Spelen met insuline bij type 2 diabetes

Presentatie over: "Spelen met insuline bij type 2 diabetes"— Transcript van de presentatie:

1 Spelen met insuline bij type 2 diabetes
Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst november 2012

2 Spelen met insuline bij DM2
A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

3 Spelen met insuline bij DM2
A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

4 A1c streefdoel? Mia is 69j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes.
Ze neemt Metformine 850 mg en Gliclazide Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

5 A1c streefdoel? Mia is 81j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes.
Ze neemt Metformine 850 mg en Gliclazide Lab: HbA1c 7.9%, creat 1.6 mg/dl lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

6 A1c streefdoel? Mia is 52j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes.
Ze neemt Metformine 850 mg en Gliclazide Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

7 UKPDS: epidemiologische analyse
Improving the Prognosis of Patients with Type 2 Diabetes Slide 46. UKPDS: Association of Hyperglycaemia and Complications. Type 2 diabetes 60 50 Myocardial 40 infarction % Incidence per 1000 patient years 30 Microvascular disease 20 10 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ Updated HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000;321:

8 Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials
Study Microvasc CVD Mortality UKPDS   DCCT / EDIC* ACCORD  ADVANCE VADT Overview of the microvascular, macrovascular and mortality outcomes from large T2DM and T1DM randomized clinical trials that focused on the relationship between glycemic control and complications. Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359: DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353: Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358: Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM

9 Start op tijd

10 HbA1c doel: individuele aanpak
<7% (53 mmol/mol) Jonger, gezonder <6.5% (48 mmol/mol) ouder, comorbiditeit, risico hypoglycemie <7,5-8.0% (58-64 mmol/mol) ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM. April 2012

11 Spelen met insuline bij DM2
A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

12 Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline
als HbA1c 10% ? Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

13 Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline
lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

14 Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline
als MDRD 45 ml/min? Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

15 Incretine systeem insulinesynthese  maaglediging  glucagonsecretie 
glucose afhankelijke insulinesecretie 

16 Metabolisme van GLP-1 Meal GLP-1 analoog Byetta, Victoza (spuiten)
Intestinal GLP-1 release inactive Meal Active DPP-4 inhibitor DPP-4 GLP-1 analoog Byetta, Victoza (spuiten) Januvia, Galvus, Onglyza (tabletten) GLP-1 = glucagon-like peptide–1; DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. Rothenberg P, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39

17 Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline
lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

18 tripel orale antidiabetica
A1c 0.9% Hermansen K et al. Diab Ob Metab 2007:9:733–745

19 DPP-4 inhibitoren: terugbetaling
monotherapie combinatietherapie: als GFR < als ≥3m en A1c ≥ met MF met SU* met MF+SU Januvia Onglyza Galvus Trajenta * als MF intolerantie of contraïndicatie

20 Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline
lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

21 GLP-1 analoog  insuline
HbA1c bij start 8,2 ± 1,0 % Nachtelijke hypo (n/pat/j): exenatide 0.9  glargine 2.4 Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:

22 GLP-1 analoog  insuline

23 Exenatide bij pat. op metformine
nausea De Fronzo et al. Diabetes Care 05;28:

24 GLP-1 analoog  insuline

25 kostprijs voor equipotente dosissen
kost aan maatschappij : € / maand metformine 2 x 850 mg/d : gliclazide 3 x 80 mg/d : pioglitazone 1 x 30 mg : sitagliptine 1 x 100 mg/d : exenatide 2 x 5 of 10 µg/d : liraglutide 1 x 1,2 mg/d : Insulatard 40 E/d :

26 Start GLP-1 analoog Hoe ? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

27 Byetta®, Victoza®: praktisch
patiënt: start ZTD: zelfcontrole aanleren Byetta: 2 x 5 µg/d  2 x 10 µg/d Victoza: 1 x 0,6 mg/d  1 x 1,2 mg/d educatie: op MF + SU HbA1c > ,0 % MDRD > 30 (liefst > 50) niet kwetsbaar vermijden nausea: ½ eten, trager eten vermijden hypo: SU halveren

28 Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline
lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

29 Spelen met insuline bij DM2
A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

30 insuline merknaam start werking piek duur werking flacon pen wegwerp ultrasnel Humalog 5-15 min. 1 u 3-5 u + Novorapid Apidra snel Actrapid 20-30 min. 2 u 6-8 u Humuline Reg. Insuman Rapid intermediair Insulatard 1-2 u 4-6 u 10-18 u Humuline NPH Insuman Basal ultratraag Lantus geen 24 u Levemir beperkt 18-24 u mengsels met Humuline30/70 klassieke Novomix30, 50, 70 Humalog Mix25, 50 analogen Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (

31 Insuline werkingsprofielen

32 Insulineschema’s

33 Start insuline Welk schema? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

34 Start insuline Welk schema? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

35 Insuline opstart: 4-T studie
708 patiënten, A1c %, op max. MF + SU 1à2x Levemir®  2x Novomix®  3x Novorapid® als A1c na 1j > 6.5%: 2de soort insuline toevoegen Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357: ; NEJM 2009;361:

36 Insuline opstart: 4-T studie
708 patiënten, A1c %, op max. MF + SU 1à2x Levemir®  2x Novomix®  3x Novorapid® als A1c na 1j > 6.5%: 2de soort insuline toevoegen 2de insuline bij 68% bifasische, 74% prandiale, 82% basale (maw 7, 7.5, 8 op 10) geen tevredenheidsonderzoek gedaan, maar resp. 9, 5, 12% dropout. Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357: ; NEJM 2009;361:

37 Keuze voor één injectie ‘s avonds
eenvoudig schema kan ambulant worden opgestart: - veilig - gemakkelijke titratie - z.n. thuisverpleegkundige inschakelen comfortabel voor patiënt : - slechts 1 injectie - beperkte zelfcontrole - beperkt risico op hypoglycemie - privacy kan gemakkelijk op worden voortgebouwd

38 Start insuline Hoe praktisch? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

39 Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie
Fix Fasting First 400 20 T2DM 300 15 Plasmaglucosespiegel (mg/dl) Plasmaglucosespiegel (mmol/l) 200 Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie 10 100 5 Normaal Maaltijd Maaltijd Maaltijd 6 10 14 18 22 2 6 Tijdstip van de dag (uren) Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.

