Acuut respiratoir falen

Presentatie over: "Acuut respiratoir falen"— Transcript van de presentatie:

1 Acuut respiratoir falen
Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji

2 ARF $yndroom Acute pulmonale aandoening met noodzaak tot actieve ventilatie Syndroom: Acute inflammatoire conditie Non-obstructief, zonder LVF Behandel onderliggend lijden Meestal is dit pneumonie Ernstige gevolgen: 90d mortaliteit = 40%

3 Ernst? ARF = ARD$ + ALI Acuut begin respiratoir falen
Foto/CT met nieuwe bilaterale longinfiltraten Geen LVF (wedge<18mmHg) Indeling ahv PaO2/FiO2 ARDS: P/F ratio < 201 mmHg ALI: P/F ratio PEEP beïnvloedt foto en P/F LVF is moeilijk definieerbaar

4 Alternatief: Long Injury Severity Score
Compliantie …………….0-4 P/F ratio…………………….0-4 Quadranten X-thorax...0-4 Peep………………………….0-4 aantal punten /4 Score > 2.5 = ARDS LISS correleert niet met de outcome / mortaliteit

5 Etiologie? ARF = Direct maar ook Indirect
Directe longschade Aspiratie/ Inhalatie trauma Longcontusie Indirecte longschade Systemische inflammatie

6 Onafhankelijke risicofactoren voor ARF
Conditionele factoren: Ouderdom Neurologische ziekte Alcohol abusus Etiologische factoren: Infectie Meerdere transfusies Klinisch onderzoek wijst een relatie uit met lage PEEP en hoge teugvolumes: cycling..

7 Manifestatie ARF Ventilatie: Reductie in compliantie
Oxygenatie: Toename pulmonale shunting Afname functionele residuale capaciteit Drie distincte fases 1e acuut: dagen tot een week: non-cardiogeen longoedeem door capillairy leak 2e fase: 1-2 weken: inflammatoire reactie met organisatie van oedeem hyaline membranen 3e fase: fibrose en structurele veranderingen

8 Behandeling: Zo nodig maar wel op tijd beademen
Doelen: Oygenatie: Sat>90% & pO2> 60mmHg Ventilatie: pH , pCO2 is indirect relevant (cave vasodilatatie) Niet beademen: heldere, HD stabiele, niet uitgeputte patiënt Eerder beademen: cardiovasculair belaste patiënten (HD support) Beademen: Hypoventilatie: pCO2 verhoging, hP<7.3 of uitputting (RF>30) Hypoxie ondanks zuurstofmasker

9 NIV? Overwegen bij: Heldere, HD stabiele coöperatieve, niet-respiratoir acidotische patiënt Voorwaarde: verbetering binnen een uur Motief: minder VAP (immuungecompromiteerden)

10 Protectief beademen Adequaat oxygeneren en ventileren zonder:
Overrekking End inspiratory pressure <28-30 cmH20 Teugen > 6 ml/kg ideaal gewicht Cave kleine long en meer ontstoken long Trial: 12 ml/kg vs 6 ml/kg = 9% hogere mortaliteit "Cycling" van alveoli door een te lage PEEP (hoog of laag bij ARDS is een discussiepunt) Te diep te sederen: Zo snel mogelijk zelf laten ademen: PS Er zijn aanwijzingen dat initiële verslapping helpt

11 Best Arterial Oxygenation
Rekruteer en hou PEEP cmH20 Titreer FiO2 naar sat 90% (steil op dissociatie curve) Bouw PEEP 1cm H20 / 2-3 minuten af tot saturatie afneemt Rekruteer en stel PEEP 1cm H2O hoger in dan de sluitingsdruk

12 I : E De respiratoire tijd constante is laag:
Resistance x Compliance ?? Lang I geeft komt CO2 uitwas ten goede Kort E geeft minder collaps Evt invers ratio (auto PEEP..)

13 Additionele ondersteunende therapie
AB bij verdenking infectie binnen 1 uur Vloeistof en voeding: Indien HD haalbaar ontwateren (cave rekruteren) Bij voorkeur enteraal voeden

14 Buikligging? Onderbouwing: Toename van ventilatie van dorsale regio’s  ventilatie/ perfusie ratio omhoog 70% oxygeneert binnen 1-2 uur beter Indirecte ARF reageert vaker wel Geen verbetering op mortaliteit (subgroep?) Dagelijks draaien kan overwogen worden

15 Rx ondersteuning Geen enkele medicatie die voordeel laat zien bij ARDS in trials Inhaled NO + Inhaled prostacycline= pulmonale vasodilatoren  verminderd de pulm arteriel druk Verhoogd de PF ratio , verbeterd oxygenatie maar geen overlevingsvoordeel Steroïden: hoge dosis gedurende 24 uur geen effect Surfactant: niet aanbevolen bij volwassen

16 Additionele ondersteuning
BT: op indicatie (collaps versus shunting) Standpunten? Fysiotherapie: geen plek (verhoogt verbruik) CESAR studie: bij ernstige ARDS verwijzing naar regionaal ECMO centrum reduceert mortaliteit

17 Complicaties van beademing
HD: positieve druk in de thorax, minder veneuze return Infectie: verhoogd risico VAP 1e week: 3%/dag toename 2e week: 2%/dag toename Verder: 1%/dag toename Druk en volume geïnduceerde schade : VALI (associated) VILI (induced) Pneu

18 Acuut respiratoir falen
Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji

19 Acuut respiratoir falen
Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji