De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Thema 12 Inleiding in de psychiatrie

Verwante presentaties


Presentatie over: "Thema 12 Inleiding in de psychiatrie"— Transcript van de presentatie:

1 Thema 12 Inleiding in de psychiatrie
Ben de Geus Thema 12 Inleiding in de psychiatrie Geschiedenis/ bekende namen/behandeling Voorzieningen Zorgprogrammering Maatschappelijke zorg Thema 12 Inleiding GGZ

2 Warming up ABC Maak in tweetallen een ABC over het onderwerp psychiatrie. Vergelijkbaar met bruiloft ABC. Bijvoorbeeld: A = angststoornis B = Bipolaire stoornis C = ? Je hebt 5 minuten de tijd…..

3 1.Inleiding in de psychiatrie
Wat is psychiatrie? Psychiatrie is het medisch specialisme dat zich bezig houdt met het diagnosticeren en behandelen van psychische ziektebeelden. Een medisch specialist die zich gespecialiseerd heeft in psychiatrie wordt een psychiater genoemd.

4 2. Deelgebieden in de psychiatrie
Welke deelgebieden zijn er binnen de psychiatrie te onderscheiden? Het vakgebied psychiatrie kent de volgende deelgebieden: Kinder- en jeugdpsychiatrie Volwassenenpsychiatrie Ouderenpsychiatrie Trans culturele psychiatrie Forensische psychiatrie

5 3. Psychiatrie, een impressie
Jules Deelder en Dieuwertje Blok vragen zich in Het Dolhuys -museum van de psychiatrie- zich af wanneer je een mens gek kunt noemen. En hoe moeilijk of makkelijk is een mens gek te maken?

6 Visies in de psychiatrie
Religieuze verklaring Biologische verklaring Psychologische verklaring Psycho-sociale verklaring

7 Religieuze verklaring
Psychiatrisch ziek zijn betekent bezeten zijn van de duivel en rechtvaardigt een straf van God

8 Biologische verklaring
Een somatische (psychiatrische) aandoening kan verwijzen naar een afwijking aan de structuur of het functioneren van het lichaam. Bij een biologische verklaring voor psychische stoornissen zijn vaak erfelijkheid en neurotransmitters betrokken.

9 Psychologische verklaring
Een stoornis verklaren vanuit het psychisch functioneren van de patiënt. Er zijn bij de psychologische verklaringen 3 verschillende theorieën; de psychodynamische theorie, de leertheorie en de cognitieve theorie. De psychodynamische theorie Gaat uit van vroegkinderlijke ervaringen. Iets wat iemand heel vroeger heeft meegemaakt kan invloed hebben op zijn psychische toestand van nu. De leertheorie Alle gedrag dat mensen vertonen bestaat uit verschillende aangeleerde gedragselementen. Deze bouw je als baby, peuter en kleuter op en kun je dus ook weer afleren. De cognitieve theorie Mensen verwerken informatie met behulp van hun zintuigen, in gedachten, beelden, herinneringen etc. Deze informatie kan weer bovenkomen en voor een psychische stoornis zorgen.

10 Psycho-sociale verklaring
1. De aspecten in voornoemde psychologische verklaring in combinatie met punt 2 2. De invloed van de socio-economische klasse en culturele achtergrond is hier van belang. Er wordt gekeken naar de directe omgeving van iemand en naar het maatschappelijke vlak waarin iemand zich bevindt. Deze hebben allemaal invloed op het psychisch welbevinden van een persoon

11 4. Grote namen in de ontwikkeling psychiatrie
VC Hippocrates Philippe Pinel John Conolly Schroeder van der Kolk Joseph Guislain Emile Kraeplin Freud, Jung en Adler

12 4.1 460-377VC Hyppocrates De temperamentenleer:
Het menselijk lichaam zou bestaan uit vier soorten lichaamssappen: slijm, bloed, gele gal en zwarte gal. De fysieke en mentale toestand (het temperament) en ziekteverschijnselen werden verklaard uit het bestaande gehalte aan de verschillende sappen. Een teveel aan slijm (flegma) zou een flegmatisch of kalm temperament tot gevolg hebben; een teveel aan bloed een sanguïnisch of optimistisch, gepassioneerd temperament; een teveel aan gele gal een cholerisch of prikkelbaar, opvliegend temperament; een teveel aan zwarte gal een melancholisch, depressief temperament. Een onbalans zou behandeld moeten worden met een dieet. Later werden deze ideeën, die lange tijd grote invloed op de medische wetenschap zouden houden, overgenomen door de invloedrijke Grieks/Romeinse arts Claudius Galenus. Deze zou de theorie verbinden met die van de vier elementen: het flegmatische verbond hij met water, het sanguine met lucht, het cholerische met vuur en het melancholische met aarde. .

13 Philippe Pinel Tijdens zijn periode in het Bicêtre ( 1797) maakte Pinel een einde aan het bloedtappen, aderlaten, en ruw behandelen van zieken. Hij verruilde deze methoden voor een therapie waarin direct contact met, en nauwkeurige observatie van patiënten centraal stond. Pinel bezocht elke patiënt, vaak meerdere keren per dag, en maakte gedurende twee jaar zorgvuldig aantekeningen. Hij probeerde lange gesprekken met zijn patiënten te voeren en streefde er naar gedetailleerde casussen te verzamelen van het ziekteverloop van zijn patiënten. In zijn boek Traité médico-philosophique sur l’aleniation mentale; ou la manie, gepubliceerd in 1801, beargumenteert Pinel zijn psychologisch georiënteerde benadering.

14 4.3 1794-1855 John Conolly 1797-1862 Schroeder van der kolk
Conolly’s en Schroeder van der Kolk verdienste is dat zij geweld en onderdrukking in het gesticht afschafte. Goede huisvesting met uitstekende verlichting, geschikte slaapgelegenheid en behoorlijk voedsel vonden zij van het grootste belang. Conolly was lang niet de eerste die op hervorming van de grote gestichten aandrong. Eerder had Philippe Pinel ( ) in Frankrijk, geïmpregneerd door de inzichten van de Revolutie, een meer rationele en humane benadering van psychiatrische patiënten bepleit. In de Engelse plaats York stichtte de theehandelaar William Tuke ( ) een privékliniek om de zorg voor de geesteszieken in de Quakergemeenschap te verbeteren. De ‘York Retreat’ werd geleid door een medicus maar de beroemd geworden zorgen en zachtaardigheid jegens patiënten lag grotendeels in handen van leken. Hoewel Tuke een leek was, oefende hij grote invloed uit op de Britse gestichtsartsen zoals Robert Gardiner in het Lincoln Asylum en John Conolly in het Hanwell Asylum in Middlesex.

15 Emile Kraeplin Kraepelin was een goed observator en scherp analyticus die goed in staat was om een beschrijving te maken van de klinische verschijnselen die in de loop van de negentiende eeuw vooral in Duitsland waren beschreven. Nog steeds zijn wij dank verschuldigd aan de criteria die door Kraepelin werden opgesteld. Zonder te veel overdrijving kan men zeggen dat de ICD-10 en de DSM-IV directe uitvloeisels zijn van zijn werk.

16 Joseph Guislain Guislain onderscheidde morele en fysieke behandelingsmiddelen. Arbeid was het belangrijkste therapeutische middel. Verder kon de aandacht van de geestesziekte worden afgeleid door lichaamsbeweging, zoals wandelen en dansen (vooral walsen), of door geestelijke inspanning, zoals lezen, schilderen, muziek beluisteren, kaartspelen. Wat de ‘fysieke’ middelen betreft, maakte Guislain gebruik van verzachtende en verdovende middelen (opium, kamfer, muskus, digitalis, belladona) en in uitzonderlijke gevallen ook van aderlatingen, braak- en purgeermiddelen. Sommige patiënten werden met poeders en zalven bewerkt om jeuk, irratatie of ontstekingen te verwekken die hen moesten afleiden van hun obsessie. Veel mislukkingen, schrijft Guislain, “maar ook enkele mooie resultaten”. Het belangrijkste fysieke middel was het bad. Warme en koude baden, onderdompelingsbaden, krachtige bestraling met koud water. De jonge Guislain was een groot voorstander van het surprisebad. De zieke werd een bruggetje opgestuurd met in het midden een hokje waarvan de vloer onder zijn gewicht bezweek: plons! Het therapeutische effect was “gebaseerd op de angst van nakende verstikking”. Intense gevoelens konden een versterkende werking op de geest hebben en de ‘morele’ schok kon de betovering verbreken. Sommige ‘médecins aliénistes’ vuurden onverwacht een wapen af naast het oor van de patiënt.

17 Freud, Jung en Adler Hoewel onderling veel verschillen, zijn de heren het over één ding eens! De ontwikkeling van een mens en wel datgene wat hij meemaakt in zijn eerste levensjaren, bepaalt of hij al dan niet aan een psychisch probleem zal gaan lijden

