Vensters open of sluiten bij een Roux-en-Y gastric bypass?

Presentatie over: "Vensters open of sluiten bij een Roux-en-Y gastric bypass?"— Transcript van de presentatie:

1 Vensters open of sluiten bij een Roux-en-Y gastric bypass?
Samuel Ogilvie Chirurgie Waterland Ziekenhuis 13/2/14

2 Inleiding

3 Roux-en-Y Gastric Bypass
Meest uitgevoerde bariatrische ingreep Gewichtsverlies van 70% van lichaamsgewicht na 2 jaar Werking: Sneller vol door kleine maag Minder opname voedsel door overslaan van deel duodenum Hormonaal Hormonaal: ghreline -> hormoon dat in maag en duodenum wordt uitgescheden, stimuleert voedselopname en wordt verminderd uitgescheden bij GBP en dat leidt tot verminderde eetlust, tevens glucogonlike-1 en cholecystokinine verhoogd na GBP -> anorectic state

4 RY-GBP – Complicaties Algemene abdominale chirurgische:
Bloeding Wondinfectie DVT Adhesies Etc. Specifieke RY GBP: Naadlekkage Stenosering van anastamose Ulcera gastro-jejunostomie Dumping syndroom Metabole en voedingsstoornissen Interne herniaties Etc.

5 RY-GBP – Interne herniaties
Incidentie: 0-5% Kliniek Wisselend: episodes van buikpijn tot acute buik Risico: darmischemie en perforatie Diagnostisering Lastig CT scan: “mesenteric swirl” Behandeling Laparoscopie ●Mesenteric defect at the jejuno-jejunostomy (onderste pijl) ●The space between the transverse mesocolon and Roux-limb mesentery (Peterson's hernias) (middelste pijl) ●The defect in the transverse mesocolon if the Roux-limb is passed retrocolic (bovenste pijl)

6 RY-GBP – Interne herniaties
Pathofysiologie: - The space between the transverse mesocolon and Roux-limb mesentery (Peterson's hernias) (bovenste pijl) - Mesenteric defect at the jejuno-jejunostomy (onderste pijl)

7 Interne Herniaties – Techniek
Antecolisch Retrocolisch The defect in the transverse mesocolon if the Roux-limb is passed retrocolic (bovenste pijl)

8 Interne Herniaties – Preventie
Vensters sluiten: 1 Closure of jejunal mesenteric defect 2. Sluiten van Petersons, daar zie roux limb

9 PICO P: Patiënten met een Roux-en-Y gastric bypass I: Sluiting van mesenteriale vensters C: Mesenteriale vensters open laten O: (Symptomatische) interne herniaties

10 Methode Pubmed zoektocht:
Zoekterm: Roux-en-Y gastric bypass AND Internal herniation limieten: <5 jaar, Engels- of Nederlandstalig, geen case reports en full tekst beschikbaar  82 hits  selectie op titel  56 hits  selectie op abstract  11 hits  selectie op artikel  10 artikelen (review viel af, want studies in selectie en matige kwaliteit

11 Resultaten – Vergelijkende studies
Artikel Opzet N Methode Resultaten Conclusie Obeid, 2013 Cohort 914 27,5% VnG 72,5% VG VnG - VG Ante – Retro colisch VnG: 8,4% IH VG: 3,8% IH Ante: 3,8% IH Retro: 8,5% IH VG < VnG Ante < Retro JJ + Petersen + meso sluiten Brolin, 2012 872 75% VnG 25% VG Antecolisch VnG: 2,6% IH VG: 0,5% IH JJ sluiten Aghajani, 2011 4102 60,2% VnG 39,8% VG VnG: 4,7%IH VG: 0% IH JJ + Petersen sluiten Cruz-Munoz, 2011 2079 01-03 VnG 03-09 VG VnG: 36 IH VG: 1 IH JJ venster sluiten Bauman, 2008 1368 76,5% VnG 23,5% VG Antecolisch, antegastrisch VnG: 6,9% IH Petersen sluiten Obeid: FU tussen , gem FU 24 mnd SIGNIFICANT. Niet oplosbare hechtingen, SIGNIFICANT Brolin: FU tussen , gem FU VnG: mnd, VG: mnd SIGNIFICANT, zijde niet oplosbare hechtingen. Aghajani: FU tussen , gem FU VnG: 5 jaar, VG 1 jaar, enige prospectief! Niet oplosbare nietjes Cruz: FU tussen , Peterson niet gesloten in beide groepen, meer JJ IH. SIGNIFICANT (hechtingen synthetisch, onduidelijk) Bauman:FU tussen , Meer Petersons defect, daarom na een tijd overgegaan op sluiten van Petersons space (Niet oplosbaar)