40 Streefdoel nuchtere glycemie?
HbA1c  7.5% Fglyc  110 mg/dl Yki-Järvinen H, et al. Ann Intern Med 1999;130:389-96

41 start één injectie basale insuline
Stap 1: afsluiten zorgtraject educatie door diabetesverpleegkundige-educator leert patiënt glycemie zelfcontrole enkele dagkurves: effect van educatie ? Stap 2: NPH 0,1 E /kg voor slapen nuchtere glyc-zelfcontrole 3x /wk spreek streefwaarde af: vb mg/dl drijf insuline wekelijks op tot laagste meting OK Stap 3: zelfcontroledagkurve 1x / 2à3 wk dosis secretagoog reduceren als overdag te laag

42 NPH mengen Jehle et al. Lancet 99;354:1604-7

43 Start insuline Hoe praktisch? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

44 nachtelijke hypo’s Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1
NPH 14 E ‘s avonds lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

45 na 3 m HbA1c 7.7% Metformine 850 1-0-1 Gliclazide ½-0-2
NPH 26 E ‘s avonds lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

46 Wat als A1c onvoldoende daalt?
Heb even geduld: A1c is reflectie van vorige 2 m Te veel schommelingen (of nachtelijke hypo’s)  overschakeling naar Lantus Nuchtere glycemie OK, overdag te hoog  ander insulineschema

47 Spelen met insuline bij DM2
A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

48 op OAD + 1 x NPH A1c  opnieuw Metformine 850 1-0-1 Gliclazide ½-0-2
NPH 16 E ‘s avonds HbA1c 9.2% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

49 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

50 Hoe op voortbouwen?  mogelijkheid 1 O M A S
30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

51 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

52 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

53 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

54 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

55 Hoe op voortbouwen?  mogelijkheid 2 O M A S
30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

56 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

57 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

58 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

59 Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan
snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

60 Spelen met insuline bij DM2
A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

61 Insuline aanpassen: proactief
nadenken glycemie meten insuline toedienen

62 Insuline aanpassen: proactief

63 Insuline aanpassen: retroactief
vb. glycemie altijd ‘s middags te hoog  ochtendinsuline opdrijven

64 Insuline aanpassen afhankelijk van injectieschema
1 x basale insuline of 2 (à3) x menginsuline: retroactief (op basis van dagkurves) multipel injectieschema: proactief (inspelen op situatie) retroactief (op basis van dagkurves)

65 Insuline aanpassen: vuistregels

66

67 insuline(dosissen) aanpassen
glycemie (mg/dl) type 1 diabetes X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

68 insuline(dosissen) aanpassen
glycemie (mg/dl) type 2 diabetes X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

69 Insuline aanpassen: vuistregels
interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)

70 insuline aanpassingen: oefenen
glycemie (mg/dl) 150 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

71 insuline aanpassingen: oefenen
Actrapid E Insulatard E glycemie (mg/dl) ‘appelflauwtes’ X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

72 Insuline aanpassen: vuistregels
interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden

73 insuline aanpassingen: oefenen
Actrapid E Insulatard E glycemie (mg/dl) X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

74 insuline aanpassingen: oefenen
Actrapid E Insulatard E glycemie (mg/dl) X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

75 insuline aanpassingen: oefenen
Actrapid E Insulatard E glycemie (mg/dl) X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

76 insuline aanpassingen: oefenen
Actrapid E Insulatard E glycemie (mg/dl) X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

77 Insuline aanpassen: vuistregels
interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden neem je tijd strijk ‘plooien’ glad

78 insuline aanpassingen: oefenen
Actrapid E Insulatard E glycemie (mg/dl) X X X X 150 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

79 Insuline aanpassen: vuistregels
interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden neem je tijd strijk ‘plooien’ glad al enkele waarden goed: ‘verschuif’ allemaal te hoog: dosis opdrijven

80 insuline aanpassingen: oefenen
Gliclazide Metformine Humuline NPH 10 E voor slapen glycemie (mg/dl) X X X X 150 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

81 insuline aanpassingen: oefenen
Gliclazide Metformine Insuman basal 10 E voor ontbijt glycemie (mg/dl) X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

82 insuline aanpassingen: oefenen
Gliclazide Metformine Humuline30/ E glycemie (mg/dl) X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

83 Insuline aanpassen: vuistregels
interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden neem je tijd strijk ‘plooien’ glad al enkele waarden goed: ‘verschuif’ allemaal te hoog: dosis opdrijven als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen

84 insuline aanpassingen: oefenen
Gliclazide Metformine Humalog Mix E glycemie (mg/dl) X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

85 insuline aanpassingen: oefenen
Gliclazide Metformine Novomix E glycemie (mg/dl) X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

86 Insuline aanpassen: vuistregels
interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden neem je tijd strijk ‘plooien’ glad al enkele waarden goed: ‘verschuif’ allemaal te hoog: dosis opdrijven als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen bij mengsels: denk wat je zou doen bij 4 injecties

87

88 Meer info: www.diabeteswijzer.be

89