18 5. Historie - Behandeling
Ben de Geus 5. Historie - Behandeling Moral Treatment Hydrotherapie, Deel Hydrotherapie, Deel De lobotomie Actieve therapie (arbeid en heropvoeding) Insuline shock therapie Elektroshock behandeling Slaap- en dommelkuur Katten in de psychiatrie De kracht van binnen HLDeb70w Warme omslagen verwijderen de bloedvaten, versnellen den bloedsomloop en verhoogen den bloedsdruk; zij worden gebruikt bij pijnen, die niet afhankelijk zijn van eene ontsteking bv bij neuralgieën. Koude omslagen vernauwen de bloedvaten, verlangzamen de bloedsomloop en onttrekken de warmte; zij worden gebruikt om den bloedstoevoer te verminderen, bv bij beginnende ontsteking. Indien men lang dezelfden doeken gebruikt voor het geven van omslagen, krijgen zij spoedig een onaangename lucht, ten gevolge van de huidafscheiding. Het beste kan men dit voorkomen door de omslagen uit te koken of in plaats van water 2 procent oplossing van boorzuur te gebruiken. Indien men warmte aan de huid wil toevoeren, kan men warme omslagen gebruiken die niet bedekt en telkens gewisseld moeten worden, omdat zij zich ander terstond afkoelen. Voor dit doel kan men ook stoom-omslagen gebruiken, die bestaan uit een flanellen lap, waarin men een warmen natten omslag gewikkeld heeft. Inwikkelingen: De natte inwikkelingen worden gebruikt in plaats van koude baden om warmte aan het lichaam te onttrekken. De omslagen moeten telkens, als zij warm geworden zijn, bv om de 5 of 10 minuten door koude vervangen worden; zij moeten het geheele lichaam bedekken. Men heeft gevonden, dat 4 inwikkelingen achter elkaar dezelfde uitwerking hebben als een vol koud bad van 10 minuten en 20 tot 25 graden Celsius. De patiënt wordt eerst in een nat koud laken gewikkeld en daarna in een wollen deken. Soms laat men de armen en beenen vrij, omdat deze later moeilijker te Meestal gebruikt men om het uitstralen der warmte te voorkomen en één, maar twee of drie wollen dekens; de patiënt begint na een uur gewoonlijk te zweeten; men bemerkt dit het besta aan de slagader voor het oor, die sneller begint te kloppen. Na afloop van de inwikkeling moet de patiënt koud afgewreven worden om kouvatten te voorkomen. Moet de patiënt door de inwikkeling slapen, of mag hij het bed niet verlaten, dan is zulk een koude prikkel niet aan te raden. De natte inwikkeling kan ook gebruikt worden om warmte in het lichaam op te hopen; het laken moet dan met wollen dekens geheel van de buitenlucht worden afgesloten om aldus de verdamping van het water tegen te gaan. Op het bed legt men eerst eene wollen deken, daarover een nat laken waarop de patiënt komt te liggen nadat men hem eerst het hoofd en het gezicht met koud water gewassen heeft. Het natte laken wordt dan om den patiënt heen geslagen en ook onder de armen en tusschen de beenen geschoven; daarna wordt de wollen deken om den patiënt geslagen en bevestigd, waarbij vooral om den hals alles goed sluiten moet; om de beenen word de deken opgeslagen, zoodat deze ook goed ingewikkeld zijn; soms worden de beenen buiten de inwikkeling gelaten. Het hooft wordt bedekt met een kouden omslag of met een koelapparaat. verwarmen zijn. Indien men niet over een badkuip kan beschikken, zijn deze inwikkelingen zeer aan te bevelen; opgemerkt moet echter worden, dat zij voor den patiënt dikwijls zeer vermoeiend zijn. Indien men denzelfden omslag laat liggen, en het water laat verdampen, dan wordt hij spoedig droog en oefent geen invloed meer op de huid. Wordt de verdamping echter tegengegaan, bv door een wollen doek of een impermeable stof dan blijft den omslag vochtig en warm en duurt de invloed op de huid veel langer. Dit zijn de bekende Priessnitz’sche omslagen, die eerst aangenaam werken, maar niet te lang moeten blijven liggen, omdat zij dan onaangenaam op de huid werken. Indien men door koude omslagen warmte aan de huid wil onttrekken, moeten zij dikwijls worden gewisseld, zoodat zij niet warm worden. In de derde plaats heeft men de omslagen, waarbij het water door middel van natte doeken op de huid inwerkt. Het is van groot belang of deze doeken al dan niet bedekt worden, omdat dit invloed uitoefent op de verdamping van het water. Legt men natte koude, koude doeken op de huid, dan geeft dit eerst den prikkel van koude, zoodat de bloedvaten zich vernauwen; daarna onstaat echter reactie, de bloedvaten verwijden zich en de temperatuur stijgt weer; de doek wordt dan warm, zoodat men met een prikkel van warmte te doen krijgt. 3 – De polen moeten na gebruik met lauw water worden uitgespoeld. 4 – Het shocktoestel is een tamelijk kwetsbaar apparaat waarmee voorzichtig moet worden omgegaan. Wanneer het op een wagentje wordt vervoerd, til het dan over drempels; stoten kunnen het toestel namelijk beschadigen. 5 – de elektroshockkuur is een behandelingsmethode die de patiënt niet zelden beangstigd. Het is mede de taak van de verpleegkundigen hem in deze te steunen en gerust te stellen. Tijdens de dommelkuur wordt de patiënt met behulp van kleine hoeveelheden slaapmiddelen, die meermalen per dag worden toegediend, in een toestand van lichte bewijstzijnsomneveling gebracht. 2 – In verband met de mogelijkheid van stoornissen in de ademhaling moet steeds een zuurstofcilinder verbonden met masker en ballon worden klaargezet. 1 – De patiënt wordt voor de shockbehandeling in het algemeen nuchter gehouden. Beslist dwingend is deze eis wanneer onder narcose wordt geshockt. De kans bestaat immers dat de patiënt gaat braken en bij een gevulde maag is het gevaar groot dat een deel van de maaginhoud in de luchtwegen terecht komt met een aspiratiepneumonie als gevolg. Omslagen: van 10 tot 15 graden Celsius natgemaakt en daarna goed uitgewrongen wordt. De eene rand van dit laken wordt in den rechter oksel van den patiënt gelegd, dan over de borst naar den linker oksel gebracht, over den rug naar den rechter schouder en dan naar voor om met een inslag aan den hals te eindigen. Het geheele lichaam kan nu door lange krachtige streken met het natte laken in aanraking gebracht worden. Dit proces mag in den regel niet langer dan 3 tot 5 minuten duren en dan volgt weer eene snelle en krachtige afdroging. Soms moet men tijdens de afwrijving een koud kompres op het hoofd leggen of de voeten met warme, natte doeken voor de koude beschutten. Dergelijke afwrijvingen werken nuttig niet alleen door den thermischen prikkel van het water maar ook door den mechanischen prikkel van het afdrogen. Zij dienen in hoofdzaak om den bloedsomloop te verbeteren en worden niet zelden bij zenuwzieken met succes toegepast. Een sterkeren prikkel geven de afwrijvingen, die gepaard gaan met grootere mechanische inwerking en meerdere warmte-ontwikkeling. Men gebruikt hiervoor een grof laken, dat 2 tot 3 meter breed is en 1.5 meter lang is, in water Gedurende een inwikkeling moet de patiënt altijd onder toezicht blijven, voor het geval hij soms angstig of onrustig mocht worden. De omslagen op het hoofd moeten af en toe verwisseld worden en ook moet gezorgd worden voor een goede ventilatie van de kamer. Natuurlijk moet men er aan denken, dat de patiënt gedurende de inwikkeling geen last mag hebben fan een gevulde blaas. Meestal geeft eene inwikkeling een kalmeerende werking en ontstaat een gevoel van vermoeidheid, zoodat zij ook zeer dikwijls bij zenuwpatiënten wordt toegepast. Soms geeft zij echter een gevoel van angst en dan mag men het lichaam slechts voor een deel inpakken. Soms dient de inwikkeling alleen voor den romp of de borst, of alleen voor het hoofd en den hals. Bekend is de Neptunus-gordel, die bestaat uit een strook linnen of katoen van 40 tot 50 cm breed en een lengte van ongeveer 3m; een gedeelte van ongeveer een meter wordt nat gemaakt, en om het lichaam gerold ter hoogt van den navel; dit wordt met het overige bedekt en het uiteinde met een paar banden vastgemaakt. Ook zijn bekend de hydropatische laarzen, die bestaan uit een paar natte kousen, waarover droge kousen worden aangetrokken. De oorspronkelijke methode was grof maar later werden ze wat voorzichtiger. Er zijn bijna lobotomien verricht tussen globaal 1935 en 1960, hoewel regelmatig 1950 als grens word aangegeven. Veel mensen zijn er goed afgekomen omdat de chirurgen nogal eens de vitale zenuwen misten en er geen schade ontstond. Er zijn echter tal van gevallen bekend van mensen die voor het leven gehandicapt waren. In Europa werden er ook heel wat lobotomien uitgevoerd en in Japan bijvoorbeeld werd het gezien als een prima behandeling voor moeilijke kinderen en in heel wat landen werden zware misdadigers op deze wijze behandeld. Vaak is beweerd dat de methode zo populair was omdat men toendertijd verder geen enkele effectieve behandeling kende voor de complexe psychiatrische problematiek. De vroegte procedure betrof open hersenoperaties waarbij beide frontaalkwabben werden weggehaald (frontal lobectomy) of het scheiden van beide hersenhelften (frontal leucotomy). Ondanks de technische verschillen werden beide technieken omschreven als frontal lobotomy. Er was sprake van veel complicaties waaronder totaal verlies aan intellect, persoonlijkheidsveranderingen, wegrakingen, verlamming en dood. Moniz en Almeida Lima van de universiteit van Lissabon deden hun eerste expirimenten rond 1935 waarbij de zenuwverbindingen tussen de frontaalkwabben werd doorgesneden. De resultaten waren tamelijk goed, in het bijzonder bij patienten met ernstige depressies, hoewel sterke persoonlijkheidsveranderingen optraden en 6% procent van de patienten de operatie niet overleefden. Desondanks kreeg Moniz in 1949 een gedeelde nobelprijs voor zijn werk. Hoewel de ricico’s groot waren werd de methode toch als oplossing gezien voor stoornissen waarvoor verder geen oplossing was. Walter J Freeman en James Watts brachten Moniz “leucetomy” naar Amerika en begonnen meteen te experimenteren waarbij ze een spoor van gehandicapte patienten nalieten. Freeman en Wats kwamen op basis van literatuur in 1947 tot de conclusie dat frontale lobotomie vooral succesvol is bij patienten met sterke affectieve klachten. Niet verwonderlijk, de ingreep was van het begin af aan bedoeld om reducties in emoties te bewerkstelligen. Freeman introduceerde in 1946 de trans- orbitale methode; hiermee werden vooral de orbitofrontale delen van de rest van de hersenen afgesneden. Voor zover de methode effectief is moge duidelijk zijn dat het ten koste is gegaan van vele psychiatrische patienten die tot kasplantjes werden gedegradeerd. Ze waren wel rustig, maar daar is dan ook alles mee gezegd. Bovendien zijn er zat voorbeelden van mensen die niet wilden maar toch geopereerd werden. Frontale lobotomie is als pijnbestrijdingsmethode ook bij niet-psychiatrische patienten uitgevoerd. De pijn, die voor de operatie permanent het leven van de patient beheerste is na de operatie niet meer als hinderlijk ervaren. Voorts was er bij deze groep patienten sprake van een hoge mate van emotionele vervlakking. Bij terminale patienten verdwenen de zorgen over de dood en bij paraplegische patienten verdwenen angst, depressie, verdriet en de behoefte aan copingmechnismen. Kortom, na een lobotomie ziet de wereld er niet anders uit maar leid niet meer tot emoties. Gebleken is dat isolering van de mediale orbitofrontale gebieden klinischer effectiever is en minder ongewenste bijeffecten heeft. In de loop der jaren werd methode dus nauwkeuriger en gaandeweg leerde men welke delen men wel en welke delen men niet moest beschadigen. Uiteindelijk werden er gaatjes geboord en kleine delen van hersenen verwijdert waarvan men zeker wist dat het effectief was. Moniz, een ambitieuze portugese chirurg schroomde niet om deze ingreep bij 20 psychiatrische patienten uit te voeren en rapporteerde een “kalmerend effect”. Van oorsprong werd geprobeerd psychiatrische stoornissnen zoals schizofrenie ermee te verhelpen, maar de effecten waren onvoorspelbaar en de gevolgen vaak erger dan de schizofrenie zelf. Het was Friedrich Golz die al in 1890 de basis legde voor de lobotomie door bij honden de beide breinhelften van elkaar te los te snijden. In 1935 was het de latere nobelprijswinnaar Antonio Egaz Moniz die op het idee kwam om bij mensen de verbinding tussen de beide frontaalkwabben van elkaar los te snijden nadat twee wetenschappers (Jacobson en Fulton) dit bij apen hadden gedaan. Zij constateerden dat het leervermogen van de apen volledig was verdwenen maar dat ze veel rustiger waren geworden. De douches worden in de gewone praktijk niet zooveel gebruikt omdat men in de regel de temperatuur en den druk van het water niet voldoende kan regelen. Bij eene behoorlijke inrichting moet de temperatuur van de douche snel van 10 tot 50 graden en de druk van 1 tot 5 atmosferen verhoogd worden. De Douches worden in den laatsten tijd echter veel meer toegepast omdat zij een gemakkelijke methode van behandeling vormen en suggestief dikwijls een gunstigen invloed uitoefenen. De overgietingen bestaan hierin, dat met een gewonen gieter koud water op de huid wordt gegoten; wil men tevens den mechanischen prikkel versterken, dan wordt de gieter wat hooger gehouden. Vooral Kneipp heeft van zulke overgietingen gebruik gemaakt; men moet dan zoolang gieten tot de huid rood begint te worden en mag in den regel de huid niet afdrogen; omdat door de verdamping van het water warmte aan de huid word onttrokken, mag de overgieting slechts kort duren. Overgietingen: Ten slotte moet nog worden nagegaan op welke wijze het water een mechanischen invloed of de huid uitoefent, als het in den vorm van overgietingen of douches wordt toegepast. Bij de regendouche heeft het ronde platte aanzetstuk tal van kleine openingen, zoodat het water in uiterst fijne straaltjes, evenals bij den regen op de huid komt. Indien de openingen zeer nauw zijn, en het water onder sterken druk verkeert, zijn de straaltjes water zoo fijn verdeeld dat men van een stofdouche kan spreken. Bij de straaldouche heeft men slechts ééne enkele opening in het midden van het aanzetstuk en het water kan daardoor met een flinken straal op het lichaam gericht worden. Soms wordt deze straal door een bijzonder apparaat meer in de breedte uitgespreid, waardoor de kracht van het water niet zo groot is. Het aanzetstuk is bij de regendouche meestal vast, bij de straaldouche beweeglijk. Bij de ringdouche heeft men één of meer boven elkaar geplaatste ringen, die aan de binnenzijde van openingen voorzien zijn, waardoor het water spuit op het lichaam van den patiënt die zich binnen den ring plaatst. Naar de plaats, waarop de douche gericht is kan men onderscheiden de hoofd-, hals-, rug- of borstdouches. Het liefst zal men douches op het hoofd vermijden en deze in elk geval niet zonder geneeskundig voorschrift toepassen Bij de schotse douche volgt op een warmen waterstraal direct een koude straal, waardoor de werking sterker is dan bij een warme douche alleen. Bij de wisseldouche laat men eerst een paar seconden een straal warm, dan een straal koud water op de huid inwerken en herhaalt dit 5 tot 6 maal achter elkander. De temperatuur van de douche kan naar willekeur geregeld worden, en schommelt tusschen de 10 en 50 graden Celsius. Deze kuur laat men in het algemeen 1 tot 2 weken voortduren. Men kan dus eigenlijk spreken van een lang voorgezette narco-analyse. Tijdens de dommelkuur onderhoudt de therapeut regelmatig contact met de patiënt. Aan het einde van de kuur wordt de medicatie geleidelijk, dus in het verloop van enkele dagen, gestaakt. Een snelle onttrekking van de slaapmiddelen kan namelijk een epileptisch insult ontlokken, ook bij patiënten die tevoren niet aan epilepsie leden. Een variant van de elektroshockbehandeling is ten slotte nog de elektronarcose. Hierbij wordt een elektrische prikkel toegediend van een zodanige sterkte dat de patiënt bewusteloos raakt en krampen krijgt. Na 30 seconden wordt de stroomsterkte in die mate verminderd dat de trekkingen verdwijnen; de bewusteloosheid echter blijft bestaan. Deze toestand laat men 7 minuten voortduren. De patiënt wordt aan het einde van de behandeling vaak onrustig, vermoedelijk omdat hij er zich van het één en ander bewust wordt. Bij deze behandeling worden elektroden gebruikt die vastgezet kunnen worden, omdat het niet gemakkelijk is de polen 7 minuten in dezelfde stand te fixeren. Deze vorm van elektroshockbehandeling wordt weinig meer toegepast. Aangezien succinylcholine ook de ademspieren buiten werking zet moet direct na de injectie onder overdruk zuurstof worden toegediend. Tijdens het insult wordt de beademing gestaakt, om direct erna te worden hervat totdat de ademhaling weer op gang is gekomen. Hier gaan meestal 3 tot 5 minuten overheen. Drie kwartier voor de shockbehandeling krijgt de patiënt subcutaan atropine toegediend. Dit middel dempt de slijmsecretie in de luchtwegen die door intraveneus toegediende narcotica op ongewenste wijze kan worden aangezet. 2 -De gemitigeerde shockbehandeling. Hierbij wordt de patiënt vlak voor de behandeling intraveneus een spierverlammend middel toegediend, zodat de spieren zich niet krachtig genoeg meer kunnen samentrekken. Voorheen gebruikte men hiervoor curare, thans succinylcholine, een middel met een zeer korte werkingsduur. Voorafgaande aan de verlamming treden in de spieren vaak pijnlijke contracties op. Bovendien is de toenemende verlamming waarbij ook de ademspieren betrokken zijn (met als gevolg benauwdheid) voor de patiënt zeer onaangenaam. Om deze twee redenen brengt men hem alvorens het spierverlammende middel toe te dienen, eerst in narcose. Dit geschied met een intraveneus narcoticum, meestal pentothiobarbital (Pentothal). Het narcoticum en de succinylcholine moeten in aparte spuiten worden toegediend. Een verder voordeel van de narcose is, dat de patiënt voor de shockbehandeling nu veel minder angstig is. Hier staat tegenover dat de narcose op zichzelf weer enig risico met zich meebrengt. De elektroshockbehandeling leidt, zoals gezegd, tot een epileptisch insult. Onmiddellijk na het sluiten van de stroom trekken alle spieren zich krachtig samen: de strekker sterker dan de buigers. Armen en benen worden als gevolg hiervan overstrekt, de rug wordt hol en het hoofd boort zich achterover in de kussens. In dit tonisch genoemde stadium heeft men kans op fracturen, met name op impressiefracturen van de wervels. De tonische fase wordt gevolgd door de clonische fase, waarin spierschokken optreden. Aangezien de amplitudo van deze bewegingen snel toeneemt, moet men vooral in deze fase op zijn hoede zijn voor ontwrichtingen (luxaties). Het gehele insult duurt ongeveer 1 minuut. In deze periode stagneert de ademhaling, zodat de patiënt na afloop van het insult blauw (cyanotisch) pleegt te zien. Toegepast op indicatie van een depressie vindt de elektroshock behandeling twee tot driemaal per week plaats. Een tweede indicatiegebied voor een elektroshockbehandeling vormen die psychosen waarbij ernstige stoornissen in de motoriek optreden. Zowel wanneer de motoriek ernstig geremd is (stuportoestanden) als wanneer er sprake is van motorische opwinding, wordt van elektroshocks een regulerend effect gezien, vooral wanneer zij frequent, één of meermalen daags worden toegediend. Het opwekken van toevallen met de bedoeling het verloop van bepaalde psychosen gunstig te beïnvloeden is een methode die reeds in 1798 door Weickhardt werd toegepast, evenwel vergeten werd om eerst in 1933 door Von Meduna in Budapest te worden beproefd. Von Meduna veroorzaakte convulsies met chemische middelen: eerst met kamfer, later met cardiazol. De Italianen Cerlette en Bini vervingen de chemische prikkel door een elektrische en wekten insulten op door middel van een stroomstoot. Deze elektrische methode – de z.g. elektroshocktherapie – heeft de chemische vrijwel geheel verdrongen. Om misverstanden te vermijden: het therapeutisch effect van deze methode is niet de vrucht van de elektrische prikkel als zodanig, maar van het door deze prikkel uitgelokte insult. Het voornaamste indicatiegebied van de elektroshocktherapie is gelegen binnen het terrein van de depressies. Het zijn in het bijzonder de ongecompliceerde vitale depressies, alsmede de depressies die met waandenkbeelden gepaard gaan – zoals zondewanen, hypochondrische wanen e.a. – die gunstig op deze behandeling reageren. Ook bij de in hun verschijningsvorm vaak zo bonte depressies, die in het involutie tijdperk (prenataal) kunnen optreden zijn de resultaten soms frappant. De eerstgenoemde categorie, die der vitale depressies, pleegt ook op antidepressiva goed te reageren. In zware gevallen komt men met deze medicamenten echter niet uit en is elektroshocktherapie aangewezen. Zoals gezegd vormen breuken en ontwrichtingen een belangrijk risico van de elektroshocktherapie. Om dit risico te beperken moeten de bewegingen die tijdens het insult optreden door de verpleegkundigen onder controle worden gehouden. Eén van hen houdt te dien einde de voeten bijeen; een ander drukt het bekken tegen de onderlaag. Twee anderen houden met de ene hand ieder een schouder onder controle en fixeren met de andere hand een arm gebogen op de borst. Een vijfde verpleegkundige ten slotte controleert de bewegingen van het hoofd en onderkaak en zorgt ervoor dat de protector tijdens het insult op zijn plaats blijft. Wanneer een ieder zijn plaats heeft ingenomen worden de slapen bevochtigd met fysiologische zoutoplossing, opdat de huidweerstand vermindert. Men gebruikt hiertoe ook wel elektrodepasta. In ieder geval moet de voorhoofdhuid droog blijven. De elektroden, die door en door vochtig moeten zijn, worden nu op de slapen geplaatst, de stroom wordt aangesloten en het insult treedt op. Het insult wordt gevolgd door een periode van coma welke slechts kort – enkele minuten – duurt. Hierna herstelt zich het bewustzijn in de loop van minuten geleidelijk. In deze periode is de patiënt verward en gedesoriënteerd, maar parallel met het wijken van de bewustzijnvernauwing verbeteren ook de functies. Voor de behandeling zelf blijft een amnesie bestaan. Na enige shockbehandelingen begint de patiënt veelal te klagen over vergeetachtigheid en geheugenzwakte. De stoornissen zijn van voorbijgaande aard en nemen na het beëindigen van de shockkuur vrij snel in ernst af. Nadat de patiënt geürineerd heeft – dit om lozing van de urine tijdens het insult te voorkomen – wordt hij op een bank gelegd, met een zachte, evenwel niet doorzakkende onderlaag. Een onderzoeksbank is voor dit doel zeer geschikt. Gebitsprothesen worden verwijderd. In de lendenstreek en onder het hoofd wordt een kussentje gelegd. Ten einde een tongbeet te voorkomen krijgt de patiënt een rubber protector in de mond die, om de ademhaling zo weinig mogelijk te belemmeren, doorboord is. Een nadeel van deze methode is, dat ook de bewusteloosheid niet altijd per acuut intreedt en de patiënt zich van het begin van de procedure bewust kan zijn. 1 -De methode van de ‘controlled shock’, een methode volgens welke de gewenste stroomsterkte niet direct wordt bereikt, maar waarbij de stroom geleidelijk in sterkte wordt opgevoerd. Op deze wijze ontwikkelt het insult zich minder abrupt. a) De slaapkuur vindt plaats in een rustige, verduisterde kamer. b) De slaapkuur is een grote ingreep, met kans op ernstige complicaties en vereist dan ook een zorgvuldige controle door het verplegend personeel. De meeste complicaties zijn het gevolg van de langdurige bedrust: longontsteking, infecties van de urinewegen en thrombosis. Voorts kunnen de grote hoeveelheden slaapmiddelen tot misselijkheid en braken leiden, vooral wanneer ze per os worden toegediend. Heftig braken voert tot uitdroging van de patiënt. Als gevolg hiervan neemt de productie van urine af en hiermee de uitscheiding van de slaapmiddelen. Het lichaam vergiftigd dan als het ware zichzelf, waarmee een funeste vicieuze cirkel is ontstaat. c) Ten einde eventuele complicaties tijdig op het spoor te komen, wordt door de verpleegkundige een slaaplijst bijgehouden waarop dagelijks de volgende gegevens worden aangetekend: 1 het verloop van de temperatuur, pols en ademhalingsfrequentie De slaapkuur nu, is bedoeld om de patiënt enige tijd te onttrekken aan een als ondraagelijk ervaren werkelijkheid. De slaapmiddelen bewerkstelligen de slaap, de neuroleptica versterken het effect van de slaapmiddelen en dempen bovendien de emotionaliteit zodat de patiënt meer onverschillig komt te staan tegenover gedachteninhouden waardoor hij tevoren overrompeld werd. In een dergelijk toestandsbeeld kan de patiënt als het ware door zijn probleem worden overspoeld, zodat het niet meer mogelijk is er innerlijk afstand van te nemen. Het onvermogen tot de moeilijkheden distantie te nemen maakt ook de innerlijke verwerking er van onmogelijk. De slaapkuur werd in 1922 door Klaesi ingevoerd en beoogt de patiënt per etmaal 18 tot 20 uur te laten slapen gedurende een periode van 1 – 2 weken. Hiertoe word gebruik gemaakt van een combinatie van slaapmiddelen (dikwijls Somnifeen en/of Amytal) en neuroleptica (dikwijls Largactil). Er word zorg voor gedragen, dat de patiënt gemakkelijk wekbaar blijft, anders is de kans groot op complicaties. De slaapkuur kan aangewezen zijn wanneer op een bepaalde actuele problematiek (bv een verbroken verloving) met onevenredig heftige en niet te beteugelen emotionele reacties wordt gereageerd (bv luidkeels onbedwingbaar huilen, agressie op zichzelf of op de omgeving gericht) Men kan hierbij om de gedachten te bepalen, denken aan sommige vormen van hysterodepressie. 2 vochtopname en urineproduktie 3 het aantal uren per etmaal dat de patiënt slaapt Ten slotte vermelden wij nog, dat de patiënt tijdens de slaapkuur verward kan worden. Meestal is het dan nodig de slaapkuur te onderbreken. Ook na de kuur ziet men wel eens een toestand van desintegratie ontstaan Wanneer de stroomsterkte niet groot genoeg is geweest verliest de patiënt wel het bewustzijn maar blijven de trekkingen uit. Van een dergelijke absence kan geen therapeutische werking worden verwacht. Er bestaan verschillende methoden die de kans op botbreuken en ontwrichtingen verkleinen. Vaak is de slaap in de eerste weken na de slaapkuur trouwens nog gestoord en heeft de patiënt ’s nachts nog medicatie van node. Na het beëindigen van de kuur worden de slaapmiddelen niet abrupt, maar geleidelijk gestaakt, aangezien men anders kans heeft op epileptische insulten. d) Men houde er rekening mee, dat de patiënt in ernstige mate “slaapdronken” dat wil zeggen atactisch is. Dit betekent, dat hij kan vallen bij pogingen zonder hulp uit bed te komen. e) De huid moet tijdens de slaapkuur goed worden verzorgd. Hetzelfde geld voor de mond: onvoldoende hygiëne kan hier een parotitis tot gevolg hebben. f) Als gevolg van de sufheid en de ataxie is de patiënt niet in staat zelf te eten. Hij dient dus te worden gevoerd; voorzichtig en met geduld teneinde verstikken te voorkomen. In 1960 word de methode als mensonwaardig bestempeld en niet meer uitgevoerd. Uiteindelijk zijn er bijna mensen behandeld waaronder een paar hele beroemde zoals de zus van John F Kennedy. Dit was tevens de beroemdste flater van Freeman want het gevolgs was dat ze nog jarenlang volledige zorg nodig had voor ze in januari 2005 overleed. Ook Rose Williams, de zuster van Tennesee Wiliams kreeg een lobotomie en was ook voor het leven gehandicapt. Freeman voerde zijn laatste lobotomie uit in 1967 als laatste operatie van 3439 stuks. Het was wederom een fatale ingreep en de patient bloedde dood op de operatietafel. Er zijn nooit goede onderzoeken gedaan en geen goede records bijgehouden dus het is niet of nauwelijk bekend wat nu wel en niet het effect is geweest. Dat de wetenschap er iets van heeft geleerd moge duidelijk zijn, maar de prijs was hoog en de methode bruut en onmenselijk. Desondanks bleven de ziekenhuizen nog tot de zestiger jaren de operatie aanbieden omdat een kasplantje nu eenmaal makkelijke te verzorgen is dan een furieuze contineu door het lint gaande patient. Beknopte psychiatrie voor sociaal werkenden, Dr. F.M. Havermans, Ook hier ligt voor de verplegenden een rijk arbeidsveld en ook dit is een van de onderdeelen der verpleegkunde waarin de goede krankzinnigenverpleegster haar capaciteiten kan toonen. Wie er slag van heeft de belangstelling en de animo van zijn patiënten voor een of ander spel of vorm van ontspanning, liefhebberijen of zelfontwikkeling te trekken, toont geschiktheid voor zijn taak. De ontspanning kan bestaan in diverse gezelschapsspelen, muziek en zang, lectuur, toneelspel, gymnastiek, volksspelen, korfbal, voetbal en voorts zooveel, als de verplegende voor zijn patiënten weet uit te denken en belangwekkend te maken. Onafscheidelijk verbonden met een goede arbeidstherapie is de zorg voor geregelde ontspanning ter afwisseling met den arbeid. Evenals dat in de vrije maatschappij gebeurd, moet ook in het gesticht een bepaald deel van den dag gewijd worden aan den arbeid, een ander deel aan den rust. Romen & Zonen, Roermond, 1940 Schermer’s leerboek bij het verplegen van Krankzinnigen en zenuwzieken Schermer: Stichting Veldwijk, Ermelo, 1950 Dr. B.Chr. Hamer en J.H. Haverkate Bij zeer ongunstig weer wordt natuurlijk het buitenwerk niet voortgezet en wanneer plotseling onweers- of regenbuien opkomen, zoekt men met zijn patiënten snel toevlucht in de daarvoor bestemde schuilplaatsen of in het meest nabijgelegen gebouw. Voor het voldoen aan de natuurlijke behoeften in de vrije natuur bij het werken op groote afstanden van de gestichtsgebouwen, is het medenemen van draagbare closets aan te bevelen. Bij in open lucht werkende patiënten let men ook op de kleeding in verband met de weersgesteldheid en zorgt, dat zij koud weer voldoende warm, bij heet zoemerweer niet te dik gekleed zijn. Ook is het noodzakelijk, vooral als ’t warm is, frisch drinkwater, thee of karnemelk aan de buitengroepen mede te geven. Er zijn enkele inrichtingen waar iedere patiënt verplicht is een gedeelte van het door hem verdiende geld op een spaarbankboekje te storten; dit spaargeld kan hem als “uitgaanskas” bij zijn terugkeer in de maatschappij worden meegegeven en hem over de eerster financiële moeilijkheden heenhelpen of op andere wijzen te zijnen bate worden aangewend, met dit spaarstelsel kweekt men de zoo nuttige, in den tegenwoordigen tijd maar al te veel verwaarloosde, zin voor spaarzaamheid aan en waar men het heeft toegepast is gebleken, dat de meeste der patiënten gaarne van deze gelegenheid gebruik maken. Vooral bij mannen werkt het systeem van geldelijke belooning goed; bij vrouwen wordt de behoefte daaraan minder gevoeld, temeer wijl het meestal door haar verrichte huishoudelijke werk, naaiwerk enz. zoo geheel ligt in de lijn van den huiselijken zin der vrouw. Nog niet werkende patiënten worden er door aangespoord om eveneens aan den arbeid te gaan, ten einde ook aan deze voorrechten deelachtig te worden. Zij, die reeds werken, worden er door tot grooteren ijver aangezet. Het bij een geldelijk belooningsstelsel verdiende geld kan in een daartoe geïmproviseerde gestichtswinkel aan nuttige zaken of versnaperingen worden besteed: van het niet gebruikte kan een spaarpot worden aangelegd. Als opwekking tot den arbeid word in vele inrichtingen een belooningsstelsel toegepast. Dit kan hierin bestaan, dat aan de werkende patiënten iets extra’s wordt gegeven in den vorm van toegiften op het eten, versnaperingen, tabak of sigaren, deelname aan bijzondere uitstapjes, of vermakelijkheden, ofwel men kan voor het gepresteerde werk een vergoeding uitbetalen in den vorm van gestichtsmunt of gangbaar geld. In beide gedaanten werkt dit stelsel van logische vergoeding voor gepresteerden arbeid aanmoedigend en opwekkend. Slechts dan, wanneer hij iets uit zijn arbeid ziet groeien, wanneer hij bemerkt, dat hij voor een doel werkt, al is dat doel aanvankelijk ook nog zoo eenvoudig, zal het gelukken de aandacht van den patiënt voor zijn werk te blijven boeien en slechts dan zal men bereiken dat hij er met liefhebberij zijn best op gaat doen. En ook alleen in dat geval treft de arbeidstherapie doel. Bij een uitgebreide toepassing der arbeidstherapie zal men niet kunnen ontkomen aan de noodzakelijkheid, om ook aan z.g. onrustige patiënten allerlei werktuigen in handen te geven, waaronder er ook zijn, die als gevaarlijke wapenen gebruikt zouden kunnen worden. Het is onmogelijk alle gevaarlijke voorwerpen uit handen der patiënten te houden, omdat zij daarmede “wel eens” een gevaarlijke handeling zouden kunnen verrichten. Wanneer men echter met zorg zijn patiënten uitkiest en aan werkelijk gevaarlijke menschen zulke voorwerpen niet geeft, wanneer men zeer nauwkeurig toezicht houdt, bij optredende buien van prikkelbaarheid terstond de gereedschappen afneemt en steeds met de grootste zorg controleert of alle werktuigen na afloop van den arbeid weer op hun plaats zijn gekomen, dan kan men practisch gesproken geen gevaar loopen. Bij buiten werkende patiëntengroepen behoort het toezicht speciaal scherp te zijn met het oog op de ontvluchtingneiging, die sommigen vertoonen. Het verdient aanbeveling nu en dan eens de hoofden te tellen om te controleren of allen nog aanwezig zijn. Ondanks deze gunstige ervaringen blijft natuurlijk de grootste voorzichtigheid aangewezen bij suïcide-patiënten, bij krankzinnigen met misdadige neigingen en bij epilepsielijders, de laatste houde men speciaal verwijdert van stookplaatsen, machinerieën met niet voldoende beschutte aandrijfriemen, van slooten en vijvers, dit alles met het oog op het plotselinge neervallen bij het toeval, waardoor zij in levensgevaarlijke situaties zouden kunnen geraken. Om dezelfde reden is het ook voorzichtig hen niet te doen werken met scherpe timmermans- en landbouwwerktuigen. De algemeene ervaring leert dat men bij deze voorzorgsmaatregelen, geheel in tegenstelling met wat men vroeger verwachtte, geen ongevallen te duchten heeft. Zoals we reeds geruime tijd bij dementia paralytica (schizofrenie) de malariatherapie toepassen, zo wordt sedert enige jaren bij beginnende schizofrenie de shocktherapie aangewend. Wanneer de patiënt hoogstens een half jaar ziek is kan men in vele gevallen goede resultaten bereiken. Ook bij patiënten die reeds langer ziek zijn ziet men soms succes. helaas blijft het gevaar voor recidief na alle geslaagde behandelingen bestaan: en niet alleen bij schizophrenie, ook bij andere psychosen wordt deze