12 Resultaten – Vergelijkende studies
Artikel Opzet N Methode Resultaten Conclusie Obeid, 2013 Cohort 914 27,5% VnG 72,5% VG VnG - VG Ante – Retro colisch VnG: 8,4% IH VG: 3,8% IH Ante: 3,8% IH Retro: 8,5% IH VG < VnG Ante < Retro JJ + Petersen sluiten Brolin, 2012 872 75% VnG 25% VG Antecolisch VnG: 2,6% IH VG: 0,5% IH JJ sluiten Aghajani, 2011 4102 60,2% VnG 39,8% VG VnG: 4,7%IH VG: 0% IH Cruz-Munoz, 2011 2079 01-03 VnG 03-09 VG VnG: 36 IH VG: 1 IH JJ venster sluiten Bauman, 2008 1368 76,5% VnG 23,5% VG Antecolisch, antegastrisch VnG: 6,9% IH Petersen sluiten Obeid: FU tussen , gem FU 24 mnd SIGNIFICANT. Niet oplosbare hechtingen, SIGNIFICANT Brolin: FU tussen , gem FU VnG: mnd, VG: mnd SIGNIFICANT, zijde niet oplosbare hechtingen. Aghajani: FU tussen , gem FU VnG: 5 jaar, VG 1 jaar, enige prospectief! Niet oplosbare nietjes Cruz: FU tussen , Peterson niet gesloten in beide groepen, meer JJ IH. SIGNIFICANT (hechtingen synthetisch, onduidelijk) Bauman:FU tussen , VG 2jr, Meer Petersons defect, daarom na een tijd overgegaan op sluiten van Petersons space (Niet oplosbaar)

13 Resultaten – Vergelijkende studies
Artikel Opzet N Methode Resultaten Conclusie Obeid, 2013 Cohort 914 27,5% VnG 72,5% VG VnG - VG Ante – Retro colisch VnG: 8,4% IH VG: 3,8% IH Ante: 3,8% IH Retro: 8,5% IH VG < VnG Ante < Retro JJ + Petersen sluiten Brolin, 2012 872 75% VnG 25% VG Antecolisch VnG: 2,6% IH VG: 0,5% IH JJ sluiten Aghajani, 2011 4102 60,2% VnG 39,8% VG VnG: 4,7%IH VG: 0% IH Cruz-Munoz, 2011 2079 01-03 VnG 03-09 VG VnG: 36 IH VG: 1 IH JJ venster sluiten Bauman, 2008 1368 76,5% VnG 23,5% VG Antecolisch, antegastrisch VnG: 6,9% IH Petersen sluiten Obeid: FU tussen , gem FU 24 mnd SIGNIFICANT. Niet oplosbare hechtingen, SIGNIFICANT Brolin: FU tussen , gem FU VnG: mnd, VG: mnd SIGNIFICANT, zijde niet oplosbare hechtingen. Aghajani: FU tussen , gem FU VnG: 5 jaar, VG 1 jaar, enige prospectief! Niet oplosbare nietjes Cruz: FU tussen , Peterson niet gesloten in beide groepen, meer JJ IH. SIGNIFICANT (hechtingen synthetisch, onduidelijk) Bauman:FU tussen , Meer Petersons defect, daarom na een tijd overgegaan op sluiten van Petersons space (Niet oplosbaar)

14 Resultaten – Vergelijkende studies
Artikel Opzet N Methode Resultaten Conclusie Obeid, 2013 Cohort 914 27,5% VnG 72,5% VG VnG - VG Ante – Retro colisch VnG: 8,4% IH VG: 3,8% IH Ante: 3,8% IH Retro: 8,5% IH VG < VnG Ante < Retro JJ + Petersen sluiten Brolin, 2012 872 75% VnG 25% VG Antecolisch VnG: 2,6% IH VG: 0,5% IH JJ sluiten Aghajani, 2011 4102 60,2% VnG 39,8% VG VnG: 4,7%IH VG: 0% IH Cruz-Munoz, 2011 2079 01-03 VnG 03-09 VG VnG: 36 IH VG: 1 IH JJ venster sluiten Bauman, 2008 1368 76,5% VnG 23,5% VG Antecolisch, antegastrisch VnG: 6,9% IH Petersen sluiten Obeid: FU tussen , gem FU 24 mnd SIGNIFICANT. Niet oplosbare hechtingen, SIGNIFICANT Brolin: FU tussen , gem FU VnG: mnd, VG: mnd SIGNIFICANT, zijde niet oplosbare hechtingen. Aghajani: FU tussen , gem FU VnG: 5 jaar, VG 1 jaar, enige prospectief! Niet oplosbare nietjes Cruz: FU tussen , Peterson niet gesloten in beide groepen, meer JJ IH. SIGNIFICANT (hechtingen synthetisch, onduidelijk) Bauman:FU tussen , Meer Petersons defect, daarom na een tijd overgegaan op sluiten van Petersons space (Niet oplosbaar)

