Ziektegeschiedenis Anamnese (november 2010) VG: Lichamelijk onderzoek

Presentatie over: "Ziektegeschiedenis Anamnese (november 2010) VG: Lichamelijk onderzoek"— Transcript van de presentatie:

1 Ziektegeschiedenis Anamnese (november 2010) VG: Lichamelijk onderzoek
Sinds ongeveer een jaar vermoeid Sinds een aantal maanden kortademig bij inspanning Nachtzweten zonder koorts, infecties of gewichtsverlies Pijn in de ribben en in de onderrug VG: sinds 2006 chronisch BF, wv antistolling psoriasis Lichamelijk onderzoek bleek, dyspnoe d’effort. BF Lab: Hb 5.8, Leuko’s normaal, tr 75, creat 143 Totaal eiwit 116 g/l (n tot 80); IgA 58 g/l (IgA kappa)

2 Aanvullend onderzoek en behandeling
Inductie chemotherapie, APD, stamcelmobilisatie, autologe stamceltransplantatie, consolidatie chemotherapie (studieverband) Acute lymfatische leukemie komt met name op de kinderleeftijd voor, dit in tegenstelling tot de acute myeloïde leukemie, welke bij kinderen zeldzaam is en toeneemt met de leeftijd. Overigens stijgt de incidentie van ALL weer boven het 70e jaar.

3 Beloop LDH en M-proteine/IgA
chemotherapie SCT chemotherapie IgA

4

5 Complicaties van de behandeling
Na 1e kuur: tumorlysis syndroom Na stamcelmobilisatie: trombose-arm (onder antistolling!) Na stamceltransplantatie: diarree, verder ongecompliceerd verlopen Polyneuropathie m.n. tintelingen vingertoppen, voeten ‘’Bijwerking’’: psoriasis verdwenen! Inmiddels weer volledig aan het werk, conditie is verbeterd, tennist weer.

6 Multipel myeloom ziekte van Kahler
Marie José Kersten Afd Hematologie, F

7 Incidentie van multipel myeloom
NL: nieuwe gevallen per jaar Mediane leeftijd 66 jaar, 45% >70 jaar

8 Multipel myeloom Sarah Newbury, 1844 Rajkumar & Kyle, Blood 2008

9 Multipel myeloom = ziekte van Kahler
Proliferatie van maligne, monoclonale plasmacellen Lokalisatie: vooral beenmerg Haarden: ‘’myelomen’’ diffuus De maligne plasmacellen produceren vaak nog (delen van) immuunglobulines, aantoonbaar in bloed en/of urine als M-proteine

10 Immuunglobulines/M-proteine
IgA, IgG IgM, macroglobuline

11 M-proteine = multipel myeloom!
M-proteine komt ook voor bij andere B cel maligniteiten (NHL, CLL: dan vaak IgM); AIZ, infectie Veel vaker (500x) MGUS = monoclonal gammopathy of unknown significance: premaligne aandoening Dan i.h.a. ontdekt bij (routine) lab: BSE  Maar: MM wordt wel altijd voorafgegaan door het hebben van een M-proteine: 100% 2 jaar eerder; >80% 8 jaar eerder al M-proteine

12 Multipel myeloom: Ig produktie
Compleet Ig: IgG, IgA, IgD, IgM, IgE Alleen lichte keten: kappa, lambda Non-secernerend/non-producerend IgM IgD NS / IgG IgA

13 Proliferatie Ig productie Cytokines BM verdringing M-proteine
TNF, IL-1, IL- 6, TGFß, OAF Proliferatie Ig productie Cytokines BM verdringing M-proteine Botziekte Anemie Trombopenie Leukopenie  glob.  infecties BSE, IEF, BJ Hyperviscositeit Nierinsuff. amyloidose Osteolyse osteopenie hypercalciemie

14 MM: botziekte Normal Coupled Bone Turnover RANKL DKK1 Myeloma Bone

15 Multipel myeloom: klinische verschijnselen
Botpijn (60%); soms spontane fractuur, dwarslaesie Moeheid (70%) Recidiverende infecties Bloedingsneiging Nierinsufficiëntie (50%) Hypercalciëmie (30%)  dorst, polyurie, sufheid, obstipatie, braken Amyloidose (10%) Hyperviscositeit (<5%)  hoofdpijn, duizeligheid, somnolentie, dyspnoe, visusstoornissen

16 Hyperviscositeit: fundoscopie

17 Multipel myeloom: diagnostiek
Labonderzoek: eiwitelektroforese, creat, calcium, albumine, CRP, 2microglobuline, bloedbeeld Beenmerg: Morfologie Immunofenotypering cytogenetica Beeldvorming: Skeletfoto’s MRI PET-scan

18 Diagnostiek: eiwitelektroforese/ immunofixatie

19 Multipel Myeloom morfologie BM
Normaal BM MM

20 Multipel myeloom: immunofenotypering
Neutrophils Lymphocytes Side Scatter Forward Light Scatter 200 400 600 800 1000 Platelets Monocytes

21 Immunofenotypering: expressie CD20/CD138 tijdens B cel ontwikkeling
Bone marrow Blood, lymph BM Pluripotent stem cell Lymphoid stem cell Pre-B cell B cell Activated B cell Plasmacell CD20 CD138