behandeling met succes toegepast. (schermer’s, 1950) Insuline is het bekende medicament (product van de interne secretie der alvleesklier) dat ingespoten word bij lijders aan diabetes en de hoeveelheid suiker in het bloed (bij diabetes verhoogd) doet dalen. Insuline-shock-therapie werd voor ’t eerst toegepast door Dr. Sakel in Wenen. Deze wijze van behandeling eist veel zorg en oplettendheid van de zijde van de geneesheer en het verplegend personeel, en is te vergelijken met een ernstige operatie. Daarom wordt deze therapie liefst toegepast onder toezicht van hierin ervaren en geschoold personeel. We vermelden hieronder alleen de hoofdzaken. de insulinekuur heeft de beste resultaten bij de lijders aan dementia paranoides. Overigens verschillen ook deze resultaten weinig van die der cardiazolkuur. Ook hier geld de regel: hoe eerder behandeld, zooveel beter resultaat. De het invoeren van deze nieuwe geneesmethoden is er dan ook een zeer speciaal motief ontstaan voor de vroegtijdige opname van schizophrenen in de verpleeginrichtingen. De kuur word dagelijks toegepast, met één rustdag per week. Noch bij de insulinekuur mag, net als bij de cardiazolkuur, de psychische behandeling achterwege gelaten worden. Spuit men dit insuline in bij iemand die niet te veel suiker in het bloed heeft, en verhindert men hem tegelijkertijd om koolhydraten te nemen, dan ontstaat een toestand van een te gering suikergehalte in het bloed, de z.g. hypoglycaemie. Daalt dit suikergehalte belangrijk, dan ontstaat er een shocktoestand, gepaard gaande met bewusteloosheid; een toestand, die met levensgevaar gepaard gaat, maar die door toediening van druivensuiker gemakkelijk en snel kan onderbroken worden. Na een uur of anderhalf laat men de patiënt weer ontwaken door toediening van suiker met de maagsonde of door een steriele druivensuikeroplossing in een ader te spuiten. ’s morgens om 6 uur b.v. spuit men hem insuline in en wel in stijgende hoeveelheid, dus als de patiënt nog nuchter is. Men bereikt dan na enige dagen de hoeveelheid, die nodig is en de insuline-shock treed op. Eerst ontstaat meestal een stadium van geweldig zweten met grote onrust en bewustzijnsstoornis; dit gaat daarna over in een diepe slaap of in bewusteloosheid. Tevens zien we dikwijls tonische en klonische krampen en soms een echt epileptisch toeval. De kuur bestaat nu hierin, dat men de patiënt enige weken elke dag (behalve zondag) 1 a anderhalf uur brengt in een toestand van coma. Dit doet men alzo: Nu was opgevallen, dat suikerzieke geesteszieken, die met insuline werden ingespoten, zoo rustig werden na een injectie. Daarop heeft Dr. Sakel uit Weenen bij schizophrenen zeer groote hoeveelheden insuline ingespoten. Hierdoor daalt het suikergehalte van het bloed sterk; tengevolge daarvan ontstaan opwindingstoestanden, hongergevoelens, bevingen en tenslotte verliest de zieke het bewustzijn. Hij zweet veel en soms ontstaan krampen. Nadat deze toestand één uur heeft geduurd, dient men suiker in overmaat toe, waarop de zieke prompt tot het bewustzijn terugkeert. Het suikergehalte in het bloed word weer normaal. De insuline in ons lichaam heeft als taak: het op peil houden van het suikergehalte van ons bloed. Schiet de insuline in haar taak tekort, dan stijgt dit suikergehalte en de suiker word zelfs door de nieren uitgescheiden (suikerziekte). Spuit men zoo’n zieke insuline in dan daalt het suikergehalte weer. Alhoewel het begin van ICT steeds direct geassocieerd wordt met de naam van de Weense dr. Sakel, is hij niet de eerste geweest die onderzoek deed naar de therapeutische mogelijkheden van insuline (Barnhoorn e.a. 1937; Müller 1952). ‘Voor den psychiater die hunkert naar verrijking van zijn therapeutisch kunnen, is de verschijning van Sakel’s publicaties in 1934/1935 over een ‘‘Neue Behandlungsmethode der Schizofrenie’’ geweest als een nieuwe komeet aan den sterrenhemel’, schrijven Barnhoorn e.a. in 1937. Barnhoorn: Vrijwel direct na de ontdekking van insuline in 1922 werden verschillende experimenten opgezet. Zo werd insuline onderzocht bij cervicale laesies, decompensatio cordis, tuberculose en tyfus. In de psychiatrie werd insuline het eerst gebruikt bij wat toen melancholische depressie genoemd werd (Cowie e.a. 1923). Insuline wekte de eetlust op en verminderde de voedselweigering. Vele auteurs na Cowie meldden toepassing van insuline bij voedselweigering, onafhankelijk van de diagnose. De dosering lag laag: tussen de 2 en 10 Eenheden. Als bij toeval werd de invloed van insuline op (andere) psychotische symptomen ontdekt. Zo meldde Targowla (1927) het verdwijnen van een catatone toestand en Appel (1929) een snelle remissie van de psychotische episode bij schizofrenie. Onbedoelde hypoglycaemische coma’s leidden soms tot een verbazingwekkende verbetering. Schmidt (1931) ging insuline toepassen bij psychosen en verhoogde de doseringen tot 60 à 80 Eenheden, met goede resultaten (Luchtigfeld 1988). Schmidt en zijn vele navolgers vermeden angstvallig een klinische hypoglycaemie en gaven daarom bij elke insulinetoediening ook glucose. Vele congressen werden er rond ICT georganiseerd (1937 Münsingen en München, 1938 Amsterdam en Chicago, 1948 Marberg, 1950 Parijs). Ook in Nederland is de methode, ondanks kritiek (Hutten 1936), op ruime schaal toegepast, voornamelijk bij schizofrenie (Vaessen 1957) Onder de destijds bekende dr. Pötzl heeft Sakel vijf jaar in een Weense kliniek zijn methode kunnen onderzoeken. Alhoewel zijn eerder genoemde boek (1935) behoorlijk bekritiseerd werd (ontbreken theoretische verklaring, twijfel over de wel zeer gunstige resultaten), duurde het niet lang voordat de therapie ruim toegepast werd in Europa, de VS en Japan (Cramond 1987). Kemperer (1932) gebruikte insuline met succes bij delirium tremens. Als directe voorloper van Sakel kan Steck beschouwd worden. Door systematisch onderzoek (1929) van glucosespiegels tijdens de insulinekuren ontdekte hij een verband tussen de demping van manie en de mate van hypoglycaemie. Waarschuwde Steck nog voor het optreden van een coma, Sakel maakte dit tot de kern van zijn therapie bij morfine- onttrekkingsverschijnselen. Dit werd ook door anderen gedaan (Anton en Jacobi 1930). De effecten op psychotische symptomen en onrust waren zodanig gunstig dat Sakel besloot tot meer systematisch onderzoek. Een uitermate belangrijk punt bij het beoefenen der arbeidstherapie is, dat men den verpleegde nuttig werk laat verrichten, waarvan hij eenig resultaat ziet. Absoluut nutteloos werk, zooals bv het aan elkaar breien van een broddellap, die even zo dikwijls weer uitgerafeld wordt, is minstens even geestdoodend als niets doen. Daarmee houdt men de belangstelling niet levendig en voedt men niet op tot een hooger peil. Dit stelselmatig opvoeren van de kwaliteit van het werk door het telkens plaatsen in een betere arbeidsgroep is een van de beginselen door Dr. Simon bij zijn arbeidstherapie toegepast. Nooit verlieze men uit het oog, dat het belang van den patiënt altijd als doel vooropstaat. Het gaat niet om een bepaalde hoeveelheid werk, die moet worden afgemaakt; het gaat ook niet om het materiële belang van het gesticht, al kan dit voordeel als iets bijkomstigs dankbaar worden aanvaard en ten bate van het algemene welzijn worden aangewend maar het gaat er om, den geest van den patiënt levendig te houden en af te leiden van zijn ziekelijke gedachtenspheer, den patiënt zich langzamerhand weer te doen opwerken tot op een niveau zoo hoog als zijn psychose dit toelaat. c) Het niets doen en verveling b) Het onrustige en onmaatschappelijke milieu op sommige gestichtafdelingen. a) Het onder invloed der zielsziekte wegvallen van de in normale leven bestaande verstandelijke en door opvoeding en sociale aanpassing aangeleerde remmingen, waardoor vroeger beter beheerste en op den achtergrond gedrongen, onaangename karaktereigenschappen thans ongeremd voor den dag komen. Deze z.g. bijkomstige, niet tot het ziektebeeld behorende verschijnselen vinden hun oorzaak voornamelijk in de volgende omstandigheden: Ter verduidelijking van de beide laatste punten het volgende: onder het onrustige en onmaatschappelijke milieu verstaan wij hier het gedrag van de omgevende medepatiënten. Schreeuwende, twistende, scheldende, agressieve, vernielende en rusteloos heen en weer lopende patiënten beïnvloeden hun lotgenoten op de meest ongunstige wijze. Deze worden er zelf eveneens onrustig van ofwel zij doen als kinderen en nemen alles, wat verkeerd is, over. Het wanordelijk gedrag, wordt ten slotte in zulk een milieu een macht der gewoonte. Wij weten allen, hoe iedereen, ook zelfs de normale, zich aanpast aan en omvormt naar de omgeving, waarin hij verkeert; wat moet er dan terecht komen van een krankzinnige, die dag in dag uit in zulk een omgeving van onrust leeft? Wat betreft het niets doen met zijn onafscheidelijke gezel, de verveling, zegt dr. Simon zeer terecht; ‘een Mensch doet nooit niets; doet hij niet iets goeds, dan doet hij iets verkeerds of op zijn minst genomen denkt hij het”. De krankzinnige, die luiert en zich verveelt, gaat plagen, twist zoeken, scheuren, vernielen, smeren, wordt hoe langer hoe onhandelbaarder en negativistischer ofwel hij versuft en stompt verstandelijk hoe langer hoe meer af. Met het doorvoeren van dit principe echter verdwijnt ten slotte geheel en al de logische reactie op de buitenwereld op het gedrag van den patiënt. In het normale leven hebben al onze daden gevolgen en brengen reacties in de buitenwereld teweeg, die voor ons van aangenamen of onaangenamen aard zijn overeenkomstig den aard dier daden. Uit eigen ervaring leert de Mensch zoo dagelijks, hoe hij zich te gedragen heeft, wil hij met zijn omgeving niet in conflict komen. De logische reactie van zijn omgeving is voor de opvoeding tot een zich sociaal gedragend Mensch voor een ieder noodzakelijk. Het derde en niet het minst belangrijke beginsel der actieve therapie is ten slotte dit, dat ook voor den krankzinnige moet worden vastgehouden aan het bestaan van een zekere verantwoordelijkheid voor zijn doen en laten. Tot voor korten tijd huldigde men in de krankzinnigenverpleging het principe dat men den zielszieke moest beschouwen als iemand, die uit hoofde van zijn ziekte absoluut niet verantwoordelijk is voor alles wat hij doet. Het gevolg hiervan was dat men alle daden en gedragingen van den patiënt opvaat en verdroeg als nu eenmaal noodzakelijke gevolgen van zijn ziekte waaraan hij zelf niets kon doen. 3º. 2º. b) Verschijnselen die niet als zodaanig bij het ziektebeeld behooren, maar die er door allerlei ongunstige omstandigheden bijgekomen zijn. Hiertoe rekenen wij bv de plaagzucht, de neiging tot smeren en scheuren, het urenlange schreeuwen en schelden, het aanvallend optreden tegen medepatiënten en verplegenden en al dergelijke symptomen, die aan sommige afbeeldingen van het gesticht het stempel van “onrustige afdeelingen” kunnen geven. Hoewel in latere jaren de arbeidstherapie hier en daar met groot voordeel werd toegepast, is deze verpleeg- en behandelingsmethode toch geenszins algemeen naar waarde geschat. Pas in de laatste tientallen van jaren is men er zich meer op gaan toeleggen en heeft men meer algemeen leeren inzien, hoe noodzakelijk de arbeid voor krankzinnigen is als middel om den geest levendig te houden en om de noodige levensvreugde en bevrediging te verschaffen en hoe het doellooze luierende niets doen, waaraan patiënten tot dan toe waren overgegeven, onvermijdelijk leidde tot verveling, tot geestelijke versuffing, steeds diepere verzinking in een ziekelijken gedachtendoolhof, tot ontevredenheid en prikkelbaarheid en tot het ontstaan van allerlei onmaatschappelijke gewoonten. In de laatste jaren zijn wij zoover gekomen dat er vrijwel geen gesticht meer te noemen is waar de verpleging niet staat in het teeken der arbeidstherapie. Dat arbeid, geregelde nuttige bezigheid, bij de behandeling van zielszieken een uitermate nuttigen invloed heeft, is door sommige scherpzinnige psychiaters reeds in vorige eeuwen ingezien en zoo ontstond al in enkele van de oudste bekende gestichten (oa in Saragossa in Spanje voor 3 eeuwen) een geregelde werkverschaffing voor de patiënten, terwijl de beroemde Fransche geneesheer Pinel er al in de het begin van de vorige eeuw op wees, dat geregelde arbeid in elk gesticht den grondslag moet vormen van de gansche verpleging, omdat arbeid het voornaamste middel is om de orde te bewaren. Overigens is er wel een nieuw soort van hersenoperaties. Hierbij word echter iets toegevoegd: een soort pacemaker die bepaalde hersendelen stimuleerd. Vooral bij patienten met Parikinson of ernstige therapieresistente depressiviteit schijnt deze nieuwe methodiek spectaculaire resultaten te hebben. Volgens de Washington Post worden er tegenwoordig ongeveer 20 hersenoperaties per jaar gedaan bij psychiatrische patienten maar dan geen lobotomie. Er is geen geld voor onderzoek voor dit werkvlak. Dat is de verdienste van Freeman die er voor gezorgd heeft dat deze vorm van behandeling volledig in het verdomhoekje zit. Kortom, voordat er weer geld komt voor dit soort behandeling met de geest van Freeman eerst grondig worden “gelobotimiseerd” In niet geringe mate is deze groote vooruitgang te danken aan den invloed van den Duitschen psychiater Dr. Simon, die zijn praktische inzichten omtrent de opvoedbaarheid van krankzinnigen tot een geordend sociaal gedrag ten grondslag legde aan zijn methode van arbeidstherapie en daarmede in zijn gesticht te Gutersloh zulke goede resultaten bereikte, dat de roep daarover ver buiten zijn land weerklonk. Hij noemde zijn behandelingswijze de “actievere behandeling van krankzinnigen”. Wij zullen terstond zien, waarom hij dezen naam koos. Onder zijn invloed is de krankzinnigenverpleging in de jaren na 1925 ongetwijfeld een groote schrede vooruitgegaan en het is daarom dan ook niet mogelijk over arbeidstherapie te spreken zonder aandacht te wijden aan de beginselen dezer actieve behandelingswijze. Welke nu zijn deze beginselen? Wij zullen ze in eenige punten samenvatten: a) verschijnselen, die als zodanig tot het ziektebeeld behooren, maw het onmiddellijk en noodzakelijk gevolg zijn van het ziekteproces, dat aan de psychose ten grondslag ligt. Tot deze groep behooren de ziekelijke stemmingsafwijkingen, illusies en hallucinaties, waandenkbeelden, gedachtevlucht, spreekdrang, verwardheid, remming, bewegingsdrang, stupor, katatone verschijnselen en bewustzijnsstoornissen. De verschijnselen, welke wij bij krankzinnigheid aantreffen zijn te onderscheiden in: 1º. Schakelen wij nu echter de verantwoordelijkheid van de krankzinnige geheel uit, beschouwen wij al zijn daden en gedragingen zonder uitzondering ook de onsociale en onmaatschappelijke, als een noodzakelijk gevolg van zijn ziekte, en laten wij de normale logische reactie op zijn handelingen uitblijven, dan ontnemen wij hem een van de gewichtigste fundamenten voor een sociaal geordend gedrag. Wat heeft hij er dan nog voor belang bij om zich rustig, netjes en ordelijk te gedragen, zijn affecten te beheerschen en zich te schikken naar zijn medemensen? Het komt er immer toch niet op aan, hoe hij zich gedraagt; zijn omgeving duldt toch alles van hem! Hieraan behoeft nauwelijks te worden toegevoegd, dat het bestaan van een verantwoordelijkheid, bij krankzinnigen juist moet worden aangenomen voor die daden, welke niet voortvloeien uit de bovengenoemde essentiële ziekteverschijnselen, doch die samenhangen met de bijkomstige, niet tot het ziektebeeld behorende symptomen. Wenden wij ons thans meer in het bijzonder tot de arbeidstherapie. Bij de toepassing van den arbeid als therapie, als geneeskundige behandeling, moet op de allereerste plaats voor iederen patiënt afzonderlijk die arbeid worden uitgezocht, welke voor hem in alle opzichten het meest geschikt is en waarvoor hij de meeste belangstelling heeft. Wanneer men klakkeloos maar alle patiënten hetzelfde werk laat verrichten zal men en vele gevallen zeer weinig resultaat bereiken. De geneesheer zal dan ook voor iederen patiënt individueel bepalen, op welke wijze hij te werk zal worden gesteld. Uit hetgeen tot hiertoe gezegd is, mag vooral niet de conclusie getrokken worden dat een verplegingsinrichting voor zielszieken dus een streng opvoedingsgesticht moet zijn. Dit zou zeer onjuist wezen. Men kan opvoeden met gestrengheid, doch ook met zachtheid, zoonoodig bij tijd en wijle met strengheid gepaard. Onze patiënten zijn en blijven arme ongelukkigen en zieken, die wij moeten leeren begrijpen, troosten en helpen. Zoo weinig mogelijk dwang, moet er zijn en zooveel mogelijk genoeglijke gezelligheid en blijheid, al neemt dit laatste niet weg, dat aan de handhaving van rust en orde moet worden vastgehouden. Moge dit over de opvoedkundige beginselen der actievere behandelingsmethode genoeg zijn. De verplegenden mogen uit deze weinige regelen eenig inzicht krijgen in de opvoedkundige taak, die hun is opgedragen. De hiertoe noodige tact is niet uit een leerboek te leeren: aangeboren geschiktheid en ervaring moeten hier den weg wijzen. Men denke echter over dit onderdeel der krankzinnigenverpleging niet te licht. Niet alleen echter door straf, maar vooral ook door belooning moeten wij opvoeden; gedraagt de patiënt zich goed, dan moet dit voor hem ook aangenaam gevolg hebben, bv in de vorm van grootere zelfstandigheid en vrijheid, overplaatsing naar vrijere afdeelingen, meedoen aan uitstapjes en voorstelling enz. Storend en asociaal gedrag moet natuurlijk even zoo logisch tengevolge hebben, dat zulke gunsten weer vervallen. Dit oordeel zal hij geheel laten afhangen van den psychischen en lichamelijken toestand. Vaak zal hij daarbij moeten zoeken, bijgestaan door de verplegenden, naar soms totaal verborgen capaciteiten en dikwijls nog slechts zwak gloeiende vonken van belangstelling voor de een of andere bezigheid. Van het juiste begin hangt veel, zo niet alles, af. Is ten slotte bepaald, welke arbeid een patiënt mag en kan verrichten, dan kan hij bij de betreffende arbeidsgroep worden ingedeeld. Het is van het grootste belang, dat er verschillende mogelijkheden zijn, waarop de patiënt aan het werk gesteld kan worden. In de meeste inrichtingen worden dan ook vele vakken en bezigheden beoefend, vanaf de meest eenvoudige, die aan de capaciteiten der patiënten slechts zeer geringe eischen stellen, tot de meer ingewikkelde die geheel gelijkwaardig kunnen zijn aan die, welke door gezonden beoefend worden. Lang niet altijd is het even gemakkelijk een patiënt aan het werk te krijgen. Vaak moet men zoeken in verschillende richtingen tot men eindelijk iets gevonden heeft dat zijn belangstelling voldoende werkt. Vaak zijn de geestelijke capaciteiten tengevolge van de psychose zoo sterk verminderd of zoo in ontwikkeling achtergebleven dat hij aanvankelijk niet tot den eenvoudigsten arbeid in staat is. ook dan geve men niet te gauw den moed op; met eindeloos geduld en taai volhouden, met meehelpen en telkens weer opnieuw voordoen gelukt het toch nog zoo heel dikwijls om ook in schijnbaar hopelooze gevallen den patiënt nog iets aan te leeren. En las dan eenmaal een heel eenvoudig werk aangeleerd is, dan kan men het weer probeeren met iets moeilijkers. Zoo kan men de prestaties verbeteren en op een steeds hooger niveau brengen. Wij zouden deze lijst nog zeer kunnen uitbreiden. Het is hier echter niet om een volledige opsomming te doen, doch om slechts te wijzen op de talrijke mogelijkheden voor tewerkstelling onzer patiënten. Ieder gesticht heeft zoo zijn eigen werkverschaffing en steeds staan allerlei richtingen open om nieuwe soorten van arbeid in te voeren. Het komt er maar op aan, dat men een patiënt aan geregelden arbeid krijgt en wanneer men dit gedaan zou kunnen krijgen door een geheel nieuwe soort van werk, dan zal geen enkele gestichtdirectie er zich tegen verzetten dien tak van arbeid in te voeren; integendeel, zulk een succes zal dankbaar worden aanvaard. Zoo noemen wij: het helpen dragen bij transporten van waschgoed, kolen, meststoffen voor de tuinen, asch en sintels e.d., het meehelpen trekken of duwen van handkarren, graafwerk voor het afgraven en ophoogen van terreinen, hout zagen, beton gieten, staaldraad vlechten, wol plukken, touw pluizen, zakken plakken, garen winden, spinnen, tabak strippen, het verrichten van allerlei huiswerk, matten vlechten, naaien, breien, weven, borstels en kwasten maken, aardappelen schillen en groenten schoonmaken, werk in de wasscherij, hulp-verrichtingen in keuken en bakkerij, tuin- en landarbeid van allerlei soort, boerderijwerk, vakwerk in de timmermans-, smids-, schilders- en schoenmakerswerkplaatsen, fijnhandwerken, kunstweven, tapijt weven en knopen, hulpwerk op de laboratoria en de administratiebureaux, boodschappen doen enz. Is dit niet het geval, dan herhaalt men de maatregel nog eens. Vooral, wanneer in de gemeenschappelijke zalen en werkplaatsen een aangename gezellige spheer heerscht, zal de patiënt al spoedig het verblijf daar verkiezen boven de scheiding van de anderen en zal hij zich behoorlijk gaan gedragen. Zoo zorgen wij dus voor een logische reactie van de omgeving op het gedrag van den patiënt. Wanneer een patiënt storend optreedt en zich niet spoedig laat kalmeeren, dan moet hij onmiddellijk uit de omgeving der andere patiënten verwijderd worden, want die ene zou in staat zijn een geheele zaal in onrust te brengen. Deze verwijdering moet echter van korten duur zijn en na eenigen tijd moet men het weer met hem probeeren. Men kan hem korten tijd op een leege zaal brengen, hem ergens alleen aan het werk zetten (natuurlijk onder toezicht) hem desnoods eenige uren naar bed sturen, in het alleruiterste geval hem voor korten tijd isoleeren, om daarna te zien, of de straf uitwerking gehad heeft. En daarnaast moeten wij iedere patiënt, zooveel mogelijk heropvoeden tot een ordelijk en maatschappelijk gedrag; de ervaring bevestigt, dat een dergelijke opvoedbaarheid bij krankzinnigen bestaat. Het is echter aan ons om te zorgen het gestichtmilieu zo te maken, dat de omstandigheden, die het ontstaan van storende en onsociale gedragingen bevorderen, niet aanwezig zijn, m.a.w. wij moeten er voor zorgen dat het milieu, waarin de patiënten verkeeren, zoo rustig en ordelijk mogelijk is en vervolgens, dat zij nooit aan verveling zijn overgegeven. Van deze drie grondbeginselen nu gaat de actievere behandelmethode uit. Wij zetten dus voorop, dat het grootste dat het grootste deel der krankzinnigen en vooral de chronische patiënten wel degelijk in staat zijn zich ordelijk te gedragen en dat krankzinnigheid niet noodzakelijkerwijs samen behoeft te gaan met storende en onsociale eigenschappen. Het dáárom, dat inderdaad van een actievere therapie gesproken kan worden. Wij zien niet meer lijdelijk toe, hoe een psychose zich ontwikkelt en welke nasleep van symptomen er daardoor bij een patiënt gaat ontstaan, wij laten ons bij de verpleging niet meer passief lijden door zijne gedragingen, doch wij grijpen actief in: wij verhinderen dat er bijkomstige verschijnselen bij den patiënt gaan optreden, wij gaan hem zoo noodig heropvoeden tot een sociaal Mensch en wij ruimen alles zorgvuldig uit den weg, wat deze gezonde ontwikkeling kan belemmeren. Zoo kunnen wij onze patiënten, voorzooveel zij voor genezing vatbaar zijn, gereed maken voor het leven, dat hen na hun ontslag weer in de groote maatschappij wachten, voorzooveel zij door den ernst hunner ziekte blijvend in het gesticht zullen moeten leven, maken tot rustige, ordelijke medeleden van de kleine gestichtmaatschappijen. Het scheppen van een rustig en ordelijk milieu enerzijds, arbeidstherapie en heropvoeding anderzijds hangen ten nauwste met elkaar samen. Geregelde arbeid op zich brengt vanzelf reeds meer rust en orde. Wij zullen hem moeten beletten steeds weer onrustig rond te loopen of anderen lastig te vallen, den ganschen dag te zitten wiegelen en wippen, allerlei prullen te verzamelen en zich aan tafel ongemanierd te gedragen. Met de grootste opmerkzaamheid moet men telkens het eerste begin van het hervallen in de afwijkende handeling den kop indrukken. Natuurlijk moet men deze pogingen steunen door geregelde bezigheid te verschaffen; het is onmogelijk om patiënten geheel zonder bezigheid stil en ordelijk te houden. Wij moeten juist de afwijkende handelingen vervangen door normale ge-ordende en wij moeten de patiënten daaraan ten slotte zoo gewennen, dat zij zich op den langen duur uit gewoonte netjes gedragen. Wanneer voorbeeld en vermaning den patiënt niet tot een ordelijk en rustig gedrag kunnen brengen, dan zal men hem eenvoudig, zoals men dat ook bij kinderen doet, moeten verhinderen zijn storend gedrag voort te zetten en hem aan iets beters moeten gewennen. Daarnaast moet iedere patiënt worden opgevoed in den plicht om zich zoo te gedragen dat hij anderen niet hindert. Die opvoeding moet hoofdzakelijk berusten op het geestelijk overwicht van de opvoeder. Van groot belang is hierbij, dat wij met de meeste onzer patiënten niet als met krankzinnigen, doch als met gezonde welopgevoede menschen omgaan, ernstig, vriendelijk, opgeruimd, al naar gelang dat in ieder geval noodig is altijd echter in acht nemende de vereischte beleefdheidsmanieren en steeds ook latende gevoelen, dat er op die goede omgangsvormen gelet wordt. De overgroote meerderheid der verpleegden zal er zich dan spoedig aan gewennen zich op dezelfde passende wijze uit te drukken en de vereischte beleefdheidsvormen tegenover artsen en verplegenden te gebruiken. Waar het voorbeeld alleen niet voldoende is, moet men hen er op wijzen, dat zij zich te gedragen hebben als welopgevoede menschen. Tijdens dit coma moet streng gecontroleerd worden de pols en de ademhaling, om direct te kunnen ingrijpen als er ernstig levensgevaar dreigt, hetzij door het inspuiten van een prikkelend middel voor hart en ademhaling, hetzij door het afbreken van het coma met suikertoediening. Als de patiënt weer tot bewustzijn is gekomen, mag hij flink eten, en kan dan meestal aan het middagmaal weer deelnemen. Hoe lang men de kuur voortzet, hangt af van het volgende; of er verbetering komt in de psychische toestand, en, of de patiënt er tegen kan. 1800 Moral Treatment De ontwikkeling van een nieuwe krankzinnigenzorg begon ongeveer gelijktijdig in Frankrijk en Engeland, in het laatste decennium van de achttiende eeuw, en was vooral gemotiveerd door de weerzin tegen de mensonwaardige toestanden in de gast¬huizen en hospitalen: de krankzinnigen waren er als dieren opgesloten en vastgeketend. William Cullen Als startpunt voor de moral treatment moet William Cullen ( ) worden genoemd die als één van de eersten psychiatrische ziekten ging rangschikken. Het was Pinel die zich enige decennia later liet inspireren door Cullen, naast Locke en De Condillac. Hij vertaalde meerdere werken van Cullen in het Frans en legde zo de basis voor zijn “traitement moral”. Philippe Pinel ( ), directeur van de Bicêtre in Parijs, zette – zo luidt althans het verhaal in de psychiatrische hagiografieën – de eerste stap in de humanisering van de krankzinnigenzorg door in zijn inrichting de geesteszieken van hun ketenen te bevrij¬den. Dit bezorgde hem de eretitel van `stichter van de psychiatrie’. Meer religieus gemotiveerd was, in dezelfde periode, het initiatief van de Engelsman William Tuke, een quaker, om een tehuis (retreat) te op te richten waar degenen die vervreemd waren van hun morele en religieuze wortels – hij sprak dan ook bij voorkeur van ‘gealiëneerden’ – op menselijke wijze verzorgd zouden kunnen worden. Zowel Pinel als Tuke stelden voor de behandeling een groot vertrouwen in de genezende kracht van de natuur en bepleitten dan ook om de geesteszieken in een rustige omgeving onder te brengen, bij voorkeur op het platteland. Maar landelijke rust alleen was niet genoeg: krankzinnigheid werd opgevat als een verlies van zelfdiscipline en om dit te herstellen was een krachtige behandeling noodzakelijk. In zijn Traité médico- philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie uit 1801 hield Pinel al een pleidooi voor het invoeren van een systeem van overreding, beïnvloeding, dreiging en afschrikking, dat hij aanduidde als ‘traitement moral’. De kern daarvan was dat de geesteszieke een sterke afhankelijkheid moest gaan ervaren van een gezagsfiguur naar wie hij zou moeten opzien, te weten de arts. In de verdere ontwikkeling van de moral treatment werd het gezag verbreed naar de instelling als geheel. Dit gebeurde om te beginnen door daarin heldere structuren te creëren: een vaste dagindeling met regelmatig terugkerende bezigheden (systematische arbeid, onderwijs, godsdienstoefeningen) en een duidelijk zichtbare hiërarchie. Er bestonden duidelijke normen voor wat wel en niet mocht, en de toepassing daarvan was gekoppeld aan een regime van beloning en straf, dat vooruitliep op de latere behavioristische leerprincipes. Dit alles was echter ondergeschikt aan het belangrijkste principe, namelijk dat aan de geesteszieke een modelwereld moest worden gepresenteerd waardoor zijn morele gevoelens, hoezeer ook in het ongerede geraakt, op positieve wijze zouden worden geprikkeld. William Tuke De moral treatment maakte in Engeland en de Verenigde Staten onderdeel uit van een meer algemene campagne in de jaren , die gericht was op het uitbannen van sociale misstanden. De filantropische beweging die hiervan de motor vormde, poogde op diverse maatschappelijke velden menslievendheid te combineren met morele hervorming en sociale ordening. Hoewel zij aan de bestrijding van armoede en misdadigheid voorrang gaven, waren de filantropen ook actief op het terrein van de volksgezondheid, met inbegrip van de geestelijke volksgezondheid. In navolging van de Verlichting betoonden zij zich optimistisch over wat ook ten aan¬zien van geesteszieken met milde dwang kon worden bereikt. In de Verenigde Staten heerste er rond 1850 een ware cult of curability, die in niet geringe mate bijdroeg aan de forse uitbreiding van het aantal psychiatrische inrichtingen. In veel gevallen bleef de feitelijke praktijk achter bij het ideaal. Om te beginnen vergde de uitvoering van moral treatment de aanwezigheid van een voldoende aantal goed geïnstrueerde stafleden in de inrichtingen. Hieraan ontbrak het vaak, waar¬door een terugval naar de praktijk van fysieke dwangmiddelen onontkoombaar was. Dit werd nog versterkt door de enorme toename van het aantal patiënten vanaf het midden van de negentiende eeuw: in Nederland steeg dit aantal in de periode van 39 naar 264 per inwoners. In andere Westeuropese landen en in de Verenigde Staten vonden soortgelijke stijgingen plaats, met Engeland als koploper (daar waren in 1869 al 160 patiënten per inwoners opgenomen). Deze toppositie van Engeland kan verklaard worden uit het feit dat de eerste industriële revolutie hier vroeger plaatsvond dan elders: het moderne arbeidsproces stelde hoge eisen aan de ijver en discipline van de arbeiders, en wie hierin niet mee kon komen werd uit het arbeidsproces gestoten. Wie behalve werkloos (en dus arm) ook nog moeilijk te handhaven was (door aanstootgevend, lastig of gevaarlijk gedrag) bevond zich reeds op de glijbaan naar de inrichting. In de Verenigde Staten is vooral het verband tussen de toename van het aantal opnames en de immigratiegolven in de tweede helft van de achttiende eeuw opmerkelijk. Intussen kampten de artsen in de inmiddels overvolle inrichtingen met nog een ander probleem: de moral treatment doorkruiste hun ambitie om geesteszieken met een medisch-wetenschappelijk georiënteerde behandeling te genezen. Rond het midden van de negentiende eeuw was er nog steeds geen erkende en bruikbare wetenschap van geestesstoornissen, waardoor de rol van artsen zich in de praktijk beperkte tot de zorg voor de lichamelijke gesteldheid van de krankzinnigen. Emil Kraepelin Dat zij er gaandeweg toch in slaagden in de inrichtingen de leiding in handen te krijgen, kwam vooral door het steeds duidelijker wordend failliet van de moral treatment èn door de stijgende status van de geneeskunde als geheel. De psychiaters-in-spe brachten keer op keer ter tafel dat krankzinnigheid uiteindelijk berustte op een defect in de hersenen. In hun optiek dienden de gestichten te worden omgevormd tot ziekenhuizen waar ook psychiatrisch onderzoek kon worden verricht, en waar uiteraard een medicus- psychiater aan het hoofd moest staan. Dit offensief van de gestichtsartsen werd mede gevoed door druk vanuit de geneeskunde, in het bijzonder de opkomende neurologie, die zich via haar laboratoriumwerk profileerde als een echte natuurwetenschap. Wilde de psychiatrie haar pretentie dat zij een apart medisch specialisme was kunnen volhouden, dan moest zij ook een eigen medische identiteit opbouwen. Zij deed dat in de praktijk door het nauwkeurig observeren en lichamelijk onderzoeken van de patiënten, en het onderbrengen van hun kenmerken en symptomen in uitgebreide nosologieën (classificatie¬systemen van ziekten), zoals die van de Duitse psychiater Kraepelin uit het einde van de vorige eeuw. 1911 Hydrotherapie, Deel 1 Bij de inwerking van het water op het menselijk lichaam heeft men te doen met de invloed van verschillende factoren. In gewone omstandigheden bevindt het lichaam zich in de dampkringslucht, waarvan de eigenschappen voldoende bekend zijn. Indien de lucht door water wordt vervangen, krijgt men vanzelf te doen met een middenstof, die geheel andere eigenschappen heeft. In de eerste plaats heeft men de invloed der temperatuur op het menselijk lichaam. De gevoeligheid der zenuwen voor temperatuursverschillen is niet dezelfde over het gehele lichaam. Wat op de ene plaats als koud wordt gevoeld, geeft soms op een andere plaats den indruk van warmte. Indien de temperatuur van het water op een groot deel van de huid inwerkt, wordt op de eene plaats een warme en op de andere een koude prikkel uitgeoefend. Een temperatuur, die voor alle deelen van het lichaam gelijk is bestaat eigenlijk niet. In de tweede plaats hangt de gevoeligheid voor temperatuur bij denzelfden persoon samen met verschillende omstandigheden. Evenals bij andere zintuigen is zij grooter, wanneer er de aandacht op gevestigd wordt, zoodat men dan kleinere verschillen in temperatuur kan waarnemen. Ook is van grooten invloed de toestand van de huid en inzonderheid de bloedstoevoer; de huid is