkeur conservatief?
Langer bestaand (> 24 uur) Afwezigheid vrij lucht Geen HD instabiliteit Ernstige co-morbiditeit Leeftijd

21 Wanneer blijven we bij voorkeur conservatief?
Langer bestaand (> 24 uur) Afwezigheid vrij lucht : in 25% Geen HD instabiliteit Ernstige co-morbiditeit Leeftijd: hogere leeftijd slechtere respons

22 Hoe doen we dat IV Resuscitatie Maag zuigdrainage
Antibiotica (Cefazolin – Metronidazol) X Maagpassage Intensieve bewaking HD, kliniek en lab

23 Er is een plaats voor conservatieve behandeling van een geperforeerd PPU