22 Multipel myeloom: immunofenotypering
IgA IgG IgM IgD   Cytoplasmatische aankleuring Ig (FL4 = CD138+ cellen)

23 MM: cytogenetisch onderzoek
Cytogenetica: Gunstig: t(11;14), hyperdiploid Ongunstig: o.a. t(4;14), t(14;16), 17p-, 1q+, 13q- (A) A cell with the normal configuration of 2 pairs of signals for the probes localizing to the centromere 17 (CEP17; green) and the 17p13.1 (LSI p53) (red) probe. (B) A cell with deletion of 17p13.1. There are 2 green signals arising from the centromeric probe but only 1 red signal from the p53 locus probe. (C) A normal configuration of probes used to detect the t(14;16)(q32;q23). The locus-specific 14q32 probes are labeled in green, and the 16q23 probes are labeled in red. (D) A cell with fusion of probes for 14q32 (green) and 16q23 (red). The 2 signals in proximity generate a fusion. Fonseca Blood 2003

24 MM: moleculaire diagnostiek
Aantonen bekende CG afwijkingen Identificeren nieuwe risicogroepen/mutaties Identificeren nieuwe targets voor therapie

25 Botziekte bij multipel myeloom
Osteolytische laesies Osteopenie

26 Beeldvorming bij MM Standaard = skeletserie (X-foto’s)
Op indicatie MRI Rol PET-CT?

27 Stadiumindeling volgens Salmon&Durie
Stadium I (alle) Hb> 6.2 mmol/l Calcium normaal 0-1 osteol. Haard ‘’laag’’ Mproteine IgG < 50 g/l IgA < 30 g/l Korte k < 4 g/24 uur Stadium III (en/of) Hb < 5.3 mmol/l Calcium verhoogd >1 osteol. Haard Hoog Mproteine IgG > 70 IgA > 50 Korte k > 12 g/24 uur Stadium II: geen I of III A: creat < 175 umol/l B: creat > 175 umol/l

28 Myeloma Related Organ or Tissue Impairment (ROTI)
MGUS ‘’Sluimerend’’ myeloom Symptomatisch myeloom (C.R.A.B.: hypercalcemia, renal failure, anemia, bone lesions) Solitair plasmacytoom

29 MGUS: monoclonal gammopathy of unknown significance
M-proteine < 30 gr/L Plasmacel infiltratie beenmerg < 10% Geen lymfoproliferatieve ziekte Geen ‘’myeloma related organ or tissue impairment’’ Premaligne aandoening Hoge prevalentie: 3% >50 jaar, 5% >70, 10% >80 Risico progressie naar MM: 1% per jaar

30 MGUS: risico progressie  MM hoogte en type Ig, lichte ketens
Patients (%) 60 40 20 5 10 15 25 30 Serum free light chain ratio as independent risk factor for progression in MGUS Baseline serum samples obtained within 30 days of diagnosis were available in 1148 of 1384 MGUS patients seen at the Mayo Clinic from 1960 to 1994 Malignant progression occurred in 87 (7.6%) patients at a median follow-up of 15 years An abnormal free light chain (FLC) ratio (k/l ratio < 0.26 or > 1.65) was detected in 379 (33%) patients. The risk of progression in patients with an abnormal FLC ratio was significantly higher compared to patients with a normal ratio (P < 0.001) and was independent of the size and type of the serum monoclonal (M) protein Patients with an abnormal serum FLC ratio, non-IgG MGUS, and a high serum M protein level (≥ 15 g/l) had a risk of progression at 20 years of 58% (high-risk MGUS) versus 37% with any 2 of these risk factors (high-intermediate risk), 21% with 1 risk factor (low-intermediate risk), and 5% when none of the risk factors were present (low risk) Reference Rajkumar SV, et al. Blood. 2005;106:812-7. Time (years) All 3 factors abnormal (abnormal FLC ratio, non-IgG MGUS, and serum M protein ≥ 15 g/l) Any 2 factors abnormal Any 1 factor abnormal Serum M-spike < 15 g/l, IgG subtype, normal FLC ratio

31 Symptomatisch multipel myeloom
M-proteine (bloed/urine) Plasmacel infiltratie (monoclonaal) Myeloom gerelateerde ‘’organ or tissue impairment’’  CRAB criteria Calcium >2.75 mmol/L Renal failure (kreat >173 umol/L) Anemie (Hb < 6.2 mmol/L) Bone lesions (lytische haarden of inzakking #) Andere MM gerelateerde complicaties (amyloidose, hyperviscositeit, recidiverende infecties)

32 MM: prognostische factoren
Leeftijd Lab: 2microglobuline albumine Cytogenetische afwijkingen Gunstig: hyperdiploidie, t(11;14) Ongunstig: t(4;14), t(14;16), 17p-, 13q-, 1q+ Moleculaire afwijkingen (genmutaties)

33 MM: prognostische factoren: ISS β2microglobuline, albumine
Conventionele chemotherapie Hoge dosis chemotherapie en autologe SCT

34 MM: prognose o.b.v. cytogenetica
13q- t(4;14), t(14;16), 17p- All others, incl n.a. Fonseca, Blood 2003

35 Ziekte van Waldenström: Lymfoom of ziekte van Kahler?
Overeenkomsten met NHL Type B cel Vergrote lymfklieren vergrote lever/milt Overeenkomsten/ verschillen met multipel myeloom Ook paraproteine, hyperviscositeit Echter geen bothaarden I.h.a. geen nierproblemen

36 MM: biologie en therapie Na de pauze….