gevoeliger, wanneer zij meer bloed bevat; met koude handen kan met verschillen in de temperatuur moeilijk waarnemen. Bij de inwerking van het water moet men ook rekening houden met de temperatuur, waaronder de mensch gewoonlijk verkeert. Het blijkt dat de lucht eene vrij hooge temperatuur heeft, vooral aan die delen welke gewoonlijk door kleeding bedekt worden; deze temperatuur bedraagt meestal niet minder dan 33 tot 36ºC. De mensch kleedt zich gewoonlijk zoodanig dat hij dezelfde warmte verliest, als ongekleed in eene ruimte van 33ºC. Badzaal begin 1900 Ook moet men rekening houden met de natuurkundige eigenschappen van het water, die zoo geheel anders zijn als die van de lucht. Dit blijkt duidelijk hieruit, dat water ongeveer 28 maal beter de warmte geleidt dan lucht. Een gevolg hiervan is, dat water altijd kouder schijnt dan lucht, ook al hebben beide precies dezelfde temperatuur. Lucht met eene temperatuur van 30ºC geeft ons den indruk van warm, terwijl water van 30ºC niet warm en niet koud is. Verder moet men bedenken dat de gasvormige lucht veel minder invloed op de huid heeft dan het vloeibare water. In een gewoon bad verkeert het lichaam veel minder onder den invloed der zwaartekracht en komen bewegingen veel gemakkelijker tot stand. Deze mechanische factor treedt vooral op den voorgrond bij de verschillende vormen van douches, begietingen enz. Ten slotte is ook nog van invloed dat het water eene geheel andere scheikundige samenstelling heeft dan de lucht. Onder gewone omstandigheden zal deze invloed niet zoo sterk op den voorgrond treden, maar soms kan er wel degelijk gebruik van gemaakt worden. Dit geschiedt b.v. indien gassen, zouten of ander prikkelende stoffen in het water opgelost worden. Of het water als zoodanig ook invloed uioefent op de uiteinden der gevoelszenuwen is nog niet met zekerheid bekend. Bij de toepassing van het water heeft men dus te doen met de werking van verschillende natuur- en scheikundige eigenschappen van het water. Het spreekt van zelf, dat men deze factoren nooit geheel van elkander kan scheiden, omdat zij in den regel met elkander samenwerken. Toch is men vaak in de gelegenheid nu eens dezen, dan dien factor meer op den voorgrond te laten treden en het is juist deze mogelijkheid die bij de toepassing van het water als geneesmiddel de grootste betekenis heeft. Met het oog op dit alles behoeft het geen betoog dat een behandeling met water niet altijd als onschadelijk kan worden beschouwd, zoodat het geraden is deze niet anders dan volgens voorschrift van een geneesheer toe te passen. Men moet zich daarbij ook nauwkeurig aan zijne voorschriften houden en b.v. ten opzichte van de temperatuur, de wijze en den duur der behandeling en niet hiervan afwijken, omdat men anders het gewenschte resultaat niet bereikt. In de eerste plaats wordt het water direct op het menselijk lichaam toegepast door de verschillende soorten van baden, die men kan onderscheiden, naarmate het lichaam geheel of gedeeltelijk aan den invloed van het water wordt blootgesteld. Bij het volle bad ligt de patiënt tot aan den hals in het water, waartoe 250 tot 300 liter of 25 tot 30 emmers water noodig zijn. Voor het halve bad is ongeveer de helft van deze hoeveelheid nodig; het water reikt dan slechts tot aan het hartkuiltje. Voor gedeeltelijke baden gebruikt men kuipen met een bijzonderen vorm; men heeft zitbaden met 50 tot 60, voetbaden met 20 tot 30 en armbaden met 15 tot 20 liter inhoud. De badkuip behoeft slechts in enkele gevallen van hout te zijn, bv bij geneeskundige en elektrische baden. Meestal is zij geëmailleerd, wat echter het nadeel heeft dan het dikwijls losspringt en de kuip op den duur van binnen ruw word. Koper heeft het bezwaar dat het veel arbeid aan onderhoud kos; zink is minder zwaar en ook niet zoo kostbaar. Het beste, maar ook het duurste, is een porseleinen kuip. De badkamer mag niet al te klein zijn, omdat de damp van het water en de warmte van de lucht dan hinderlijk zijn. Verder moet de badkamer zorgvuldig onderhouden worden; overtollige voorwerpen mogen er zich niet in bevinden, en zij mag niet als eene bergplaats worden beschouwd. Nooit mag men een bad gebruiken zonder zich met den thermometer van de juiste warmte van het badwater overtuigd te hebben. Het is gebleken, dat men hiervoor geen voldoenden waarborg heeft, indien men met de hand de warmte wil bepalen. Men moet het water eerst flink roeren en daarna met een thermometer de temperatuur aflezen, terwijl het kwikbolletje zich nog onder het water bevind; men gebruikt hiervoor thermometers die van kurk of hout zijn voorzien waardoor zij op het water drijven en ook tegen stoten beschut zijn; ook is de schaal van den thermometer alleen ingericht voor de temperatuur, die bij het baden gebruikt word. Lauwe baden: De lauwe baden dienen in de eerste plaats voor de reiniging van de huid; uit een economisch oogpunt zal men er op letten dat niet meer warm water wordt gebruikt dan bepaald noodig is; eerst opent men den kraan voor koud, daarna dien voor warm water; is het bad te vol, dan geeft dit moeite bij het reinigen. Bij gewone kamertemperatuur koelt een bad van 250 liter per uur niet meer af dan 1 graad; in den regel behoeft men dus gedurende het baden geen warm water toe te laten vloeien. De temperatuur van het bad is 32 tot 36 graden en de duur ongeveer 10 tot 15 minuten. De lauwe baden worden uit een geneeskundig oogpunt dikwijls voorgeschreven om rust te verschaffen en staan dan bekend als rustbaden. Deze duren soms enkele uren; het is gewenscht, dat de patiënt gedurende dien tijd zooveel mogelijk rust heeft, zoodat men bv niet met hem mag spreken. Wenscht men den patiënt na het bad te doen zweeten, dan moet men hem niet afdrogen, maar hem eerst op een badlaken leggen en met wollen dekens bedekken, die men na een half uur of later verwijdert; daarna wordt het lichaam flink afgedroogd en weder gekleed. Meestal ontstaat dan neiging tot slapen, wat men bevordert door het vertrek rustig te houden. Permanent bad: Indien het bad langer wordt voortgezet, spreekt men van een permanent bad, waarbij bijzondere apparaten noodig heeft om de temperatuur op de gewenschte hoogte te houden. In het permanente bad legt men de patiënt meestal op Permanent bad een badlaken, dat aan de kanten van de badkuip met klemmen wordt vastgehouden. Om warmteverlies te voorkomen, wordt over de kuip een laken of deken gelegd. Vroeger maakte men bij onrustige patiënten gebruik van een houten deksel, dat op de kuip werd vastgeschroefd en alleen het hoofd van den patiënt vrij liet; het spreekt vanzelf dat zulke deksels die den patiënt onaangenaam aandoen en hem ook aan ons oog onttrekken, zeer zijn af te keuren. De permanente baden kunnen soms gedurende weken en maanden gebruikt worden en geven dan goede resultaten. Bij ernstig ruggemergslijden met decubitus worden zij toegepast om den druk op de huid te verminderen en de reinheid der wond te bevorderen. Bij patiënten met sterken graad van waterzucht, met reumatische van spieren en gewrichten en bij verschillende vormen van huidziekte worden zij dikwijls gebruikt. Groote beteekenis hebben zij echter vooral bij de behandeling van onrustige krankzinnigen. Heete baden: De hete baden hebben eene temperatuur van 37 tot 45 graden Celsius en dienen vooral om de zweetafscheiding te verhoogen en de huid te prikkelen. Voor het warme bad moet de patient zich eerst met het heete water buiten het bad wasschen, dan gaat hij 3 tot 10 minuten in het water, verlaat daarna de kuip, wascht zich nog enkele keren en begeeft zich dan weer eenige minuten in het water. Het blijkt, dat zulke heete baden, die vooral in Japan zeer veel gebruikt worden, niet vermoeiend zijn, maar aangenaam verfrisschen. In den regel is het niet noodig daarna rust te nemen, maar kan men gerust eene flinke wandeling doen. Er zijn echter enkele voorzorgen, die bij het nemen van heete baden in acht genomen moeten worden. De badkamer mag niet al te klein zijn en men moet vooral ruim ventileren. Is de temperatuur van het water hooger dan 42ºC dan moet men het hoofd enige malen te voren met het water begieten en verder met lakens tegen den stoom beschermen. Ook verdient het aanbeveling in de kuip rechtop te zitten, omdat daardoor de ademhaling en de bloedsomloop minder belemmerd worden. Indien de patiënt klaagt over kloppen bonsen in het hoofd en een rood gelaat krijgt, legt men koude omslagen op zijn hoofd en als dit niet spoedig helpt moet men het bad terstond laten eindigen. Koude baden: De koude baden hebben eene temperatuur van 20 tot 30 graden Celsius of als zeer groote koude verlangd wordt van 10 tot 20 graden. Zij vormen een zeer krachtigen huidprikkel en dienen bij acute infectieziekten om de temperatuur te verlagen. De patiënt wordt dan eerst met het koude water nat gemaakt en dan een halve tot een hele minuut in het koude water gebracht, waarbij hij tevens krachtige bewegingen maakt. De huid wordt even bleek, daarna purperrood en dan is het tijd om het bad te eindigen. Men mag hiermede niet wachten tot de huid blauwrood wordt. De patient wordt nog eens met het koude water gewasschen, een weinig afgedroogd en vervolgens te bed gelegd. Soms blijven de voeten nog zeer lang koud, waarom zij dan van een warmen kruik voorzien worden. Tenslotte heeft men nog de afgekoelde baden, die vooral gegeven worden, wanneer koude baden in eens te sterk zouden prikkelen. In het begin neemt men dan een temperatuur van ongeveer 5 graden Celsius. Het is duidelijk, dat de prikkel van de koude bij een afgekoeld bad op verre na niet zoo sterk is als bij een koud bad. Geneeskundige baden: Ten einde de werking van het bad te doen versterken, kan men ook bepaalde middelen in het water oplossen, die door de huid in het lichaam worden opgenomen of de uiteinden van de zenuwen prikkelen. In de badplaatsen komen deze scheikundige stoffen van nature in het water voor; omdat echter niet ieder in staat is dergelijke plaatsen te bezoeken, worden deze baden ook dikwijls kunstmatig bereid. In het algemeen kan men de geneeskundige baden onderscheiden, naarmate zij eene prikkelende of eene verzachtende werking uitoefenen. Tot de prikkelende baden behoren de koolzuurbaden, waardoor de werking van de natuurlijke koolzuurbronnen word nagebootst. Bekend zijn de koude koolzuurbronnen te Kissingen en Homburg, terwijl warme bronnen zich bevinden te Nauheim en te Oeynhausen. In het bad wordt dan koolzuur in fijne blaasjes ontwikkeld, zoodat het lichaam van den patiënt daarmede bedekt word, wat een bijzonder aangenamen prikkel op de huid geeft. Soms heeft men inrichtingen, waardoor koolzuur dat in groote cylinders in den handel verkrijgbaar is, direct in het badwater kan worden aangevoerd. Meestal wordt het koolzuur echter in het badwater ontwikkeld door de inwerking van een zuur op een zout; men voegt bijvoorbeeld aan het badwater ongeveer 1 kg dubbel koolzure soda toe en als dit opgelost is laat men 3 liter toevloeien van een 10% oplossing zuiver zoutzuur. De firma Sandow heeft voor de bereiding van koolzure baden afgewogen hoeveelheden dubbel koolzure soda en dubbel zwavelzure kali in den handel gebracht. Eerst legt men 4 stukjes kali in het badwater, dan gaat de patiënt in de kuip en daarna voegt men er 4 pakjes soda aan toe, die zoo gelijk mogelijk in het water verdeeld worden; er ontstaat dan eene flinke koolzuurontwikkeling. De temperatuur van de koolzuurbaden bedraagt eerst 30 tot 34 graden Celsius en de duur is hoogstens 10 minuten; later kunnen zij kouder genomen worden tot 25 graden en kunnen zij tevens 15 tot 20 minuten worden voortgezet. De patiënt mag het badwater niet te veel bewegen omdat anders het koolzuur te veel zou ontsnappen. Ten einde het inademen van het vrije koolzuur door den patiënt tegen te gaan, bedekt men de badkuip met een laken of deken. Het is niet gewenscht een natuurbad te nemen zonder eerst een geneesheer te hebben geraadpleegd, die de temperatuur. de sterkte, en den duur van het bad moet bepalen. Na het bad moet de patiënt worden afgedroogd en een half uur rust nemen. 1911 Hydrotherapie, Deel 2 Om de huid door het badwater te prikkelen kan men er ook verschillende andere stoffen aan toevoegen volgens voorschrift van den geneesheer. Zoutbaden: De zoutbaden worden bereid met Kreuznacher moederloog of Stassfurter zout, die beide in den handel verkrijgbaar zijn. Zij hebben eene sterkte van 1 tot 5 procent en mogen niet in zinken kuipen worden gegeven; als dit niet te vermijden is moet men de kuip terstond van het gebruik met warm water spoelen. Mosterdbaden: De mosterdbaden worden bereid met 150 tot 500 gram versch mosterdmeel tot een dikken brij aan te roeren en dan in een linnen zak in het badwater uit te knijpen. De temperatuur van het badwater moet 32 tot 35ºC zijn en de duur van het bad 10 tot 20 minuten. Omdat de vluchtige mosterdolie nadelig op de oogen werkt, moet de badkuip met een laken of deken bedekt worden. Na het baden wordt het lichaam met gewoon badwater afgespoeld. Mosterbaden worden in de plaats van koolzuurbaden gebruikt omdat ze veel goedkoper zijn. Dikwijls wordt ook mosterdmeel gebruikt voor voetbaden; men neemt dan 200 gram meel en giet daarop onder voortdurend roeren water van ongeveer 40 graden. Zulk een voetbad duurt in den regel ongeveer 10 tot 20 minuten. Dennenaaldbaden: De dennenaaldbaden worden bereid door 250 tot 500 gram extract van dennenaalden te doen in een bad van 32 tot 36ºC; het bad duurt ongeveer 15 tot 20 minuten. Veel gemakkelijker is het gebruik van dennenaald-olie volgens voorschrift van den geneesheer. Omdat metalen kuipen door de aetherische olie worden aangetast gebruikt men voor deze baden houten of porceleinen badkuipen. Hydrotherapie in combinatie met massage Aromatische bade: Deze baden bevatten stoffen met aetherischen oliën zooals pepermunt, rosmarijn, thijm, lavendel; gewoonlijk gebruikt men 250 gram kruiden op een bad en de temperatuur bedraagt 34 tot 36ºC. Tot deze baden behooren de graszaad- en haverstrobaden, die door de volgelingen van Kneipp dikwijls worden gebruikt. Bij een tweeden vorm van geneeskundige baden worden bepaalde stoffen opgelost, die verzachtend op de huid werken. Hiertoe behoren kamillebaden, die vaak dienen om aanvallen van pijn te verminderen. Zij worden bereid door 500 gr. Kamillen in een klein zakje, gedurende 15 minuten te laten trekken in een ketel warm water. Men hangt dan het zakje met het aftreksel in het badwater. De zemelenbaden worden bereid door 0.5 tot 2.5 kg zemelen af te koken en het afkooksel in het badwater te doen. Zij worden gebruikt om hard, kalkhoudend water zacht voor de huid te maken. De moutbaden worden bereid door 2 tot 3 kg mout uit eene bierbrouwerij met ongeveer dezelfde hoeveelheid water te koken, en dan na doorzijging aan het badwater toe te voegen. Zitbaden: Bij de gedeeltelijke baden wordt slechts een deel van het lichaam met het water in aanraking gebracht. Hiertoe behooren de zitbaden, die ook met water van verschillende temperatuur kunnen worden gebruikt, koud, lauw of warm. Zij worden gegeven in kuipen van een bijzondere vorm, die een inhoud hebben van 50 tot 60 liter. Bij het zitbad moet de kuip zoo ingericht zijn, dat men er gemakkelijk in kan zitten en de armen daarbij behoorlijk gesteund worden. Door het zitbad wordt invloed uitgeoefend op de bloedvaten van de buik- en de bekkenholte, waarom het veel wordt gebruikt bij aandoeningen van de organen van buik en bekken; ook bij slapeloosheid word het dikwijls toegepast. Voetbaden: Verder gebruikt men de voetbaden, die direct werken op den bloedsomloop in de onderste ledematen en indirect op dien van het hele lichaam en inzonderheid het hoofd; naar de temperatuur kan men ook koude, lauwe en warme voetbaden onderscheiden; hun inhoud is 20 tot 30 liter. In den laatsten tijd wordt voor zit- en voetbaden ook dikwijls stromend water gebruikt, dat door bijzondere apparaten en voortdurende beweging worden gehouden. Het spreekt vanzelf dat men ook voor andere lichaamsdelen bv voor armen, handen, ellebogen, achterhooft het water in baden kan toepassen, waarbij vooral de temperatuur in grooten invloed is. Verder kan men het water ook middellijk op de huid worden aangewend, waarbij behalve de prikkel van het water ook nog een mechanische prikkel uitgeoefend word. Hiervoor gebruikt men linnen of katoenen doeken, die des te sterker prikkelen, naarmate zij grover geweven zijn. Afwassingen: In de eerste plaats behooren hier de afwassingen waarbij men het lichaam gedeelte voor gedeelte wast met een badhanddoek of badhandschoenen en met water van 10 tot 15 graden Celsius. Indien men alleen het bovenlichaam moet wassen, begint men met de armen en dan volgen de borst en de rug, die daarna goed afgedroogd worden. Indien het geheele lichaam behandeld moet worden, komen daarna de buik en beenen aan de beurt. Over het algemeen is een afwassing de eenvoudigste vorm van waterbehandeling, die ook het meeste wordt toegepast. Om den prikkel te versterken voegt men aan het water ook azijn of brandewijn toe. Afwrijvingen: Een sterkeren prikkel geven de afwrijvingen, die gepaard gaan met grootere mechanische inwerking en meerdere warmte-ontwikkeling. Men gebruikt hiervoor een grof laken, dat 2 tot 3 meter breed is en 1.5 meter lang is, in water Afwrijvingen van 10 tot 15 graden Celsius natgemaakt en daarna goed uitgewrongen wordt. De eene rand van dit laken wordt in den rechter oksel van den patiënt gelegd, dan over de borst naar den linker oksel gebracht, over den rug naar den rechter schouder en dan naar voor om met een inslag aan den hals te eindigen. Het geheele lichaam kan nu door lange krachtige streken met het natte laken in aanraking gebracht worden. Dit proces mag in den regel niet langer dan 3 tot 5 minuten duren en dan volgt weer eene snelle en krachtige afdroging. Soms moet men tijdens de afwrijving een koud kompres op het hoofd leggen of de voeten met warme, natte doeken voor de koude beschutten. Dergelijke afwrijvingen werken nuttig niet alleen door den thermischen prikkel van het water maar ook door den mechanischen prikkel van het afdrogen. Zij dienen in hoofdzaak om den bloedsomloop te verbeteren en worden niet zelden bij zenuwzieken met succes toegepast. Omslagen: In de derde plaats heeft men de omslagen, waarbij het water door middel van natte doeken op de huid inwerkt. Het is van groot belang of deze doeken al dan niet bedekt worden, omdat dit invloed uitoefent op de verdamping van het water. Legt men natte koude, koude doeken op de huid, dan geeft dit eerst den prikkel van koude, zoodat de bloedvaten zich vernauwen; daarna onstaat echter reactie, de bloedvaten verwijden zich en de temperatuur stijgt weer; de doek wordt dan warm, zoodat men met een prikkel van warmte te doen krijgt. Indien men denzelfden omslag laat liggen, en het water laat verdampen, dan wordt hij spoedig droog en oefent geen invloed meer op de huid. Wordt de verdamping echter tegengegaan, bv door een wollen doek of een impermeable stof dan blijft den omslag vochtig en warm en duurt de invloed op de huid veel langer. Dit zijn de bekende Priessnitz’sche omslagen, die eerst aangenaam werken, maar niet te lang moeten blijven liggen, omdat zij dan onaangenaam op de huid werken. Indien men door koude omslagen warmte aan de huid wil onttrekken, moeten zij dikwijls worden gewisseld, zoodat zij niet warm worden. Indien men warmte aan de huid wil toevoeren, kan men warme omslagen gebruiken die niet bedekt en telkens gewisseld moeten worden, omdat zij zich ander terstond afkoelen. Voor dit doel kan men ook stoom-omslagen gebruiken, die bestaan uit een flanellen lap, waarin men een warmen natten omslag gewikkeld heeft. Indien men lang dezelfden doeken gebruikt voor het geven van omslagen, krijgen zij spoedig een onaangename lucht, ten gevolge van de huidafscheiding. Het beste kan men dit voorkomen door de omslagen uit te koken of in plaats van water 2 procent oplossing van boorzuur te gebruiken. Koude omslagen vernauwen de bloedvaten, verlangzamen de bloedsomloop en onttrekken de warmte; zij worden gebruikt om den bloedstoevoer te verminderen, bv bij beginnende ontsteking. Warme omslagen verwijderen de bloedvaten, versnellen den bloedsomloop en verhoogen den bloedsdruk; zij worden gebruikt bij pijnen, die niet afhankelijk zijn van eene ontsteking bv bij neuralgieën. Inwikkelingen: De natte inwikkelingen worden gebruikt in plaats van koude baden om warmte aan het lichaam te onttrekken. De omslagen moeten telkens, als zij warm geworden zijn, bv om de 5 of 10 minuten door koude vervangen worden; zij moeten het geheele lichaam bedekken. Men heeft gevonden, dat 4 inwikkelingen achter elkaar dezelfde uitwerking hebben als een vol koud bad van 10 minuten en 20 tot 25 graden Celsius. De patiënt wordt eerst in een nat koud laken gewikkeld en daarna in een wollen deken. Soms laat men de armen en beenen vrij, omdat deze later moeilijker te Inwikkeling verwarmen zijn. Indien men niet over een badkuip kan beschikken, zijn deze inwikkelingen zeer aan te bevelen; opgemerkt moet echter worden, dat zij voor den patiënt dikwijls zeer vermoeiend zijn. De natte inwikkeling kan ook gebruikt worden om warmte in het lichaam op te hopen; het laken moet dan met wollen dekens geheel van de buitenlucht worden afgesloten om aldus de verdamping van het water tegen te gaan. Op het bed legt men eerst eene wollen deken, daarover een nat laken waarop de patiënt komt te liggen nadat men hem eerst het hoofd en het gezicht met koud water gewassen heeft. Het natte laken wordt dan om den patiënt heen geslagen en ook onder de armen en tusschen de beenen geschoven; daarna wordt de wollen deken om den patiënt geslagen en bevestigd, waarbij vooral om den hals alles goed sluiten moet; om de beenen word de deken opgeslagen, zoodat deze ook goed ingewikkeld zijn; soms worden de beenen buiten de inwikkeling gelaten. Het hooft wordt bedekt met een kouden omslag of met een koelapparaat. Meestal gebruikt men om het uitstralen der warmte te voorkomen en één, maar twee of drie wollen dekens; de patiënt begint na een uur gewoonlijk te zweeten; men bemerkt dit het besta aan de slagader voor het oor, die sneller begint te kloppen. Na afloop van de inwikkeling moet de patiënt koud afgewreven worden om kouvatten te voorkomen. Moet de patiënt door de inwikkeling slapen, of mag hij het bed niet verlaten, dan is zulk een koude prikkel niet aan te raden. Gedurende een inwikkeling moet de patiënt altijd onder toezicht blijven, voor het geval hij soms angstig of onrustig mocht worden. De omslagen op het hoofd moeten af en toe verwisseld worden en ook moet gezorgd worden voor een goede ventilatie van de kamer. Natuurlijk moet men er aan denken, dat de patiënt gedurende de inwikkeling geen last mag hebben fan een gevulde blaas. Meestal geeft eene inwikkeling een kalmeerende werking en ontstaat een gevoel van vermoeidheid, zoodat zij ook zeer dikwijls bij zenuwpatiënten wordt toegepast. Soms geeft zij echter een gevoel van angst en dan mag men het lichaam slechts voor een deel inpakken. Soms dient de inwikkeling alleen voor den romp of de borst, of alleen voor het hoofd en den hals. Bekend is de Neptunus-gordel, die bestaat uit een strook linnen of katoen van 40 tot 50 cm breed en een lengte van ongeveer 3m; een gedeelte van ongeveer een meter wordt nat gemaakt, en om het lichaam gerold ter hoogt van den navel; dit wordt met het overige bedekt en het uiteinde met een paar banden vastgemaakt. Ook zijn bekend de hydropatische laarzen, die bestaan uit een paar natte kousen, waarover droge kousen worden aangetrokken. Ten slotte moet nog worden nagegaan op welke wijze het water een mechanischen invloed of de huid uitoefent, als het in den vorm van overgietingen of douches wordt toegepast. Overgietingen: De overgietingen bestaan hierin, dat met een gewonen gieter koud water op de huid wordt gegoten; wil men tevens den mechanischen prikkel versterken, dan wordt de gieter wat hooger gehouden. Vooral Kneipp heeft van zulke overgietingen gebruik gemaakt; men moet dan zoolang gieten tot de huid rood begint te worden en mag in den regel de huid niet afdrogen; omdat door de verdamping van het water warmte aan de huid word onttrokken, mag de overgieting slechts kort duren. Douches: klik voor grote versie De douches worden in de gewone praktijk niet zooveel gebruikt omdat men in de regel de temperatuur en den druk van het water niet voldoende kan regelen. Bij eene behoorlijke inrichting moet de temperatuur van de douche snel van 10 tot 50 graden en de druk van 1 tot 5 atmosferen verhoogd worden. De Douches worden in den laatsten tijd echter veel meer toegepast omdat zij een gemakkelijke methode van behandeling vormen en suggestief dikwijls een gunstigen invloed uitoefenen. Bij de regendouche heeft het ronde platte aanzetstuk tal van kleine openingen, zoodat het water in uiterst fijne straaltjes, evenals bij den regen op de huid komt. Indien de openingen zeer nauw zijn, en het water onder sterken druk verkeert, zijn de straaltjes water zoo fijn verdeeld dat men van een stofdouche kan spreken. Bij de straaldouche heeft men slechts ééne enkele opening in het midden van het aanzetstuk en het water kan daardoor met een flinken straal op het lichaam gericht worden. Soms wordt deze straal door een bijzonder apparaat meer in de breedte uitgespreid, waardoor de kracht van het water niet zo groot is. Het aanzetstuk is bij de regendouche meestal vast, bij de straaldouche beweeglijk. Bij de ringdouche heeft men één of meer boven elkaar geplaatste ringen, die aan de binnenzijde van openingen voorzien zijn, waardoor het water spuit op het lichaam van den patiënt die zich binnen den ring plaatst. De temperatuur van de douche kan naar willekeur geregeld worden, en schommelt tusschen de 10 en 50 graden Celsius. Bij de schotse douche volgt op een warmen waterstraal direct een koude straal, waardoor de werking sterker is dan bij een warme douche alleen. Bij de wisseldouche laat men eerst een paar seconden een straal warm, dan een straal koud water op de huid inwerken en herhaalt dit 5 tot 6 maal achter elkander. Naar de plaats, waarop de douche gericht is kan men onderscheiden de hoofd-, hals- , rug- of borstdouches. Het liefst zal men douches op het hoofd vermijden en deze in elk geval niet zonder geneeskundig voorschrift toepassen 1935 De lobotomie Het was Friedrich Golz die al in 1890 de basis legde voor de lobotomie door bij honden de beide breinhelften van elkaar te los te snijden. In 1935 was het de latere nobelprijswinnaar Antonio Egaz Moniz die op het idee kwam om bij mensen de verbinding tussen de beide frontaalkwabben van elkaar los te snijden nadat twee wetenschappers (Jacobson en Fulton) dit bij apen hadden gedaan. Zij constateerden dat het leervermogen van de apen volledig was verdwenen maar dat ze veel rustiger waren geworden. Moniz, een ambitieuze portugese chirurg schroomde niet om deze ingreep bij 20 psychiatrische patienten uit te voeren en rapporteerde een “kalmerend effect”. Van oorsprong werd geprobeerd psychiatrische stoornissnen zoals schizofrenie ermee te verhelpen, maar de effecten waren onvoorspelbaar en de gevolgen vaak erger dan de schizofrenie zelf. Moniz en Almeida Lima van de universiteit van Lissabon deden hun eerste expirimenten rond 1935 waarbij de zenuwverbindingen tussen de frontaalkwabben werd doorgesneden. De resultaten waren tamelijk goed, in het bijzonder bij patienten met ernstige depressies, hoewel sterke persoonlijkheidsveranderingen optraden en 6% procent van de patienten de operatie niet overleefden. Desondanks kreeg Moniz in 1949 een gedeelde nobelprijs voor zijn werk. De vroegte procedure betrof open hersenoperaties waarbij beide frontaalkwabben werden weggehaald (frontal lobectomy) of het scheiden van beide hersenhelften (frontal leucotomy). Ondanks de technische verschillen werden beide technieken omschreven als frontal lobotomy. Er was sprake van veel complicaties waaronder totaal verlies aan intellect, persoonlijkheidsveranderingen, wegrakingen, verlamming en dood. In Europa werden er ook heel wat lobotomien uitgevoerd en in Japan bijvoorbeeld werd het gezien als een prima behandeling voor moeilijke kinderen en in heel wat landen werden zware misdadigers op deze wijze behandeld. Vaak is beweerd dat de methode zo populair was omdat men toendertijd verder geen enkele effectieve behandeling kende voor de complexe psychiatrische problematiek. De oorspronkelijke methode was grof maar later werden ze wat voorzichtiger. Er zijn bijna lobotomien verricht tussen globaal 1935 en 1960, hoewel regelmatig als grens word aangegeven. Veel mensen zijn er goed afgekomen omdat de chirurgen nogal eens de vitale zenuwen misten en er geen schade ontstond. Er zijn echter tal van gevallen bekend van mensen die voor het leven gehandicapt waren. Hoewel de ricico’s groot waren werd de methode toch als oplossing gezien voor stoornissen waarvoor verder geen oplossing was. Walter J Freeman en James Watts brachten Moniz “leucetomy” naar Amerika en begonnen meteen te experimenteren waarbij ze een spoor van gehandicapte patienten nalieten. Freeman en Wats kwamen op basis van literatuur in 1947 tot de conclusie dat frontale lobotomie vooral succesvol is bij patienten met sterke affectieve klachten. Niet verwonderlijk, de ingreep was van het begin af aan bedoeld om reducties in emoties te bewerkstelligen. Freeman introduceerde in 1946 de trans- orbitale methode; hiermee werden vooral de orbitofrontale delen van de rest van de hersenen afgesneden. Gebleken is dat isolering van de mediale orbitofrontale gebieden klinischer effectiever is en minder ongewenste bijeffecten heeft. In de loop der jaren werd methode dus nauwkeuriger en gaandeweg leerde men welke delen men wel en welke delen men niet moest beschadigen. Uiteindelijk werden er gaatjes geboord en kleine delen van hersenen verwijdert waarvan men zeker wist dat het effectief was. Frontale lobotomie is als pijnbestrijdingsmethode ook bij niet-psychiatrische patienten uitgevoerd. De pijn, die voor de operatie permanent het leven van de patient beheerste is na de operatie niet meer als hinderlijk ervaren. Voorts was er bij deze groep patienten sprake van een hoge mate van emotionele vervlakking. Bij terminale patienten verdwenen de zorgen over de dood en bij paraplegische patienten verdwenen angst, depressie, verdriet en de behoefte aan copingmechnismen. Kortom, na een lobotomie ziet de wereld er niet anders uit maar leid niet meer tot emoties. Voor zover de methode effectief is moge duidelijk zijn dat het ten koste is gegaan van vele psychiatrische patienten die tot kasplantjes werden gedegradeerd. Ze waren wel rustig, maar daar is dan ook alles mee gezegd. Bovendien zijn er zat voorbeelden van mensen die niet wilden maar toch geopereerd werden. In 1960 word de methode als mensonwaardig bestempeld en niet meer uitgevoerd. Uiteindelijk zijn er bijna mensen behandeld waaronder een paar hele beroemde zoals de zus van John F Kennedy. Dit was tevens de beroemdste flater van Freeman want het gevolgs was dat ze nog jarenlang volledige zorg nodig had voor ze in januari 2005 overleed. Ook Rose Williams, de zuster van Tennesee Wiliams kreeg een lobotomie en was ook voor het leven gehandicapt. Freeman voerde zijn laatste lobotomie uit in 1967 als laatste operatie van 3439 stuks. Het was wederom een fatale ingreep en de patient bloedde dood op de operatietafel. Er zijn nooit goede onderzoeken gedaan en geen goede records bijgehouden dus het is niet of nauwelijk bekend wat nu wel en niet het effect is geweest. Dat de wetenschap er iets van heeft geleerd moge duidelijk zijn, maar de prijs was hoog en de methode bruut en onmenselijk. Desondanks bleven de ziekenhuizen nog tot de zestiger jaren de operatie aanbieden omdat een kasplantje nu eenmaal makkelijke te verzorgen is dan een furieuze contineu door het lint gaande patient. Volgens de Washington Post worden er tegenwoordig ongeveer 20 hersenoperaties per jaar gedaan bij psychiatrische patienten maar dan geen lobotomie. Er is geen geld voor onderzoek voor dit werkvlak. Dat is de verdienste van Freeman die er voor gezorgd heeft dat deze vorm van behandeling volledig in het verdomhoekje zit. Kortom, voordat er weer geld komt voor dit soort behandeling met de geest van Freeman eerst grondig worden “gelobotimiseerd” Overigens is er wel een nieuw soort van hersenoperaties. Hierbij word echter iets toegevoegd: een soort pacemaker die bepaalde hersendelen stimuleerd. Vooral bij patienten met Parikinson of ernstige therapieresistente depressiviteit schijnt deze nieuwe methodiek spectaculaire resultaten te hebben. Maar gesneden word er gelukkig niet meer. 1936 Actieve therapie (arbeid en heropvoeding) De Grondbeginselen: Dat arbeid, geregelde nuttige bezigheid, bij de behandeling van zielszieken een uitermate nuttigen invloed heeft, is door sommige scherpzinnige psychiaters reeds in vorige eeuwen ingezien en zoo ontstond al in enkele van de oudste bekende gestichten (oa in Saragossa in Spanje voor 3 eeuwen) een geregelde werkverschaffing voor de patiënten, terwijl de beroemde Fransche geneesheer Pinel er al in de het begin van de vorige eeuw op wees, dat geregelde arbeid in elk gesticht den grondslag moet vormen van de gansche verpleging, omdat arbeid het voornaamste middel is om de orde te bewaren. Hoewel in latere jaren de arbeidstherapie hier en daar met groot voordeel werd toegepast, is deze verpleeg- en behandelingsmethode toch geenszins algemeen naar waarde geschat. Pas in de laatste tientallen van jaren is men er zich meer op gaan toeleggen en heeft men meer algemeen leeren inzien, hoe noodzakelijk de arbeid voor krankzinnigen is als middel om den geest levendig te houden en om de noodige levensvreugde en bevrediging te verschaffen en hoe het doellooze luierende niets doen, waaraan patiënten tot dan toe waren overgegeven, onvermijdelijk leidde tot verveling, tot geestelijke versuffing, steeds diepere verzinking in een ziekelijken gedachtendoolhof, tot ontevredenheid en prikkelbaarheid en tot het ontstaan van allerlei onmaatschappelijke gewoonten. In de laatste jaren zijn wij zoover gekomen dat er vrijwel geen gesticht meer te noemen is waar de verpleging niet staat in het teeken der arbeidstherapie. In niet geringe mate is deze groote vooruitgang te danken aan den invloed van den Duitschen psychiater Dr. Simon, die zijn praktische inzichten omtrent de opvoedbaarheid van krankzinnigen tot een geordend sociaal gedrag ten grondslag legde aan zijn methode van arbeidstherapie en daarmede in zijn gesticht te Gutersloh zulke goede resultaten bereikte, dat de roep daarover ver buiten zijn land weerklonk. Hij noemde zijn behandelingswijze de “actievere behandeling van krankzinnigen”. Wij zullen terstond zien, waarom hij dezen naam koos. Onder zijn invloed is de krankzinnigenverpleging in de jaren na 1925 ongetwijfeld een groote schrede vooruitgegaan en het is daarom dan ook niet mogelijk over arbeidstherapie te spreken zonder aandacht te wijden aan de beginselen dezer actieve behandelingswijze. Welke nu zijn deze beginselen? Wij zullen ze in eenige punten samenvatten: 1º. De verschijnselen, welke wij bij krankzinnigheid aantreffen zijn te onderscheiden in: a) verschijnselen, die als zodanig tot het ziektebeeld behooren, maw het onmiddellijk en noodzakelijk gevolg zijn van het ziekteproces, dat aan de psychose ten grondslag ligt. Tot deze groep behooren de ziekelijke stemmingsafwijkingen, illusies en hallucinaties, waandenkbeelden, gedachtevlucht, spreekdrang, verwardheid, remming, bewegingsdrang, stupor, katatone verschijnselen en bewustzijnsstoornissen. b) Verschijnselen die niet als zodaanig bij het ziektebeeld behooren, maar die er door allerlei ongunstige omstandigheden bijgekomen zijn. Hiertoe rekenen wij bv de plaagzucht, de neiging tot smeren en scheuren, het urenlange schreeuwen en schelden, het aanvallend optreden tegen medepatiënten en verplegenden en al dergelijke symptomen, die aan sommige afbeeldingen van het gesticht het stempel van “onrustige afdeelingen” kunnen geven. 