Casusreferaat Palliatieve Zorg Palliatieve zorg in de stervensfase

Presentatie over: "Casusreferaat Palliatieve Zorg Palliatieve zorg in de stervensfase"— Transcript van de presentatie:

1 Casusreferaat Palliatieve Zorg Palliatieve zorg in de stervensfase
Netwerk Palliatieve Zorg Oost-Veluwe Consultatieteam Palliatieve zorg Oost-Veluwe i.s.m. IKNL Groningen/Enschede 11 oktober 2011

2 Casus Mw. S. Vrouw, 78 jaar Weduwe (28 jaar) 5 kinderen (3 ♀, 2 ♂)
Echtgenoot: drankmisbruik Huiselijk geweld 5 kinderen (3 ♀, 2 ♂) 1 zoon als kind dodelijk verongelukt 1 zoon criminele circuit / geen contact

3 Casus Mw. S. COPD Gold III 2 x pneumonie in 2 jaar
→ ↑ longlijden, ↓ functionele status → ↑ zorgbehoefte → opname verpleeghuis sinds 3 maanden Dochters actief betrokken Regelmatig bezoek geestelijk verzorger

4 Casus Mw. S. Sinds opname 4 x AB voor pneumonie
Gewichtsverlies > 10% in 3 maanden Anorexie-cachexie Behandeling: Luchtwegverwijders (vernevelen) Corticosteroïden onderhoudsdosering Afhankelijkheid: Mobiliseren beperkt met ondersteuning Hulp bij verzorging, toilet, aankleden

5 Casus Mw. S. Sinds 1 jaar toenemend gedesoriënteerd en geheugenstoornissen Gesprek goed mogelijk Bij gesprek over zorgleefplan → geen overzicht Geen duidelijke beleidsafspraken m.u.v. niet reanimeren beleid (NTBR)

6 Casus Mw. S. Enkele dagen: Afgelopen nacht: Huidige situatie
Weigert voeding Drinkt indien aangeboden Afgelopen nacht: Dyspnoe met piepende ademhaling Koorts (38,9 ºC) Huidige situatie Geen orale intake

7 Casus Mw. S. Werkdiagnose: Behandeling
Recidief pneumonie Behandeling Geen AB i.o.m. familie Wel vernevelen Orale medicatie → s.c. Morfine 5 mg s.c. Zuurstof 1 l Drinken z.m. + mondzorg Decubituspreventie Regelmatig telefonisch contact verpleging - arts

8 Het sterfbed van Maria Afscheid In een sober vertrek ligt Maria op haar sterfbed. De twaalf leerlingen van haar zoon Jezus treffen voorbereidingen voor haar afscheid: Johannes, aan het hoofdeinde, drukt Maria een kaars in de hand. Petrus, naast hem, staat klaar met de wijwaterkwast.WijwaterWijwater is door de priester gewijd water waarmee de gelovige zich kan besprenkelen als teken van reiniging. Links maken twee mannen een wierookvat gereed. Sommigen zijn verzonken in gebed, anderen lezen in de bijbelDe bijbelDe christelijke leer is gegrondvest op de bijbel. Het woord 'bijbel' komt van het Griekse woord 'biblos', dat 'boek' betekent. In feite is de bijbel niet één boek, maar een verzamelbundel. Hij bestaat uit twee delen, het Oude en het Nieuwe Testament, die allebei ook weer uit verschillende geschriften zijn samengesteld. Deze geschriften worden 'bijbelboeken' genoemd. In het Oude Testament staat de geschiedenis van het joodse volk, van de schepping van Adam en Eva tot aan de Romeinse tijd. Het Nieuwe Testament gaat over Jezus Christus, de grondlegger van het christendom. Hierin ligt de nadruk op zijn leer, zijn kruisiging en zijn opstanding uit de dood. Ook worden in het Nieuwe Testament de lotgevallen van Christus' eerste volgelingen, de apostelen, besproken.. 8

9 Palliatieve zorg in de stervensfase
Stervensfase: fase die direct voorafgaat aan het overlijden Over het algemeen dagen Doel behandeling en verzorging Aanvaardbaar sterven Symptoombehandeling Vermijden onnodig lang sterfbed Behoud authenticiteit en autonomie Leven afronden, z.m. betrekken naasten Aandacht voor naasten Informeren Ondersteunen

10

11 psycho- sociaal spiritueel lichamelijk

12 Doelen palliatieve zorgverlening
Vermindering van klachten (direct comfort) Fysiek domein Psycho - sociaal domein Zingeving domein (spiritualiteit) Behoud authenticiteit patiënt Respecteren autonomie patiënt Behoud fysieke / cognitieve validiteit patiënt Naasten onderdeel van zorg Verkleinen kans op nieuwe problemen (pro-actief) Primaire ziekte Iatrogeen Aansturen op een acceptabele dood (scenario)

13 Sterven in Nederland 2006: 135.000 overlijdens
t.g.v. chronische ziekte Kanker CVA Dementie COPD Hartfalen 2040: overlijdens Sterke toename overlijdens t.g.v. chronische ziekte

14 Plaats van overlijden Van chronisch zieken 1/3 thuis 1/4 ziekenhuis
1/4 verpleeghuis 1/5 elders (o.a. hospice)

15 Zijn we voldoende wegwijzer geweest?
15

16 Voorbereiding Inventariseer Gewenste plaats van overlijden
Opnamebeleid Behandeling van te verwachten symptomen Te verwachten wijze van overlijden Te verwachten symptomen Sedatie Beslissingen rond het levenseinde Wat past bij patiënt Levensinstandhoudend handelen (vocht) Reanimatiebeleid Euthanasie

