Een ernstige metformine intoxicatie

Presentatie over: "Een ernstige metformine intoxicatie"— Transcript van de presentatie:

1 Een ernstige metformine intoxicatie
M. Olde Bekkink & A. Esselink AIOS Interne geneeskunde 12 april 2013

2 Casus – 43 jarige patiënte
RvO/ Metformine intoxicatie Voorgeschiedenis Diabetes mellitus type 2 Nefrolithiasis Medicatie Metformine 3 dd 850 mg Gliclazide 1 dd 80 mg . 2

3 Anamnese Om 15.00 uur ingenomen: 80 tabletten metformine 850 mg
10 tabletten gliclazide 80 mg 2 tabletten oxazepam 10 mg Om aangetroffen door familie, na sms van patiënte aan schoonzus 3 3

4 Eerste presentatie op SEH
Binnenkomst om uur, 4 uur na inname medicatie Algemene indruk: patiënte is suf, misselijk en braakt A: Vrij, Sat 100% O2- B: AF 21/min, VAG bdz C: RR 145/90, pols 94/min. ECG: SR 108/min, nl geleiding. D: E3M6V4, PEARL E: Bleke vrouw, temp 37.2

5 Laboratorium Anion gap?

6 Laboratorium Anion gap = Na - Cl + HCO3- = 141- 103 -11= 27
 High anion gap metabole acidose  lactaat acidose

7 Behandeling lactaatacidose?
Vullen? Start actieve kool? Laxeren magnesiumoxide? Dialyse? 7

8 Werking metformine * 8

9 Farmacokinetiek metformine
Absorptie Onvolledig Biologische beschikbaarheid: 40-60% Tmax Na 1-3 uur T1/2 1,5 - 6,5 uur Vd L 9

10 Farmacokinetiek metformine (2)
Eliminatie Klaring gemiddeld ml/min 90% binnen 24 uur Nierinsufficiëntie: verlenging T1/2 ~ afname kreatinineklaring Geen binding aan plasmaeiwitten of uitscheiding door lever of gal *1. Monografie metformine. 10

11 Metformine & lactaatacidose
Verminderde klaring -Remming lactaatomzetting in de lever (gluconeogenese)  stijging lactaatconcentratie * Howlett HC et al. A risk-benefit assessment of metformin in type 2 diabetes mellitus. Drug saf. 1999; 11 11

12 Metformine & lactaatacidose (2)
Verhoogde aanmaak  Remt mitochondrial respiratory chain complex 1 in de darm  Niet-oxidatieve glucosestofwisseling in de darm & lokale vorming van lactaat stijgen  verhoogd aanbod lactaat aan de lever via de vena portae1 Predisponerende factoren: -leverlijden -nierinsufficiëntie -sepsis -cardiopulmonale aandoeningen *1. Spiller HA. Management of antidiabetic medications in overdose. Drug Saf. 1998;19: 2. Howlett HC et al. A risk-benefit assessment of metformin in type 2 diabetes mellitus. Drug saf. 1999; 12

13 Klinisch beeld metformine intoxicatie
Geen duidelijke relatie met spiegel Geen antidotum Kliniek metformine intoxicatie Buikpijn Misselijkheid Braken Diarree Bewustszijnsdaling Agitatie Bradycardie Tachycardie Tachypnoe Visusstoornissen * Monografie metformine. *. Salpeter S et al. Risk of fatal and non-fatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus (cochrane review) Cochrane database Syst Rev 2010; (1) : CD 13

14 Hoe deze intoxicatie te behandelen?
Doelen? Verminderen absorptie metformine Metformine klaring vergroten Lactaatacidose opheffen 12/31/ Marleen Olde BekkinkM de Wijs, D Yakar, J Plato, J Bromm , E Duran en M Olde Bekkink

15 Eliminatie lactaat Renaal -Vrije filtratie
- Nagenoeg volledige resorptie - Excretie via de nier < 2% Hepatogeen *Vorming glucose *Vorming alanine *Opname in mitochondria Lactaat Pyruvaat *Bellomo R, Bench-to-bedside review: lactate and the kidney. Crit care 2002 15

16 Behandeling Algemeen Bewaken vitale functies/hemodynamiek
Hypoglycemie  glucose 50% oplossing Absorptievermindering Actieve kool Darmlavage (gereguleerde afgifte tabletten) Eliminatieversnelling Hemodialyse  ml/min CVVH  50 ml/min 16

17 * Monografie metformine. www.toxicologie.org.
Behandeling (2) Correctie pH pH > 7.1 geen actie pH < 7.1 natriumbic 8.4% overwegen Spiegel bepaling Niet routinematig Behandeling op geleide van lacaat en kliniek Observatie Tenminste 8 uur* * Monografie metformine. 17

18 Klaring metformine 450ml/min 450ml/min 450ml/min + CVVH + Hemodialyse
Netto klaring ml/min ml/min ml/min T1/ uur uur 45 min uur 15 min 18

19 Terug naar de casus Behandeling Opname IC Start actieve kool
Start CVVH (bicarbonaat) 19

20 Beloop Start CVVH Start dialyse 20

21 Beloop 21

22 Take home messages Metformine veroorzaakt lactaatacidose, ook zonder predisponerende factoren Prognose van metformine intoxicatie is over het algemeen goed Kliniek: misselijk, braken en diarree Behandeling Actieve kool Bij nierinsufficiёntie  hemodialyse Bij ernstige lactaatacidose overweeg hemodialyse 22

23 Vragen? 23