2º. Deze z.g. bijkomstige, niet tot het ziektebeeld behorende verschijnselen vinden hun oorzaak voornamelijk in de volgende omstandigheden: a) Het onder invloed der zielsziekte wegvallen van de in normale leven bestaande verstandelijke en door opvoeding en sociale aanpassing aangeleerde remmingen, waardoor vroeger beter beheerste en op den achtergrond gedrongen, onaangename karaktereigenschappen thans ongeremd voor den dag komen. b) Het onrustige en onmaatschappelijke milieu op sommige gestichtafdelingen. c) Het niets doen en verveling Ter verduidelijking van de beide laatste punten het volgende: onder het onrustige en onmaatschappelijke milieu verstaan wij hier het gedrag van de omgevende medepatiënten. Schreeuwende, twistende, scheldende, agressieve, vernielende en rusteloos heen en weer lopende patiënten beïnvloeden hun lotgenoten op de meest ongunstige wijze. Deze worden er zelf eveneens onrustig van ofwel zij doen als kinderen en nemen alles, wat verkeerd is, over. Het wanordelijk gedrag, wordt ten slotte in zulk een milieu een macht der gewoonte. Wij weten allen, hoe iedereen, ook zelfs de normale, zich aanpast aan en omvormt naar de omgeving, waarin hij verkeert; wat moet er dan terecht komen van een krankzinnige, die dag in dag uit in zulk een omgeving van onrust leeft? Wat betreft het niets doen met zijn onafscheidelijke gezel, de verveling, zegt dr. Simon zeer terecht; ‘een Mensch doet nooit niets; doet hij niet iets goeds, dan doet hij iets verkeerds of op zijn minst genomen denkt hij het”. De krankzinnige, die luiert en zich verveelt, gaat plagen, twist zoeken, scheuren, vernielen, smeren, wordt hoe langer hoe onhandelbaarder en negativistischer ofwel hij versuft en stompt verstandelijk hoe langer hoe meer af. 3º. Het derde en niet het minst belangrijke beginsel der actieve therapie is ten slotte dit, dat ook voor den krankzinnige moet worden vastgehouden aan het bestaan van een zekere verantwoordelijkheid voor zijn doen en laten. Tot voor korten tijd huldigde men in de krankzinnigenverpleging het principe dat men den zielszieke moest beschouwen als iemand, die uit hoofde van zijn ziekte absoluut niet verantwoordelijk is voor alles wat hij doet. Het gevolg hiervan was dat men alle daden en gedragingen van den patiënt opvaat en verdroeg als nu eenmaal noodzakelijke gevolgen van zijn ziekte waaraan hij zelf niets kon doen. Met het doorvoeren van dit principe echter verdwijnt ten slotte geheel en al de logische reactie op de buitenwereld op het gedrag van den patiënt. In het normale leven hebben al onze daden gevolgen en brengen reacties in de buitenwereld teweeg, die voor ons van aangenamen of onaangenamen aard zijn overeenkomstig den aard dier daden. Uit eigen ervaring leert de Mensch zoo dagelijks, hoe hij zich te gedragen heeft, wil hij met zijn omgeving niet in conflict komen. De logische reactie van zijn omgeving is voor de opvoeding tot een zich sociaal gedragend Mensch voor een ieder noodzakelijk. Schakelen wij nu echter de verantwoordelijkheid van de krankzinnige geheel uit, beschouwen wij al zijn daden en gedragingen zonder uitzondering ook de onsociale en onmaatschappelijke, als een noodzakelijk gevolg van zijn ziekte, en laten wij de normale logische reactie op zijn handelingen uitblijven, dan ontnemen wij hem een van de gewichtigste fundamenten voor een sociaal geordend gedrag. Wat heeft hij er dan nog voor belang bij om zich rustig, netjes en ordelijk te gedragen, zijn affecten te beheerschen en zich te schikken naar zijn medemensen? Het komt er immer toch niet op aan, hoe hij zich gedraagt; zijn omgeving duldt toch alles van hem! Hieraan behoeft nauwelijks te worden toegevoegd, dat het bestaan van een verantwoordelijkheid, bij krankzinnigen juist moet worden aangenomen voor die daden, welke niet voortvloeien uit de bovengenoemde essentiële ziekteverschijnselen, doch die samenhangen met de bijkomstige, niet tot het ziektebeeld behorende symptomen. Van deze drie grondbeginselen nu gaat de actievere behandelmethode uit. Wij zetten dus voorop, dat het grootste dat het grootste deel der krankzinnigen en vooral de chronische patiënten wel degelijk in staat zijn zich ordelijk te gedragen en dat krankzinnigheid niet noodzakelijkerwijs samen behoeft te gaan met storende en onsociale eigenschappen. Het is echter aan ons om te zorgen het gestichtmilieu zo te maken, dat de omstandigheden, die het ontstaan van storende en onsociale gedragingen bevorderen, niet aanwezig zijn, m.a.w. wij moeten er voor zorgen dat het milieu, waarin de patiënten verkeeren, zoo rustig en ordelijk mogelijk is en vervolgens, dat zij nooit aan verveling zijn overgegeven. En daarnaast moeten wij iedere patiënt, zooveel mogelijk heropvoeden tot een ordelijk en maatschappelijk gedrag; de ervaring bevestigt, dat een dergelijke opvoedbaarheid bij krankzinnigen bestaat. Het dáárom, dat inderdaad van een actievere therapie gesproken kan worden. Wij zien niet meer lijdelijk toe, hoe een psychose zich ontwikkelt en welke nasleep van symptomen er daardoor bij een patiënt gaat ontstaan, wij laten ons bij de verpleging niet meer passief lijden door zijne gedragingen, doch wij grijpen actief in: wij verhinderen dat er bijkomstige verschijnselen bij den patiënt gaan optreden, wij gaan hem zoo noodig heropvoeden tot een sociaal Mensch en wij ruimen alles zorgvuldig uit den weg, wat deze gezonde ontwikkeling kan belemmeren. Zoo kunnen wij onze patiënten, voorzooveel zij voor genezing vatbaar zijn, gereed maken voor het leven, dat hen na hun ontslag weer in de groote maatschappij wachten, voorzooveel zij door den ernst hunner ziekte blijvend in het gesticht zullen moeten leven, maken tot rustige, ordelijke medeleden van de kleine gestichtmaatschappijen. Het scheppen van een rustig en ordelijk milieu enerzijds, arbeidstherapie en heropvoeding anderzijds hangen ten nauwste met elkaar samen. Geregelde arbeid op zich brengt vanzelf reeds meer rust en orde. De her-opvoeding: Daarnaast moet iedere patiënt worden opgevoed in den plicht om zich zoo te gedragen dat hij anderen niet hindert. Die opvoeding moet hoofdzakelijk berusten op het geestelijk overwicht van de opvoeder. Van groot belang is hierbij, dat wij met de meeste onzer patiënten niet als met krankzinnigen, doch als met gezonde welopgevoede menschen omgaan, ernstig, vriendelijk, opgeruimd, al naar gelang dat in ieder geval noodig is altijd echter in acht nemende de vereischte beleefdheidsmanieren en steeds ook latende gevoelen, dat er op die goede omgangsvormen gelet wordt. De overgroote meerderheid der verpleegden zal er zich dan spoedig aan gewennen zich op dezelfde passende wijze uit te drukken en de vereischte beleefdheidsvormen tegenover artsen en verplegenden te gebruiken. Waar het voorbeeld alleen niet voldoende is, moet men hen er op wijzen, dat zij zich te gedragen hebben als welopgevoede menschen. Wanneer voorbeeld en vermaning den patiënt niet tot een ordelijk en rustig gedrag kunnen brengen, dan zal men hem eenvoudig, zoals men dat ook bij kinderen doet, moeten verhinderen zijn storend gedrag voort te zetten en hem aan iets beters moeten gewennen. Wij zullen hem moeten beletten steeds weer onrustig rond te loopen of anderen lastig te vallen, den ganschen dag te zitten wiegelen en wippen, allerlei prullen te verzamelen en zich aan tafel ongemanierd te gedragen. Met de grootste opmerkzaamheid moet men telkens het eerste begin van het hervallen in de afwijkende handeling den kop indrukken. Natuurlijk moet men deze pogingen steunen door geregelde bezigheid te verschaffen; het is onmogelijk om patiënten geheel zonder bezigheid stil en ordelijk te houden. Wij moeten juist de afwijkende handelingen vervangen door normale ge-ordende en wij moeten de patiënten daaraan ten slotte zoo gewennen, dat zij zich op den langen duur uit gewoonte netjes gedragen. Wanneer een patiënt storend optreedt en zich niet spoedig laat kalmeeren, dan moet hij onmiddellijk uit de omgeving der andere patiënten verwijderd worden, want die ene zou in staat zijn een geheele zaal in onrust te brengen. Deze verwijdering moet echter van korten duur zijn en na eenigen tijd moet men het weer met hem probeeren. Men kan hem korten tijd op een leege zaal brengen, hem ergens alleen aan het werk zetten (natuurlijk onder toezicht) hem desnoods eenige uren naar bed sturen, in het alleruiterste geval hem voor korten tijd isoleeren, om daarna te zien, of de straf uitwerking gehad heeft. Is dit niet het geval, dan herhaalt men de maatregel nog eens. Vooral, wanneer in de gemeenschappelijke zalen en werkplaatsen een aangename gezellige spheer heerscht, zal de patiënt al spoedig het verblijf daar verkiezen boven de scheiding van de anderen en zal hij zich behoorlijk gaan gedragen. Zoo zorgen wij dus voor een logische reactie van de omgeving op het gedrag van den patiënt. Niet alleen echter door straf, maar vooral ook door belooning moeten wij opvoeden; gedraagt de patiënt zich goed, dan moet dit voor hem ook aangenaam gevolg hebben, bv in de vorm van grootere zelfstandigheid en vrijheid, overplaatsing naar vrijere afdeelingen, meedoen aan uitstapjes en voorstelling enz. Storend en asociaal gedrag moet natuurlijk even zoo logisch tengevolge hebben, dat zulke gunsten weer vervallen. Moge dit over de opvoedkundige beginselen der actievere behandelingsmethode genoeg zijn. De verplegenden mogen uit deze weinige regelen eenig inzicht krijgen in de opvoedkundige taak, die hun is opgedragen. De hiertoe noodige tact is niet uit een leerboek te leeren: aangeboren geschiktheid en ervaring moeten hier den weg wijzen. Men denke echter over dit onderdeel der krankzinnigenverpleging niet te licht. Uit hetgeen tot hiertoe gezegd is, mag vooral niet de conclusie getrokken worden dat een verplegingsinrichting voor zielszieken dus een streng opvoedingsgesticht moet zijn. Dit zou zeer onjuist wezen. Men kan opvoeden met gestrengheid, doch ook met zachtheid, zoonoodig bij tijd en wijle met strengheid gepaard. Onze patiënten zijn en blijven arme ongelukkigen en zieken, die wij moeten leeren begrijpen, troosten en helpen. Zoo weinig mogelijk dwang, moet er zijn en zooveel mogelijk genoeglijke gezelligheid en blijheid, al neemt dit laatste niet weg, dat aan de handhaving van rust en orde moet worden vastgehouden. De Arbeidstherapie Wenden wij ons thans meer in het bijzonder tot de arbeidstherapie. Bij de toepassing van den arbeid als therapie, als geneeskundige behandeling, moet op de allereerste plaats voor iederen patiënt afzonderlijk die arbeid worden uitgezocht, welke voor hem in alle opzichten het meest geschikt is en waarvoor hij de meeste belangstelling heeft. Wanneer men klakkeloos maar alle patiënten hetzelfde werk laat verrichten zal men en vele gevallen zeer weinig resultaat bereiken. De geneesheer zal dan ook voor iederen patiënt individueel bepalen, op welke wijze hij te werk zal worden gesteld. Dit oordeel zal hij geheel laten afhangen van den psychischen en lichamelijken toestand. Vaak zal hij daarbij moeten zoeken, bijgestaan door de verplegenden, naar soms totaal verborgen capaciteiten en dikwijls nog slechts zwak gloeiende vonken van belangstelling voor de een of andere bezigheid. Van het juiste begin hangt veel, zo niet alles, af. Is ten slotte bepaald, welke arbeid een patiënt mag en kan verrichten, dan kan hij bij de betreffende arbeidsgroep worden ingedeeld. Het is van het grootste belang, dat er verschillende mogelijkheden zijn, waarop de patiënt aan het werk gesteld kan worden. In de meeste inrichtingen worden dan ook vele vakken en bezigheden beoefend, vanaf de meest eenvoudige, die aan de capaciteiten der patiënten slechts zeer geringe eischen stellen, tot de meer ingewikkelde die geheel gelijkwaardig kunnen zijn aan die, welke door gezonden beoefend worden. Zoo noemen wij: het helpen dragen bij transporten van waschgoed, kolen, meststoffen voor de tuinen, asch en sintels e.d., het meehelpen trekken of duwen van handkarren, graafwerk voor het afgraven en ophoogen van terreinen, hout zagen, beton gieten, staaldraad vlechten, wol plukken, touw pluizen, zakken plakken, garen winden, spinnen, tabak strippen, het verrichten van allerlei huiswerk, matten vlechten, naaien, breien, weven, borstels en kwasten maken, aardappelen schillen en groenten schoonmaken, werk in de wasscherij, hulp-verrichtingen in keuken en bakkerij, tuin- en landarbeid van allerlei soort, boerderijwerk, vakwerk in de timmermans-, smids-, schilders- en schoenmakerswerkplaatsen, fijnhandwerken, kunstweven, tapijt weven en knopen, hulpwerk op de laboratoria en de administratiebureaux, boodschappen doen enz. Wij zouden deze lijst nog zeer kunnen uitbreiden. Het is hier echter niet om een volledige opsomming te doen, doch om slechts te wijzen op de talrijke mogelijkheden voor tewerkstelling onzer patiënten. Ieder gesticht heeft zoo zijn eigen werkverschaffing en steeds staan allerlei richtingen open om nieuwe soorten van arbeid in te voeren. Het komt er maar op aan, dat men een patiënt aan geregelden arbeid krijgt en wanneer men dit gedaan zou kunnen krijgen door een geheel nieuwe soort van werk, dan zal geen enkele gestichtdirectie er zich tegen verzetten dien tak van arbeid in te voeren; integendeel, zulk een succes zal dankbaar worden aanvaard. Lang niet altijd is het even gemakkelijk een patiënt aan het werk te krijgen. Vaak moet men zoeken in verschillende richtingen tot men eindelijk iets gevonden heeft dat zijn belangstelling voldoende werkt. Vaak zijn de geestelijke capaciteiten tengevolge van de psychose zoo sterk verminderd of zoo in ontwikkeling achtergebleven dat hij aanvankelijk niet tot den eenvoudigsten arbeid in staat is. ook dan geve men niet te gauw den moed op; met eindeloos geduld en taai volhouden, met meehelpen en telkens weer opnieuw voordoen gelukt het toch nog zoo heel dikwijls om ook in schijnbaar hopelooze gevallen den patiënt nog iets aan te leeren. En las dan eenmaal een heel eenvoudig werk aangeleerd is, dan kan men het weer probeeren met iets moeilijkers. Zoo kan men de prestaties verbeteren en op een steeds hooger niveau brengen. Dit stelselmatig opvoeren van de kwaliteit van het werk door het telkens plaatsen in een betere arbeidsgroep is een van de beginselen door Dr. Simon bij zijn arbeidstherapie toegepast. Nooit verlieze men uit het oog, dat het belang van den patiënt altijd als doel vooropstaat. Het gaat niet om een bepaalde hoeveelheid werk, die moet worden afgemaakt; het gaat ook niet om het materiële belang van het gesticht, al kan dit voordeel als iets bijkomstigs dankbaar worden aanvaard en ten bate van het algemene welzijn worden aangewend maar het gaat er om, den geest van den patiënt levendig te houden en af te leiden van zijn ziekelijke gedachtenspheer, den patiënt zich langzamerhand weer te doen opwerken tot op een niveau zoo hoog als zijn psychose dit toelaat. Een uitermate belangrijk punt bij het beoefenen der arbeidstherapie is, dat men den verpleegde nuttig werk laat verrichten, waarvan hij eenig resultaat ziet. Absoluut nutteloos werk, zooals bv het aan elkaar breien van een broddellap, die even zo dikwijls weer uitgerafeld wordt, is minstens even geestdoodend als niets doen. Daarmee houdt men de belangstelling niet levendig en voedt men niet op tot een hooger peil. Slechts dan, wanneer hij iets uit zijn arbeid ziet groeien, wanneer hij bemerkt, dat hij voor een doel werkt, al is dat doel aanvankelijk ook nog zoo eenvoudig, zal het gelukken de aandacht van den patiënt voor zijn werk te blijven boeien en slechts dan zal men bereiken dat hij er met liefhebberij zijn best op gaat doen. En ook alleen in dat geval treft de arbeidstherapie doel. Als opwekking tot den arbeid word in vele inrichtingen een belooningsstelsel toegepast. Dit kan hierin bestaan, dat aan de werkende patiënten iets extra’s wordt gegeven in den vorm van toegiften op het eten, versnaperingen, tabak of sigaren, deelname aan bijzondere uitstapjes, of vermakelijkheden, ofwel men kan voor het gepresteerde werk een vergoeding uitbetalen in den vorm van gestichtsmunt of gangbaar geld. In beide gedaanten werkt dit stelsel van logische vergoeding voor gepresteerden arbeid aanmoedigend en opwekkend. Nog niet werkende patiënten worden er door aangespoord om eveneens aan den arbeid te gaan, ten einde ook aan deze voorrechten deelachtig te worden. Zij, die reeds werken, worden er door tot grooteren ijver aangezet. Het bij een geldelijk belooningsstelsel verdiende geld kan in een daartoe geïmproviseerde gestichtswinkel aan nuttige zaken of versnaperingen worden besteed: van het niet gebruikte kan een spaarpot worden aangelegd. Er zijn enkele inrichtingen waar iedere patiënt verplicht is een gedeelte van het door hem verdiende geld op een spaarbankboekje te storten; dit spaargeld kan hem als “uitgaanskas” bij zijn terugkeer in de maatschappij worden meegegeven en hem over de eerster financiële moeilijkheden heenhelpen of op andere wijzen te zijnen bate worden aangewend, met dit spaarstelsel kweekt men de zoo nuttige, in den tegenwoordigen tijd maar al te veel verwaarloosde, zin voor spaarzaamheid aan en waar men het heeft toegepast is gebleken, dat de meeste der patiënten gaarne van deze gelegenheid gebruik maken. Vooral bij mannen werkt het systeem van geldelijke belooning goed; bij vrouwen wordt de behoefte daaraan minder gevoeld, temeer wijl het meestal door haar verrichte huishoudelijke werk, naaiwerk enz. zoo geheel ligt in de lijn van den huiselijken zin der vrouw. Bij een uitgebreide toepassing der arbeidstherapie zal men niet kunnen ontkomen aan de noodzakelijkheid, om ook aan z.g. onrustige patiënten allerlei werktuigen in handen te geven, waaronder er ook zijn, die als gevaarlijke wapenen gebruikt zouden kunnen worden. Het is onmogelijk alle gevaarlijke voorwerpen uit handen der patiënten te houden, omdat zij daarmede “wel eens” een gevaarlijke handeling zouden kunnen verrichten. Wanneer men echter met zorg zijn patiënten uitkiest en aan werkelijk gevaarlijke menschen zulke voorwerpen niet geeft, wanneer men zeer nauwkeurig toezicht houdt, bij optredende buien van prikkelbaarheid terstond de gereedschappen afneemt en steeds met de grootste zorg controleert of alle werktuigen na afloop van den arbeid weer op hun plaats zijn gekomen, dan kan men practisch gesproken geen gevaar loopen. De algemeene ervaring leert dat men bij deze voorzorgsmaatregelen, geheel in tegenstelling met wat men vroeger verwachtte, geen ongevallen te duchten heeft. Ondanks deze gunstige ervaringen blijft natuurlijk de grootste voorzichtigheid aangewezen bij suïcide-patiënten, bij krankzinnigen met misdadige neigingen en bij epilepsielijders, de laatste houde men speciaal verwijdert van stookplaatsen, machinerieën met niet voldoende beschutte aandrijfriemen, van slooten en vijvers, dit alles met het oog op het plotselinge neervallen bij het toeval, waardoor zij in levensgevaarlijke situaties zouden kunnen geraken. Om dezelfde reden is het ook voorzichtig hen niet te doen werken met scherpe timmermans- en landbouwwerktuigen. Bij buiten werkende patiëntengroepen behoort het toezicht speciaal scherp te zijn met het oog op de ontvluchtingneiging, die sommigen vertoonen. Het verdient aanbeveling nu en dan eens de hoofden te tellen om te controleren of allen nog aanwezig zijn. Bij in open lucht werkende patiënten let men ook op de kleeding in verband met de weersgesteldheid en zorgt, dat zij koud weer voldoende warm, bij heet zoemerweer niet te dik gekleed zijn. Ook is het noodzakelijk, vooral als ’t warm is, frisch drinkwater, thee of karnemelk aan de buitengroepen mede te geven. Bij zeer ongunstig weer wordt natuurlijk het buitenwerk niet voortgezet en wanneer plotseling onweers- of regenbuien opkomen, zoekt men met zijn patiënten snel toevlucht in de daarvoor bestemde schuilplaatsen of in het meest nabijgelegen gebouw. Voor het voldoen aan de natuurlijke behoeften in de vrije natuur bij het werken op groote afstanden van de gestichtsgebouwen, is het medenemen van draagbare closets aan te bevelen. Onafscheidelijk verbonden met een goede arbeidstherapie is de zorg voor geregelde ontspanning ter afwisseling met den arbeid. Evenals dat in de vrije maatschappij gebeurd, moet ook in het gesticht een bepaald deel van den dag gewijd worden aan den arbeid, een ander deel aan den rust. De ontspanning kan bestaan in diverse gezelschapsspelen, muziek en zang, lectuur, toneelspel, gymnastiek, volksspelen, korfbal, voetbal en voorts zooveel, als de verplegende voor zijn patiënten weet uit te denken en belangwekkend te maken. Ook hier ligt voor de verplegenden een rijk arbeidsveld en ook dit is een van de onderdeelen der verpleegkunde waarin de goede krankzinnigenverpleegster haar capaciteiten kan toonen. Wie er slag van heeft de belangstelling en de animo van zijn patiënten voor een of ander spel of vorm van ontspanning, liefhebberijen of zelfontwikkeling te trekken, toont geschiktheid voor zijn taak. Insuline shock therapie, insulinekuur Bronnen: Beknopte psychiatrie voor sociaal werkenden, Dr. F.M. Havermans, Romen & Zonen, Roermond, 1940 Schermer’s leerboek bij het verplegen van Krankzinnigen en zenuwzieken Dr. B.Chr. Hamer en J.H. Haverkate Stichting Veldwijk, Ermelo, 1950 Schermer: Zoals we reeds geruime tijd bij dementia paralytica (schizofrenie) de malariatherapie toepassen, zo wordt sedert enige jaren bij beginnende schizofrenie de shocktherapie aangewend. Wanneer de patiënt hoogstens een half jaar ziek is kan men in vele gevallen goede resultaten bereiken. Ook bij patiënten die reeds langer ziek zijn ziet men soms succes. helaas blijft het gevaar voor recidief na alle geslaagde behandelingen bestaan: en niet alleen bij schizophrenie, ook bij andere psychosen wordt deze behandeling met succes toegepast. (schermer’s, 1950) Barnhoorn: ‘Voor den psychiater die hunkert naar verrijking van zijn therapeutisch kunnen, is de verschijning van Sakel’s publicaties in 1934/1935 over een ‘‘Neue Behandlungsmethode der Schizofrenie’’ geweest als een nieuwe komeet aan den sterrenhemel’, schrijven Barnhoorn e.a. in 1937. Alhoewel het begin van ICT steeds direct geassocieerd wordt met de naam van de Weense dr. Sakel, is hij niet de eerste geweest die onderzoek deed naar de therapeutische mogelijkheden van insuline (Barnhoorn e.a. 1937; Müller 1952). Vrijwel direct na de ontdekking van insuline in 1922 werden verschillende experimenten opgezet. Zo werd insuline onderzocht bij cervicale laesies, decompensatio cordis, tuberculose en tyfus. In de psychiatrie werd insuline het eerst gebruikt bij wat toen melancholische depressie genoemd werd (Cowie e.a. 1923). Insuline wekte de eetlust op en verminderde de voedselweigering. Vele auteurs na Cowie meldden toepassing van insuline bij voedselweigering, onafhankelijk van de diagnose. De dosering lag laag: tussen de 2 en 10 Eenheden. Als bij toeval werd de invloed van insuline op (andere) psychotische symptomen ontdekt. Zo meldde Targowla (1927) het verdwijnen van een catatone toestand en Appel (1929) een snelle remissie van de psychotische episode bij schizofrenie. Onbedoelde hypoglycaemische coma’s leidden soms tot een verbazingwekkende verbetering. Schmidt (1931) ging insuline toepassen bij psychosen en verhoogde de doseringen tot 60 à 80 Eenheden, met goede resultaten (Luchtigfeld 1988). Schmidt en zijn vele navolgers vermeden angstvallig een klinische hypoglycaemie en gaven daarom bij elke insulinetoediening ook glucose. Kemperer (1932) gebruikte insuline met succes bij delirium tremens. Als directe voorloper van Sakel kan Steck beschouwd worden. Door systematisch onderzoek (1929) van glucosespiegels tijdens de insulinekuren ontdekte hij een verband tussen de demping van manie en de mate van hypoglycaemie. Waarschuwde Steck nog voor het optreden van een coma, Sakel maakte dit tot de kern van zijn therapie bij morfine- onttrekkingsverschijnselen. Dit werd ook door anderen gedaan (Anton en Jacobi 1930). De effecten op psychotische symptomen en onrust waren zodanig gunstig dat Sakel besloot tot meer systematisch onderzoek. Onder de destijds bekende dr. Pötzl heeft Sakel vijf jaar in een Weense kliniek zijn methode kunnen onderzoeken. Alhoewel zijn eerder genoemde boek (1935) behoorlijk bekritiseerd werd (ontbreken theoretische verklaring, twijfel over de wel zeer gunstige resultaten), duurde het niet lang voordat de therapie ruim toegepast werd in Europa, de VS en Japan (Cramond 1987). Vele congressen werden er rond ICT georganiseerd (1937 Münsingen en München, 1938 Amsterdam en Chicago, Marberg, 1950 Parijs). Ook in Nederland is de methode, ondanks kritiek (Hutten 1936), op ruime schaal toegepast, voornamelijk bij schizofrenie (Vaessen 1957) Beschrijving insulinekuur in Havermans, 1940 De insuline in ons lichaam heeft als taak: het op peil houden van het suikergehalte van ons bloed. Schiet de insuline in haar taak tekort, dan stijgt dit suikergehalte en de suiker word zelfs door de nieren uitgescheiden (suikerziekte). Spuit men zoo’n zieke insuline in dan daalt het suikergehalte weer. Nu was opgevallen, dat suikerzieke geesteszieken, die met insuline werden ingespoten, zoo rustig werden na een injectie. Daarop heeft Dr. Sakel uit Weenen bij schizophrenen zeer groote hoeveelheden insuline ingespoten. Hierdoor daalt het suikergehalte van het bloed sterk; tengevolge daarvan ontstaan opwindingstoestanden, hongergevoelens, bevingen en tenslotte verliest de zieke het bewustzijn. Hij zweet veel en soms ontstaan krampen. Nadat deze toestand één uur heeft geduurd, dient men suiker in overmaat toe, waarop de zieke prompt tot het bewustzijn terugkeert. Het suikergehalte in het bloed word weer normaal. De kuur word dagelijks toegepast, met één rustdag per week. Noch bij de insulinekuur mag, net als bij de cardiazolkuur, de psychische behandeling achterwege gelaten worden. de insulinekuur heeft de beste resultaten bij de lijders aan dementia paranoides. Overigens verschillen ook deze resultaten weinig van die der cardiazolkuur. Ook hier geld de regel: hoe eerder behandeld, zooveel beter resultaat. De het invoeren van deze nieuwe geneesmethoden is er dan ook een zeer speciaal motief ontstaan voor de vroegtijdige opname van schizophrenen in de verpleeginrichtingen. De insulinetherapie in Schermer’s leerboek, 1950 Insuline-shock-therapie werd voor ’t eerst toegepast door Dr. Sakel in Wenen. Deze wijze van behandeling eist veel zorg en oplettendheid van de zijde van de geneesheer en het verplegend personeel, en is te vergelijken met een ernstige operatie. Daarom wordt deze therapie liefst toegepast onder toezicht van hierin ervaren en geschoold personeel. We vermelden hieronder alleen de hoofdzaken. Insuline is het bekende medicament (product van de interne secretie der alvleesklier) dat ingespoten word bij lijders aan diabetes en de hoeveelheid suiker in het bloed (bij diabetes verhoogd) doet dalen. Spuit men dit insuline in bij iemand die niet te veel suiker in het bloed heeft, en verhindert men hem tegelijkertijd om koolhydraten te nemen, dan ontstaat een toestand van een te gering suikergehalte in het bloed, de z.g. hypoglycaemie. Daalt dit suikergehalte belangrijk, dan ontstaat er een shocktoestand, gepaard gaande met bewusteloosheid; een toestand, die met levensgevaar gepaard gaat, maar die door toediening van druivensuiker gemakkelijk en snel kan onderbroken worden. De kuur bestaat nu hierin, dat men de patiënt enige weken elke dag (behalve zondag) 1 a anderhalf uur brengt in een toestand van coma. Dit doet men alzo: ’s morgens om 6 uur b.v. spuit men hem insuline in en wel in stijgende hoeveelheid, dus als de patiënt nog nuchter is. Men bereikt dan na enige dagen de hoeveelheid, die nodig is en de insuline-shock treed op. Eerst ontstaat meestal een stadium van geweldig zweten met grote onrust en bewustzijnsstoornis; dit gaat daarna over in een diepe slaap of in bewusteloosheid. Tevens zien we dikwijls tonische en klonische krampen en soms een echt epileptisch toeval. Na een uur of anderhalf laat men de patiënt weer ontwaken door toediening van suiker met de maagsonde of door een steriele druivensuikeroplossing in een ader te spuiten. Tijdens dit coma moet streng gecontroleerd worden de pols en de ademhaling, om direct te kunnen ingrijpen als er ernstig levensgevaar dreigt, hetzij door het inspuiten van een prikkelend middel voor hart en ademhaling, hetzij door het afbreken van het coma met suikertoediening. Als de patiënt weer tot bewustzijn is gekomen, mag hij flink eten, en kan dan meestal aan het middagmaal weer deelnemen. Hoe lang men de kuur voortzet, hangt af van het volgende; of er verbetering komt in de psychische toestand, en, of de patiënt er tegen kan. 1969 Elektroshock behandeling 1) Inleiding: Het opwekken van toevallen met de bedoeling het verloop van bepaalde psychosen gunstig te beïnvloeden is een methode die reeds in 1798 door Weickhardt werd toegepast, evenwel vergeten werd om eerst in 1933 door Von Meduna in Budapest te worden beproefd. Von Meduna veroorzaakte convulsies met chemische middelen: eerst met kamfer, later met cardiazol. De Italianen Cerlette en Bini vervingen de chemische prikkel door een elektrische en wekten insulten op door middel van een stroomstoot. Deze elektrische methode – de z.g. elektroshocktherapie – heeft de chemische vrijwel geheel verdrongen. Om misverstanden te vermijden: het therapeutisch effect van deze methode is niet de vrucht van de elektrische prikkel als zodanig, maar van het door deze prikkel uitgelokte insult. 2) Indicatiegebied: Het voornaamste indicatiegebied van de elektroshocktherapie is gelegen binnen het terrein van de depressies. Het zijn in het bijzonder de ongecompliceerde vitale depressies, alsmede de depressies die met waandenkbeelden gepaard gaan – zoals zondewanen, hypochondrische wanen e.a. – die gunstig op deze behandeling reageren. Ook bij de in hun verschijningsvorm vaak zo bonte depressies, die in het involutie tijdperk (prenataal) kunnen optreden zijn de resultaten soms frappant. De eerstgenoemde categorie, die der vitale depressies, pleegt ook op antidepressiva goed te reageren. In zware gevallen komt men met deze medicamenten echter niet uit en is elektroshocktherapie aangewezen. Toegepast op indicatie van een depressie vindt de elektroshock behandeling twee tot driemaal per week plaats. Een tweede indicatiegebied voor een elektroshockbehandeling vormen die psychosen waarbij ernstige stoornissen in de motoriek optreden. Zowel wanneer de motoriek ernstig geremd is (stuportoestanden) als wanneer er sprake is van motorische opwinding, wordt van elektroshocks een regulerend effect gezien, vooral wanneer zij frequent, één of meermalen daags worden toegediend. 3) Verloop van de shock-behandeling De elektroshockbehandeling leidt, zoals gezegd, tot een epileptisch insult. Onmiddellijk na het sluiten van de stroom trekken alle spieren zich krachtig samen: de strekker sterker dan de buigers. Armen en benen worden als gevolg hiervan overstrekt, de rug wordt hol en het hoofd boort zich achterover in de kussens. In dit tonisch genoemde stadium heeft men kans op fracturen, met name op impressiefracturen van de wervels. De tonische fase wordt gevolgd door de clonische fase, waarin spierschokken optreden. Aangezien de amplitudo van deze bewegingen snel toeneemt, moet men vooral in deze fase op zijn hoede zijn voor ontwrichtingen (luxaties). Het gehele insult duurt ongeveer 1 minuut. In deze periode stagneert de ademhaling, zodat de patiënt na afloop van het insult blauw (cyanotisch) pleegt te zien. Het insult wordt gevolgd door een periode van coma welke slechts kort – enkele minuten – duurt. Hierna herstelt zich het bewustzijn in de loop van minuten geleidelijk. In deze periode is de patiënt verward en gedesoriënteerd, maar parallel met het wijken van de bewustzijnvernauwing verbeteren ook de functies. Voor de behandeling zelf blijft een amnesie bestaan. Na enige shockbehandelingen begint de patiënt veelal te klagen over vergeetachtigheid en geheugenzwakte. De stoornissen zijn van voorbijgaande aard en nemen na het beëindigen van de shockkuur vrij snel in ernst af. 4) Uitvoering van de shockbehandeling De elektroshockbehandeling wordt als volgt uitgevoerd: Nadat de patiënt geürineerd heeft – dit om lozing van de urine tijdens het insult te voorkomen – wordt hij op een bank gelegd, met een zachte, evenwel niet doorzakkende onderlaag. Een onderzoeksbank is voor dit doel zeer geschikt. Gebitsprothesen worden verwijderd. In de lendenstreek en onder het hoofd wordt een kussentje gelegd. Ten einde een tongbeet te voorkomen krijgt de patiënt een rubber protector in de mond die, om de ademhaling zo weinig mogelijk te belemmeren, doorboord is. Zoals gezegd vormen breuken en ontwrichtingen een belangrijk risico van de elektroshocktherapie. Om dit risico te beperken moeten de bewegingen die tijdens het insult optreden door de verpleegkundigen onder controle worden gehouden. Eén van hen houdt te dien einde de voeten bijeen; een ander drukt het bekken tegen de onderlaag. Twee anderen houden met de ene hand ieder een schouder onder controle en fixeren met de andere hand een arm gebogen op de borst. Een vijfde verpleegkundige ten slotte controleert de bewegingen van het hoofd en onderkaak en zorgt ervoor dat de protector tijdens het insult op zijn plaats blijft. Wanneer een ieder zijn plaats heeft ingenomen worden de slapen bevochtigd met fysiologische zoutoplossing, opdat de huidweerstand vermindert. Men gebruikt hiertoe ook wel elektrodepasta. In ieder geval moet de voorhoofdhuid droog blijven. De elektroden, die door en door vochtig moeten zijn, worden nu op de slapen geplaatst, de stroom wordt aangesloten en het insult treedt op. Wanneer de stroomsterkte niet groot genoeg is geweest verliest de patiënt wel het bewustzijn maar blijven de trekkingen uit. Van een dergelijke absence kan geen therapeutische werking worden verwacht. 