17 Signalen van naderend sterven
Uitputting ↓ eten en drinken ↓ functionele status (Karnofsky < 30) ↓ urineproductie ↑ pols, snel en zwak ↓ doorbloeding extremiteiten, koud, cyanotisch spitse neus ↓ bewustzijn ↑ desoriëntatie / onrust (delier, terminale onrust) Hoorbare, onregelmatige ademhaling (Cheyne-Stokes) geur adem Reutelen

18 Stervensproces Diagnose “stervende” Markeren stervensproces
Naasten Besluitvorming Zorgenden Medicatie Informeren andere zorgverleners (Huis)arts, fysio, GV, diëtist, huish. personeel, vrijwilligers Start Zorgpad Stervensfase

19 Voorlichting Afscheid / rituelen
Lichamelijke en geestelijke veranderingen Dorst en honger Communicatie (gehoor) en aanraken Sterven is soms hard werken en vergt tijd Draagkracht mantelzorg / naasten Vaststellen van overlijden Zorg voor de overledene Geef z.m. schriftelijke informatie

20 Medische en V&V maatregelen
Geen levensinstandhoudende behandeling → NTBR, geen IC, geen 112, vochtbeleid ICD (hartritme) → overleg cardioloog / uitzetten Functie CRT van pacemaker → overleg cardioloog / uitzetten Saneren medicatie; omzetten naar parenterale toediening Afspraken over z.n. medicatie op geleide van evt. symptomen Besluit t.a.v. staken vocht / voeding Bespreek inzet extra zorg (VPTZ / V&V)

21 Medische en V&V maatregelen
Lichamelijke zorg conform wensen Start mondzorg Decubituspreventie Inzet hulpmiddelen (AD matras / HL bed / inco) Instructie naasten over comfortverhogend handelen (aanraken, masseren, aromazorg)

22 Symptomen Uitputting / vermoeidheid Pijn Dyspnoe Reutelen
Terminale onrust / delier Angst Mondproblemen

23

24 Casus Mw. S. Verloop in 72 uur Mw stopt met drinken
“Sterft iemand omdat hij niet drinkt of drinkt iemand niet omdat hij sterft?” Spreekt niet, wel bewust van omgeving Morfine 6 dd 5 mg s.c. Snelle ademhaling Toenemende onrust Bezoek “verloren” zoon → rustiger

25 Casus Mw. S. ↑ onrust, niet aanspreekbaar Tossing and turning
Geen urine, geen ontlasting Familie dringt aan op actie Willen ↑ morfine of “spuit”

26 Pijn Vaak ↓ pijn dan voorheen
Zelden onverwachte, oncontroleerbare pijn Pas op pijn tijdens verzorging en draaien Preventie met medicatie Observeer bewusteloze patiënt a.d.h.v. observatielijst (REPOS) Orale medicatie omzetten naar s.c. Soms opiaten ↓

27 Reutelen Reutelen = hoorbare ademhaling t.g.v. secreet in de hogere ademhalingswegen; niet kunnen ophoesten Uren voor het overlijden Patiënt vaak niet meer bewust Belastend voor naasten

28 Reutelen Informeer naasten Pas z.m. lichaamshouding aan (zijligging)
Uitzuigen niet effectief tenzij tracheastoma Geen relatie met dehydratie of vochtbeleid z.n medicatie Scopolaminebutyl (Buscopan) s.c. Scopolamine transdermaal (Scopoderm) Atropine oogdruppels 1% sublinguaal 2-3 dr à 4 uur

29 Dyspnoe Velerlei oorzaken, vaak niet te behandelen Angst voor stikken
Stapeling koolzuur in bloed → ↓ bewustzijn Cheyne-Stokes meestal geen dyspnoe Goede houding / frisse omgeving Medicatie: Morfine s.c., corticosteroïden (COPD), diuretica (hartfalen) Evt. medicatie bij angst Zuurstof alleen bij hypoxie p.m. ascitesdrainage, pleuradrainage voortzetten

30 Terminale onrust - delier
Zorgvuldige diagnose Urineretentie, aandrang Onderscheid van angst Bij terminaal delier Bewegingsdrang, tremoren, plukken, verbale uitingen Onderscheid bewegingsdrang en myoclonieën t.g.v. metabole veranderingen + medicatie Waarborg veiligheid en rust Instructie en begeleiding naasten Medicatie: haloperidol s.c. of buccaal

31 Signaleren en beoordelen van cognitieve veranderingen
ABC-delier acroniem Acuut ander gedrag Bewustzijnsschommelingen Cognitieve veranderingen Gebruik meetinstrumenten Delirium Observation Screening (DOS) schaal

32 Angst Achterhaal z.m de oorzaak Bespreek z.m de angst, stel gerust
Behandel evt. delier Aanwezigheid Luisteren, ruimte, angst benoemen Medicatie Benzodiazepinen Slaapmedicatie bij nachtelijke angst

33 Mondproblemen Droge mond Stomatitis Infecties in de mond
Pijn in de mond Halitose

34 Casus mw. S. Vermoedelijk delier → haloperidol s.c. Blaaskatheter
Eenmalig klysma met resultaat Mondzorg Zijligging helpt tegen reutelen Bij refractaire onrust → sedatie gedurende laatste 24 uur Mw overlijdt rustig i.a.v. dochters

35 Referenties Richtlijnen palliatieve zorg www.pallialine.nl
Zorgpad stervensfase Gebruik schriftelijk informatie bijv. op Sterven op je Eigen Manier (STEM) Doe de zelftest!

36 Netwerk Palliatieve zorg Oost-Veluwe www. netwerkpalliatievezorg
Netwerk Palliatieve zorg Oost-Veluwe Consultatieteam Palliatieve Zorg regio Salland, Oost-Veluwe en Zutphen (ma-vr uur)