5) Modificatie van de shockbehandeling Er bestaan verschillende methoden die de kans op botbreuken en ontwrichtingen verkleinen. 1 -De methode van de ‘controlled shock’, een methode volgens welke de gewenste stroomsterkte niet direct wordt bereikt, maar waarbij de stroom geleidelijk in sterkte wordt opgevoerd. Op deze wijze ontwikkelt het insult zich minder abrupt. Een nadeel van deze methode is, dat ook de bewusteloosheid niet altijd per acuut intreedt en de patiënt zich van het begin van de procedure bewust kan zijn. 2 -De gemitigeerde shockbehandeling. Hierbij wordt de patiënt vlak voor de behandeling intraveneus een spierverlammend middel toegediend, zodat de spieren zich niet krachtig genoeg meer kunnen samentrekken. Voorheen gebruikte men hiervoor curare, thans succinylcholine, een middel met een zeer korte werkingsduur. Voorafgaande aan de verlamming treden in de spieren vaak pijnlijke contracties op. Bovendien is de toenemende verlamming waarbij ook de ademspieren betrokken zijn (met als gevolg benauwdheid) voor de patiënt zeer onaangenaam. Om deze twee redenen brengt men hem alvorens het spierverlammende middel toe te dienen, eerst in narcose. Dit geschied met een intraveneus narcoticum, meestal pentothiobarbital (Pentothal). Het narcoticum en de succinylcholine moeten in aparte spuiten worden toegediend. Een verder voordeel van de narcose is, dat de patiënt voor de shockbehandeling nu veel minder angstig is. Hier staat tegenover dat de narcose op zichzelf weer enig risico met zich meebrengt. Drie kwartier voor de shockbehandeling krijgt de patiënt subcutaan atropine toegediend. Dit middel dempt de slijmsecretie in de luchtwegen die door intraveneus toegediende narcotica op ongewenste wijze kan worden aangezet. Aangezien succinylcholine ook de ademspieren buiten werking zet moet direct na de injectie onder overdruk zuurstof worden toegediend. Tijdens het insult wordt de beademing gestaakt, om direct erna te worden hervat totdat de ademhaling weer op gang is gekomen. Hier gaan meestal 3 tot 5 minuten overheen. 6) Elektronarcose Een variant van de elektroshockbehandeling is ten slotte nog de elektronarcose. Hierbij wordt een elektrische prikkel toegediend van een zodanige sterkte dat de patiënt bewusteloos raakt en krampen krijgt. Na 30 seconden wordt de stroomsterkte in die mate verminderd dat de trekkingen verdwijnen; de bewusteloosheid echter blijft bestaan. Deze toestand laat men 7 minuten voortduren. De patiënt wordt aan het einde van de behandeling vaak onrustig, vermoedelijk omdat hij er zich van het één en ander bewust wordt. Bij deze behandeling worden elektroden gebruikt die vastgezet kunnen worden, omdat het niet gemakkelijk is de polen 7 minuten in dezelfde stand te fixeren. Deze vorm van elektroshockbehandeling wordt weinig meer toegepast. 7) Verpleegtechnische aandachtspunten: 1 – De patiënt wordt voor de shockbehandeling in het algemeen nuchter gehouden. Beslist dwingend is deze eis wanneer onder narcose wordt geshockt. De kans bestaat immers dat de patiënt gaat braken en bij een gevulde maag is het gevaar groot dat een deel van de maaginhoud in de luchtwegen terecht komt met een aspiratiepneumonie als gevolg. 2 – In verband met de mogelijkheid van stoornissen in de ademhaling moet steeds een zuurstofcilinder verbonden met masker en ballon worden klaargezet. 3 – De polen moeten na gebruik met lauw water worden uitgespoeld. 4 – Het shocktoestel is een tamelijk kwetsbaar apparaat waarmee voorzichtig moet worden omgegaan. Wanneer het op een wagentje wordt vervoerd, til het dan over drempels; stoten kunnen het toestel namelijk beschadigen. 5 – de elektroshockkuur is een behandelingsmethode die de patiënt niet zelden beangstigd. Het is mede de taak van de verpleegkundigen hem in deze te steunen en gerust te stellen. 1969 Slaap- en dommelkuur Dommelkuur: Tijdens de dommelkuur wordt de patiënt met behulp van kleine hoeveelheden slaapmiddelen, die meermalen per dag worden toegediend, in een toestand van lichte bewijstzijnsomneveling gebracht. Deze kuur laat men in het algemeen 1 tot 2 weken voortduren. Men kan dus eigenlijk spreken van een lang voorgezette narco-analyse. Tijdens de dommelkuur onderhoudt de therapeut regelmatig contact met de patiënt. Aan het einde van de kuur wordt de medicatie geleidelijk, dus in het verloop van enkele dagen, gestaakt. Een snelle onttrekking van de slaapmiddelen kan namelijk een epileptisch insult ontlokken, ook bij patiënten die tevoren niet aan epilepsie leden. De Slaapkuur: De slaapkuur werd in 1922 door Klaesi ingevoerd en beoogt de patiënt per etmaal 18 tot 20 uur te laten slapen gedurende een periode van 1 – 2 weken. Hiertoe word gebruik gemaakt van een combinatie van slaapmiddelen (dikwijls Somnifeen en/of Amytal) en neuroleptica (dikwijls Largactil). Er word zorg voor gedragen, dat de patiënt gemakkelijk wekbaar blijft, anders is de kans groot op complicaties. De slaapkuur kan aangewezen zijn wanneer op een bepaalde actuele problematiek (bv een verbroken verloving) met onevenredig heftige en niet te beteugelen emotionele reacties wordt gereageerd (bv luidkeels onbedwingbaar huilen, agressie op zichzelf of op de omgeving gericht) Men kan hierbij om de gedachten te bepalen, denken aan sommige vormen van hysterodepressie. In een dergelijk toestandsbeeld kan de patiënt als het ware door zijn probleem worden overspoeld, zodat het niet meer mogelijk is er innerlijk afstand van te nemen. Het onvermogen tot de moeilijkheden distantie te nemen maakt ook de innerlijke verwerking er van onmogelijk. De slaapkuur nu, is bedoeld om de patiënt enige tijd te onttrekken aan een als ondraagelijk ervaren werkelijkheid. De slaapmiddelen bewerkstelligen de slaap, de neuroleptica versterken het effect van de slaapmiddelen en dempen bovendien de emotionaliteit zodat de patiënt meer onverschillig komt te staan tegenover gedachteninhouden waardoor hij tevoren overrompeld werd. Verpleegtechnisch zijn de volgend punten van belang: a) De slaapkuur vindt plaats in een rustige, verduisterde kamer. b) De slaapkuur is een grote ingreep, met kans op ernstige complicaties en vereist dan ook een zorgvuldige controle door het verplegend personeel. De meeste complicaties zijn het gevolg van de langdurige bedrust: longontsteking, infecties van de urinewegen en thrombosis. Voorts kunnen de grote hoeveelheden slaapmiddelen tot misselijkheid en braken leiden, vooral wanneer ze per os worden toegediend. Heftig braken voert tot uitdroging van de patiënt. Als gevolg hiervan neemt de productie van urine af en hiermee de uitscheiding van de slaapmiddelen. Het lichaam vergiftigd dan als het ware zichzelf, waarmee een funeste vicieuze cirkel is ontstaat. c) Ten einde eventuele complicaties tijdig op het spoor te komen, wordt door de verpleegkundige een slaaplijst bijgehouden waarop dagelijks de volgende gegevens worden aangetekend: 1 het verloop van de temperatuur, pols en ademhalingsfrequentie 2 vochtopname en urineproduktie 3 het aantal uren per etmaal dat de patiënt slaapt d) Men houde er rekening mee, dat de patiënt in ernstige mate “slaapdronken” dat wil zeggen atactisch is. Dit betekent, dat hij kan vallen bij pogingen zonder hulp uit bed te komen. e) De huid moet tijdens de slaapkuur goed worden verzorgd. Hetzelfde geld voor de mond: onvoldoende hygiëne kan hier een parotitis tot gevolg hebben. f) Als gevolg van de sufheid en de ataxie is de patiënt niet in staat zelf te eten. Hij dient dus te worden gevoerd; voorzichtig en met geduld teneinde verstikken te voorkomen. Na het beëindigen van de kuur worden de slaapmiddelen niet abrupt, maar geleidelijk gestaakt, aangezien men anders kans heeft op epileptische insulten. Vaak is de slaap in de eerste weken na de slaapkuur trouwens nog gestoord en heeft de patiënt ’s nachts nog medicatie van node. Ten slotte vermelden wij nog, dat de patiënt tijdens de slaapkuur verward kan worden. Meestal is het dan nodig de slaapkuur te onderbreken. Ook na de kuur ziet men wel eens een toestand van desintegratie ontstaan De ontwikkeling van een nieuwe krankzinnigenzorg begon ongeveer gelijktijdig in Frankrijk en Engeland, in het laatste decennium van de achttiende eeuw, en was vooral gemotiveerd door de weerzin tegen de mensonwaardige toestanden in de gast¬huizen en hospitalen: de krankzinnigen waren er als dieren opgesloten en vastgeketend. Als startpunt voor de moral treatment moet William Cullen ( ) worden genoemd die als één van de eersten psychiatrische ziekten ging rangschikken. Het was Pinel die zich enige decennia later liet inspireren door Cullen, naast Locke en De Condillac. Hij vertaalde meerdere werken van Cullen in het Frans en legde zo de basis voor zijn “traitement moral”. Philippe Pinel ( ), directeur van de Bicêtre in Parijs, zette – zo luidt althans het verhaal in de psychiatrische hagiografieën – de eerste stap in de humanisering van de krankzinnigenzorg door in zijn inrichting de geesteszieken van hun ketenen te bevrij¬den. Dit bezorgde hem de eretitel van `stichter van de psychiatrie’. Meer religieus gemotiveerd was, in dezelfde periode, het initiatief van de Engelsman William Tuke, een quaker, om een tehuis (retreat) te op te richten waar degenen die vervreemd waren van hun morele en religieuze wortels – hij sprak dan ook bij voorkeur van ‘gealiëneerden’ – op menselijke wijze verzorgd zouden kunnen worden. Zowel Pinel als Tuke stelden voor de behandeling een groot vertrouwen in de genezende kracht van de natuur en bepleitten dan ook om de geesteszieken in een rustige omgeving onder te brengen, bij voorkeur op het platteland. Maar landelijke rust alleen was niet genoeg: krankzinnigheid werd opgevat als een verlies van zelfdiscipline en om dit te herstellen was een krachtige behandeling noodzakelijk. In zijn Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie uit 1801 hield Pinel al een pleidooi voor het invoeren van een systeem van overreding, beïnvloeding, dreiging en afschrikking, dat hij aanduidde als ‘traitement moral’. De kern daarvan was dat de geesteszieke een sterke afhankelijkheid moest gaan ervaren van een gezagsfiguur naar wie hij zou moeten opzien, te weten de arts. In de verdere ontwikkeling van de moral treatment werd het gezag verbreed naar de instelling als geheel. Dit gebeurde om te beginnen door daarin heldere structuren te creëren: een vaste dagindeling met regelmatig terugkerende bezigheden (systematische arbeid, onderwijs, godsdienstoefeningen) en een duidelijk zichtbare hiërarchie. Er bestonden duidelijke normen voor wat wel en niet mocht, en de toepassing daarvan was gekoppeld aan een regime van beloning en straf, dat vooruitliep op de latere behavioristische leerprincipes. Dit alles was echter ondergeschikt aan het belangrijkste principe, namelijk dat aan de geesteszieke een modelwereld moest worden gepresenteerd waardoor zijn morele gevoelens, hoezeer ook in het ongerede geraakt, op positieve wijze zouden worden geprikkeld. De moral treatment maakte in Engeland en de Verenigde Staten onderdeel uit van een meer algemene campagne in de jaren , die gericht was op het uitbannen van sociale misstanden. De filantropische beweging die hiervan de motor vormde, poogde op diverse maatschappelijke velden menslievendheid te combineren met morele hervorming en sociale ordening. Hoewel zij aan de bestrijding van armoede en misdadigheid voorrang gaven, waren de filantropen ook actief op het terrein van de volksgezondheid, met inbegrip van de geestelijke volksgezondheid. In navolging van de Verlichting betoonden zij zich optimistisch over wat ook ten aan¬zien van geesteszieken met milde dwang kon worden bereikt. In de Verenigde Staten heerste er rond 1850 een ware cult of curability, die in niet geringe mate bijdroeg aan de forse uitbreiding van het aantal psychiatrische inrichtingen. In veel gevallen bleef de feitelijke praktijk achter bij het ideaal. Om te beginnen vergde de uitvoering van moral treatment de aanwezigheid van een voldoende aantal goed geïnstrueerde stafleden in de inrichtingen. Hieraan ontbrak het vaak, waar¬door een terugval naar de praktijk van fysieke dwangmiddelen onontkoombaar was. Dit werd nog versterkt door de enorme toename van het aantal patiënten vanaf het midden van de negentiende eeuw: in Nederland steeg dit aantal in de periode van 39 naar 264 per inwoners. In andere Westeuropese landen en in de Verenigde Staten vonden soortgelijke stijgingen plaats, met Engeland als koploper (daar waren in 1869 al 160 patiënten per inwoners opgenomen). Deze toppositie van Engeland kan verklaard worden uit het feit dat de eerste industriële revolutie hier vroeger plaatsvond dan elders: het moderne arbeidsproces stelde hoge eisen aan de ijver en discipline van de arbeiders, en wie hierin niet mee kon komen werd uit het arbeidsproces gestoten. Wie behalve werkloos (en dus arm) ook nog moeilijk te handhaven was (door aanstootgevend, lastig of gevaarlijk gedrag) bevond zich reeds op de glijbaan naar de inrichting. In de Verenigde Staten is vooral het verband tussen de toename van het aantal opnames en de immigratiegolven in de tweede helft van de achttiende eeuw opmerkelijk. Intussen kampten de artsen in de inmiddels overvolle inrichtingen met nog een ander probleem: de moral treatment doorkruiste hun ambitie om geesteszieken met een medisch-wetenschappelijk georiënteerde behandeling te genezen. Rond het midden van de negentiende eeuw was er nog steeds geen erkende en bruikbare wetenschap van geestesstoornissen, waardoor de rol van artsen zich in de praktijk beperkte tot de zorg voor de lichamelijke gesteldheid van de krankzinnigen. Dat zij er gaandeweg toch in slaagden in de inrichtingen de leiding in handen te krijgen, kwam vooral door het steeds duidelijker wordend failliet van de moral treatment èn door de stijgende status van de geneeskunde als geheel. De psychiaters-in-spe brachten keer op keer ter tafel dat krankzinnigheid uiteindelijk berustte op een defect in de hersenen. In hun optiek dienden de gestichten te worden omgevormd tot ziekenhuizen waar ook psychiatrisch onderzoek kon worden verricht, en waar uiteraard een medicus-psychiater aan het hoofd moest staan. Dit offensief van de gestichtsartsen werd mede gevoed door druk vanuit de geneeskunde, in het bijzonder de opkomende neurologie, die zich via haar laboratoriumwerk profileerde als een echte natuurwetenschap. Wilde de psychiatrie haar pretentie dat zij een apart medisch specialisme was kunnen volhouden, dan moest zij ook een eigen medische identiteit opbouwen. Zij deed dat in de praktijk door het nauwkeurig observeren en lichamelijk onderzoeken van de patiënten, en het onderbrengen van hun kenmerken en symptomen in uitgebreide nosologieën (classificatie¬systemen van ziekten), zoals die van de Duitse psychiater Kraepelin uit het einde van de vorige eeuw. Bij de inwerking van het water op het menselijk lichaam heeft men te doen met de invloed van verschillende factoren. In gewone omstandigheden bevindt het lichaam zich in de dampkringslucht, waarvan de eigenschappen voldoende bekend zijn. Indien de lucht door water wordt vervangen, krijgt men vanzelf te doen met een middenstof, die geheel andere eigenschappen heeft. In de eerste plaats heeft men de invloed der temperatuur op het menselijk lichaam. De gevoeligheid der zenuwen voor temperatuursverschillen is niet dezelfde over het gehele lichaam. Wat op de ene plaats als koud wordt gevoeld, geeft soms op een andere plaats den indruk van warmte. Indien de temperatuur van het water op een groot deel van de huid inwerkt, wordt op de eene plaats een warme en op de andere een koude prikkel uitgeoefend. Een temperatuur, die voor alle deelen van het lichaam gelijk is bestaat eigenlijk niet. In de tweede plaats hangt de gevoeligheid voor temperatuur bij denzelfden persoon samen met verschillende omstandigheden. Evenals bij andere zintuigen is zij grooter, wanneer er de aandacht op gevestigd wordt, zoodat men dan kleinere verschillen in temperatuur kan waarnemen. Ook is van grooten invloed de toestand van de huid en inzonderheid de bloedstoevoer; de huid is gevoeliger, wanneer zij meer bloed bevat; met koude handen kan met verschillen in de temperatuur moeilijk waarnemen. Bij de inwerking van het water moet men ook rekening houden met de temperatuur, waaronder de mensch gewoonlijk verkeert. Het blijkt dat de lucht eene vrij hooge temperatuur heeft, vooral aan die delen welke gewoonlijk door kleeding bedekt worden; deze temperatuur bedraagt meestal niet minder dan 33 tot 36ºC. De mensch kleedt zich gewoonlijk zoodanig dat hij dezelfde warmte verliest, als ongekleed in eene ruimte van 33ºC. Ook moet men rekening houden met de natuurkundige eigenschappen van het water, die zoo geheel anders zijn als die van de lucht. Dit blijkt duidelijk hieruit, dat water ongeveer 28 maal beter de warmte geleidt dan lucht. Een gevolg hiervan is, dat water altijd kouder schijnt dan lucht, ook al hebben beide precies dezelfde temperatuur. Lucht met eene temperatuur van 30ºC geeft ons den indruk van warm, terwijl water van 30ºC niet warm en niet koud is. Verder moet men bedenken dat de gasvormige lucht veel minder invloed op de huid heeft dan het vloeibare water. In een gewoon bad verkeert het lichaam veel minder onder den invloed der zwaartekracht en komen bewegingen veel gemakkelijker tot stand. Deze mechanische factor treedt vooral op den voorgrond bij de verschillende vormen van douches, begietingen enz. Ten slotte is ook nog van invloed dat het water eene geheel andere scheikundige samenstelling heeft dan de lucht. Onder gewone omstandigheden zal deze invloed niet zoo sterk op den voorgrond treden, maar soms kan er wel degelijk gebruik van gemaakt worden. Dit geschiedt b.v. indien gassen, zouten of ander prikkelende stoffen in het water opgelost worden. Of het water als zoodanig ook invloed uioefent op de uiteinden der gevoelszenuwen is nog niet met zekerheid bekend. Bij de toepassing van het water heeft men dus te doen met de werking van verschillende natuur- en scheikundige eigenschappen van het water. Het spreekt van zelf, dat men deze factoren nooit geheel van elkander kan scheiden, omdat zij in den regel met elkander samenwerken. Toch is men vaak in de gelegenheid nu eens dezen, dan dien factor meer op den voorgrond te laten treden en het is juist deze mogelijkheid die bij de toepassing van het water als geneesmiddel de grootste betekenis heeft. Met het oog op dit alles behoeft het geen betoog dat een behandeling met water niet altijd als onschadelijk kan worden beschouwd, zoodat het geraden is deze niet anders dan volgens voorschrift van een geneesheer toe te passen. Men moet zich daarbij ook nauwkeurig aan zijne voorschriften houden en b.v. ten opzichte van de temperatuur, de wijze en den duur der behandeling en niet hiervan afwijken, omdat men anders het gewenschte resultaat niet bereikt. In de eerste plaats wordt het water direct op het menselijk lichaam toegepast door de verschillende soorten van baden, die men kan onderscheiden, naarmate het lichaam geheel of gedeeltelijk aan den invloed van het water wordt blootgesteld. Bij het volle bad ligt de patiënt tot aan den hals in het water, waartoe 250 tot 300 liter of 25 tot 30 emmers water noodig zijn. Voor het halve bad is ongeveer de helft van deze hoeveelheid nodig; het water reikt dan slechts tot aan het hartkuiltje. Voor gedeeltelijke baden gebruikt men kuipen met een bijzonderen vorm; men heeft zitbaden met 50 tot 60, voetbaden met 20 tot 30 en armbaden met 15 tot 20 liter inhoud. De badkuip behoeft slechts in enkele gevallen van hout te zijn, bv bij geneeskundige en elektrische baden. Meestal is zij geëmailleerd, wat echter het nadeel heeft dan het dikwijls losspringt en de kuip op den duur van binnen ruw word. Koper heeft het bezwaar dat het veel arbeid aan onderhoud kos; zink is minder zwaar en ook niet zoo kostbaar. Het beste, maar ook het duurste, is een porseleinen kuip. De badkamer mag niet al te klein zijn, omdat de damp van het water en de warmte van de lucht dan hinderlijk zijn. Verder moet de badkamer zorgvuldig onderhouden worden; overtollige voorwerpen mogen er zich niet in bevinden, en zij mag niet als eene bergplaats worden beschouwd. Nooit mag men een bad gebruiken zonder zich met den thermometer van de juiste warmte van het badwater overtuigd te hebben. Het is gebleken, dat men hiervoor geen voldoenden waarborg heeft, indien men met de hand de warmte wil bepalen. Men moet het water eerst flink roeren en daarna met een thermometer de temperatuur aflezen, terwijl het kwikbolletje zich nog onder het water bevind; men gebruikt hiervoor thermometers die van kurk of hout zijn voorzien waardoor zij op het water drijven en ook tegen stoten beschut zijn; ook is de schaal van den thermometer alleen ingericht voor de temperatuur, die bij het baden gebruikt word. Lauwe baden: De lauwe baden dienen in de eerste plaats voor de reiniging van de huid; uit een economisch oogpunt zal men er op letten dat niet meer warm water wordt gebruikt dan bepaald noodig is; eerst opent men den kraan voor koud, daarna dien voor warm water; is het bad te vol, dan geeft dit moeite bij het reinigen. Bij gewone kamertemperatuur koelt een bad van 250 liter per uur niet meer af dan 1 graad; in den regel behoeft men dus gedurende het baden geen warm water toe te laten vloeien. De temperatuur van het bad is 32 tot 36 graden en de duur ongeveer 10 tot 15 minuten. De lauwe baden worden uit een geneeskundig oogpunt dikwijls voorgeschreven om rust te verschaffen en staan dan bekend als rustbaden. Deze duren soms enkele uren; het is gewenscht, dat de patiënt gedurende dien tijd zooveel mogelijk rust heeft, zoodat men bv niet met hem mag spreken. Wenscht men den patiënt na het bad te doen zweeten, dan moet men hem niet afdrogen, maar hem eerst op een badlaken leggen en met wollen dekens bedekken, die men na een half uur of later verwijdert; daarna wordt het lichaam flink afgedroogd en weder gekleed. Meestal ontstaat dan neiging tot slapen, wat men bevordert door het vertrek rustig te houden. Permanent bad: Indien het bad langer wordt voortgezet, spreekt men van een permanent bad, waarbij bijzondere apparaten noodig heeft om de temperatuur op de gewenschte hoogte te houden. In het permanente bad legt men de patiënt meestal op een badlaken, dat aan de kanten van de badkuip met klemmen wordt vastgehouden. Om warmteverlies te voorkomen, wordt over de kuip een laken of deken gelegd. Vroeger maakte men bij onrustige patiënten gebruik van een houten deksel, dat op de kuip werd vastgeschroefd en alleen het hoofd van den patiënt vrij liet; het spreekt vanzelf dat zulke deksels die den patiënt onaangenaam aandoen en hem ook aan ons oog onttrekken, zeer zijn af te keuren. De permanente baden kunnen soms gedurende weken en maanden gebruikt worden en geven dan goede resultaten. Bij ernstig ruggemergslijden met decubitus worden zij toegepast om den druk op de huid te verminderen en de reinheid der wond te bevorderen. Bij patiënten met sterken graad van waterzucht, met reumatische van spieren en gewrichten en bij verschillende vormen van huidziekte worden zij dikwijls gebruikt. Groote beteekenis hebben zij echter vooral bij de behandeling van onrustige krankzinnigen. Heete baden: De hete baden hebben eene temperatuur van 37 tot 45 graden Celsius en dienen vooral om de zweetafscheiding te verhoogen en de huid te prikkelen. Voor het warme bad moet de patient zich eerst met het heete water buiten het bad wasschen, dan gaat hij 3 tot 10 minuten in het water, verlaat daarna de kuip, wascht zich nog enkele keren en begeeft zich dan weer eenige minuten in het water. Het blijkt, dat zulke heete baden, die vooral in Japan zeer veel gebruikt worden, niet vermoeiend zijn, maar aangenaam verfrisschen. In den regel is het niet noodig daarna rust te nemen, maar kan men gerust eene flinke wandeling doen. Er zijn echter enkele voorzorgen, die bij het nemen van heete baden in acht genomen moeten worden. De badkamer mag niet al te klein zijn en men moet vooral ruim ventileren. Is de temperatuur van het water hooger dan 42ºC dan moet men het hoofd enige malen te voren met het water begieten en verder met lakens tegen den stoom beschermen. Ook verdient het aanbeveling in de kuip rechtop te zitten, omdat daardoor de ademhaling en de bloedsomloop minder belemmerd worden. Indien de patiënt klaagt over kloppen bonsen in het hoofd en een rood gelaat krijgt, legt men koude omslagen op zijn hoofd en als dit niet spoedig helpt moet men het bad terstond laten eindigen. Koude baden: De koude baden hebben eene temperatuur van 20 tot 30 graden Celsius of als zeer groote koude verlangd wordt van 10 tot 20 graden. Zij vormen een zeer krachtigen huidprikkel en dienen bij acute infectieziekten om de temperatuur te verlagen. De patiënt wordt dan eerst met het koude water nat gemaakt en dan een halve tot een hele minuut in het koude water gebracht, waarbij hij tevens krachtige bewegingen maakt. De huid wordt even bleek, daarna purperrood en dan is het tijd om het bad te eindigen. Men mag hiermede niet wachten tot de huid blauwrood wordt. De patient wordt nog eens met het koude water gewasschen, een weinig afgedroogd en vervolgens te bed gelegd. Soms blijven de voeten nog zeer lang koud, waarom zij dan van een warmen kruik voorzien worden. Tenslotte heeft men nog de afgekoelde baden, die vooral gegeven worden, wanneer koude baden in eens te sterk zouden prikkelen. In het begin neemt men dan een temperatuur van ongeveer 5 graden Celsius. Het is duidelijk, dat de prikkel van de koude bij een afgekoeld bad op verre na niet zoo sterk is als bij een koud bad. Geneeskundige baden: Ten einde de werking van het bad te doen versterken, kan men ook bepaalde middelen in het water oplossen, die door de huid in het lichaam worden opgenomen of de uiteinden van de zenuwen prikkelen. In de badplaatsen komen deze scheikundige stoffen van nature in het water voor; omdat echter niet ieder in staat is dergelijke plaatsen te bezoeken, worden deze baden ook dikwijls kunstmatig bereid. In het algemeen kan men de geneeskundige baden onderscheiden, naarmate zij eene prikkelende of eene verzachtende werking uitoefenen. Tot de prikkelende baden behoren de koolzuurbaden, waardoor de werking van de natuurlijke koolzuurbronnen word nagebootst. Bekend zijn de koude koolzuurbronnen te Kissingen en Homburg, terwijl warme bronnen zich bevinden te Nauheim en te Oeynhausen. In het bad wordt dan koolzuur in fijne blaasjes ontwikkeld, zoodat het lichaam van den patiënt daarmede bedekt word, wat een bijzonder aangenamen prikkel op de huid geeft. Soms heeft men inrichtingen, waardoor koolzuur dat in groote cylinders in den handel verkrijgbaar is, direct in het badwater kan worden aangevoerd. Meestal wordt het koolzuur echter in het badwater ontwikkeld door de inwerking van een zuur op een zout; men voegt bijvoorbeeld aan het badwater ongeveer 1 kg dubbel koolzure soda toe en als dit opgelost is laat men 3 liter toevloeien van een 10% oplossing zuiver zoutzuur. De firma Sandow heeft voor de bereiding van koolzure baden afgewogen hoeveelheden dubbel koolzure soda en dubbel zwavelzure kali in den handel gebracht. Eerst legt men 4 stukjes kali in het badwater, dan gaat de patiënt in de kuip en daarna voegt men er 4 pakjes soda aan toe, die zoo gelijk mogelijk in het water verdeeld worden; er ontstaat dan eene flinke koolzuurontwikkeling. De temperatuur van de koolzuurbaden bedraagt eerst 30 tot 34 graden Celsius en de duur is hoogstens 10 minuten; later kunnen zij kouder genomen worden tot 25 graden en kunnen zij tevens 15 tot 20 minuten worden voortgezet. De patiënt mag het badwater niet te veel bewegen omdat anders het koolzuur te veel zou ontsnappen. Ten einde het inademen van het vrije koolzuur door den patiënt tegen te gaan, bedekt men de badkuip met een laken of deken. Het is niet gewenscht een natuurbad te nemen zonder eerst een geneesheer te hebben geraadpleegd, die de temperatuur. de sterkte, en den duur van het bad moet bepalen. Na het bad moet de patiënt worden afgedroogd en een half uur rust nemen. Om de huid door het badwater te prikkelen kan men er ook verschillende andere stoffen aan toevoegen volgens voorschrift van den geneesheer. Zoutbaden: De zoutbaden worden bereid met Kreuznacher moederloog of Stassfurter zout, die beide in den handel verkrijgbaar zijn. Zij hebben eene sterkte van 1 tot 5 procent en mogen niet in zinken kuipen worden gegeven; als dit niet te vermijden is moet men de kuip terstond van het gebruik met warm water spoelen. Mosterdbaden: De mosterdbaden worden bereid met 150 tot 500 gram versch mosterdmeel tot een dikken brij aan te roeren en dan in een linnen zak in het badwater uit te knijpen. De temperatuur van het badwater moet 32 tot 35ºC zijn en de duur van het bad 10 tot 20 minuten. Omdat de vluchtige mosterdolie nadelig op de oogen werkt, moet de badkuip met een laken of deken bedekt worden. Na het baden wordt het lichaam met gewoon badwater afgespoeld. Mosterbaden worden in de plaats van koolzuurbaden gebruikt omdat ze veel goedkoper zijn. Dikwijls wordt ook mosterdmeel gebruikt voor voetbaden; men neemt dan 200 gram meel en giet daarop onder voortdurend roeren water van ongeveer 40 graden. Zulk een voetbad duurt in den regel ongeveer 10 tot 20 minuten. Dennenaaldbaden: De dennenaaldbaden worden bereid door 250 tot 500 gram extract van dennenaalden te doen in een bad van 32 tot 36ºC; het bad duurt ongeveer 15 tot 20 minuten. Veel gemakkelijker is het gebruik van dennenaald-olie volgens voorschrift van den geneesheer. Omdat metalen kuipen door de aetherische olie worden aangetast gebruikt men voor deze baden houten of porceleinen badkuipen. Aromatische bade: Deze baden bevatten stoffen met aetherischen oliën zooals pepermunt, rosmarijn, thijm, lavendel; gewoonlijk gebruikt men 250 gram kruiden op een bad en de temperatuur bedraagt 34 tot 36ºC. Tot deze baden behooren de graszaad- en haverstrobaden, die door de volgelingen van Kneipp dikwijls worden gebruikt. Bij een tweeden vorm van geneeskundige baden worden bepaalde stoffen opgelost, die verzachtend op de huid werken. Hiertoe behoren kamillebaden, die vaak dienen om aanvallen van pijn te verminderen. Zij worden bereid door 500 gr. Kamillen in een klein zakje, gedurende 15 minuten te laten trekken in een ketel warm water. Men hangt dan het zakje met het aftreksel in het badwater. De zemelenbaden worden bereid door 0.5 tot 2.5 kg zemelen af te koken en het afkooksel in het badwater te doen. Zij worden gebruikt om hard, kalkhoudend water zacht voor de huid te maken. De moutbaden worden bereid door 2 tot 3 kg mout uit eene bierbrouwerij met ongeveer dezelfde hoeveelheid water te koken, en dan na doorzijging aan het badwater toe te voegen. Zitbaden: Bij de gedeeltelijke baden wordt slechts een deel van het lichaam met het water in aanraking gebracht. Hiertoe behooren de zitbaden, die ook met water van verschillende temperatuur kunnen worden gebruikt, koud, lauw of warm. Zij worden gegeven in kuipen van een bijzondere vorm, die een inhoud hebben van 50 tot 60 liter. Bij het zitbad moet de kuip zoo ingericht zijn, dat men er gemakkelijk in kan zitten en de armen daarbij behoorlijk gesteund worden. Door het zitbad wordt invloed uitgeoefend op de bloedvaten van de buik- en de bekkenholte, waarom het veel wordt gebruikt bij aandoeningen van de organen van buik en bekken; ook bij slapeloosheid word het dikwijls toegepast. Voetbaden: Verder gebruikt men de voetbaden, die direct werken op den bloedsomloop in de onderste ledematen en indirect op dien van het hele lichaam en inzonderheid het hoofd; naar de temperatuur kan men ook koude, lauwe en warme voetbaden onderscheiden; hun inhoud is 20 tot 30 liter. In den laatsten tijd wordt voor zit- en voetbaden ook dikwijls stromend water gebruikt, dat door bijzondere apparaten en voortdurende beweging worden gehouden. Het spreekt vanzelf dat men ook voor andere lichaamsdelen bv voor armen, handen, ellebogen, achterhooft het water in baden kan toepassen, waarbij vooral de temperatuur in grooten invloed is. Verder kan men het water ook middellijk op de huid worden aangewend, waarbij behalve de prikkel van het water ook nog een mechanische prikkel uitgeoefend word. Hiervoor gebruikt men linnen of katoenen doeken, die des te sterker prikkelen, naarmate zij grover geweven zijn. Afwassingen: In de eerste plaats behooren hier de afwassingen waarbij men het lichaam gedeelte voor gedeelte wast met een badhanddoek of badhandschoenen en met water van 10 tot 15 graden Celsius. Indien men alleen het bovenlichaam moet wassen, begint men met de armen en dan volgen de borst en de rug, die daarna goed afgedroogd worden. Indien het geheele lichaam behandeld moet worden, komen daarna de buik en beenen aan de beurt. Over het algemeen is een afwassing de eenvoudigste vorm van waterbehandeling, die ook het meeste wordt toegepast. Om den prikkel te versterken voegt men aan het water ook azijn of brandewijn toe. Afwrijvingen: Maatschappelijke zorg Thema 12 Inleiding GGZ

19 5. Rehabilitatie: 4 stromingen
Milieu gerichte benadering (therapeutisch milieu) Probleemgerichte benadering (klacht staat centraal, vaak medicamenteuze oplossing) Ontwikkelingsgerichte benadering ( uitgaande van wensen/ behoeften. Aanleren van vaardigheden Integrale rehabilitatie benadering

20 Goffmann-Hospitalisatie
Symptomen: Afhankelijkheid Verlies van identiteit Anti sociaal gedrag Apathisch gedrag Aanzet tot anti-psychiatrie, ambulante zorg Goede en minder goede resultaten in de jaren ’70 Vraag: Is er bij de landmacht sprake van hospitalisatie? Kunnen hulpverleners in psychiatrie hospitaliseren?

21 DIAGNOSTIC and STATISTICAL MANUAL of MENTAL DISORDERS (DSM-IV-TR)
In de DSM-IV-TR vindt je alle diagnoses voor psychische stoornissen. Deze handleiding is bedoeld voor allen die werkzaam zijn in de GGZ en bekend zijn met psychiatrische diagnoses. Belangrijk kenmerk: Vergroten van de betrouwbaarheid bij het stellen van een diagnose. DSM-IV verdeeld in 5 AS-en AS I - Klinische stoornissen / andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn AS II - Persoonlijkheidsstoornissen / Zwakzinnigheid AS III - Somatische aandoeningen AS IV - Psychosociale en omgevingsfactoren AS V - Globaal Algemeen Functioneren (GAF) Een aanklacht tegen DSM IV

22 Functies GGZ Observatie
Klinische en Forensische psychiatrie.( Opname, Pieter Baan) Preventie Sociale psychiatrie. Relatie leggen tussen psychiatrische problematiek en maatschappelijke situatie (crisis) Behandeling Poli klinische en deeltijdbehandeling Begeleiding Cliënten met langdurige psychiatrische aandoening een woon/ leef situatie aanbieden Verpleging en verzorging Overwegend oudere (long stay) cliënten Bescherming Cliënten zijn een gevaar voor zichzelf of omgeving en wonen en leven in een beschermende omgeving. Er is altijd personeel aanwezig.

23 Voorzieningen in de GGZ
Opdracht: Doel: Na het maken van deze opdracht kent de student het zorgaanbod in de GGZ. Vraag: Met welke “lijns” zorg komt Marieke in aanraking en leg uit wie er werken en indien mogelijk wat er gebeurt? De moeder van de 17 jarige Marieke maakt zich ernstig zorgen. Ze heeft het idee dat Marieke lijdt aan een psychiatrische aandoening. Marieke doorloopt zowel een traject van de 1e lijn tot de 3e zorg 1e lijn 2e lijn 3e lijn Wie werk(-en) er? Soort hulp?

24 Video’s om later te zien
qw&feature=related HLDeb70w QpM&feature=relmfu


Download ppt "Thema 12 Inleiding in de psychiatrie"

Verwante presentaties


Ads door Google