15 Resultaten – Vergelijkende studies
Artikel Opzet N Methode Resultaten Conclusie Obeid, 2013 Cohort 914 27,5% VnG 72,5% VG VnG - VG Ante – Retro colisch VnG: 8,4% IH VG: 3,8% IH Ante: 3,8% IH Retro: 8,5% IH VG < VnG Ante < Retro JJ + Petersen sluiten Brolin, 2012 872 75% VnG 25% VG Antecolisch VnG: 2,6% IH VG: 0,5% IH JJ sluiten Aghajani, 2011 4102 60,2% VnG 39,8% VG VnG: 4,7%IH VG: 0% IH Cruz-Munoz, 2011 2079 01-03 VnG 03-09 VG VnG: 36 IH VG: 1 IH JJ venster sluiten Bauman, 2008 1368 76,5% VnG 23,5% VG VnG: 6,9% IH Petersen sluiten Obeid: FU tussen , gem FU 24 mnd SIGNIFICANT. Niet oplosbare hechtingen, SIGNIFICANT Brolin: FU tussen , gem FU VnG: mnd, VG: mnd SIGNIFICANT, zijde niet oplosbare hechtingen. Aghajani: FU tussen , gem FU VnG: 5 jaar, VG 1 jaar, enige prospectief! Niet oplosbare nietjes Cruz: FU tussen , Peterson niet gesloten in beide groepen, meer JJ IH. SIGNIFICANT (hechtingen synthetisch, onduidelijk) Bauman:FU tussen , Meer Petersons defect, daarom na een tijd overgegaan op sluiten van Petersons space (Niet oplosbaar)

16 Resultaten – Registraties
Artikel Opzet N Methode Resultaten Conclusie Ortega, 2013 Cohort 305 VnG Antecolisch 0,3% IH Himpens, 2012 77 VG 9,3% IH IH bij VG Hope, 2010 N = ? 18 re-op Open en lap 0% IH bij re-op (V open) VG geen effect Madan, 2008 387 54 re-op Miyashiro, 2010 847 Retrocolisch 0% IH VG geen IH Ortega: FU 6-92 mdn, hun methode geen vensters sluiten Himpens lange FU 9 jr, beide vensters gesloten, veel IH, bij heroperatie bleek dat nietoplosbare hechtingen door het materiaal hadden gesneden waardoor grotere opening -> advies anders sluiten Hope: FU 2-19 maanden, alleen mesenterium gehecht, alle reoperaties waren niet ivm IH bleek later. Soms grote gaten in mesenterium. Geen sig verschil in soort hechtingen (oplosbaar vs onoplosbaar) Miyashiro: Retrogastrisch, alle gaten gesloten met niet oplosbare hechtingen, FU: mnd, 11 pts met symp maar na AO geen IH Madan: FU 1-60 mnd, AG/AC, heroperatie ivm abdominoplastiek, galsteenlijden, lyse van adhesies, GG fistel. Geen IH

17 Discussie Studies zijn slecht te vergelijken
Kwaliteit van de studies is erg wisselend Follow up duur Mogelijke complicaties door sluiten vensters Hematomen, obstructie anastomose, adhesies

18 Conclusie Vergelijkende studies: vensters sluiten
Overige studies: wisselende uitkomsten  Extreem tegenstrijdige uitkomsten  Incidentie van interne herniaties is afhankelijk van de operatietechniek - Veel interne herniaties: techniek aanpassen Vensters sluiten of open? Welk venster? Hoe? Ante/retrocolisch?

19 Take home message Denk bij mensen met een gastric bypass met buikklachten altijd aan een interne herniatie!

20 Referenties Internal Hernia After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass.Obeid A, McNeal S, Breland M, Stahl R, Clements RH, Grams J.J Gastrointest Surg. 2014 Anatomical basis for the low incidence of internal hernia after a laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass without mesenteric closure. Ortega J, Cassinello N, Sánchez-Antúnez D, Sebastián C, Martínez-Soriano F. Obes Surg. 2013 Impact of complete mesenteric closure on small bowel obstruction and internal mesenteric hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Brolin RE, Kella VN. Surg Obes Relat Dis. 2013 Long-term results of laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass: evaluation after 9 years. Himpens J, Verbrugghe A, Cadière GB, Everaerts W, Greve JW. Obes Surg. 2012 Internal hernia after gastric bypass: a new and simplified technique for laparoscopic primary closure of the mesenteric defects. Aghajani E, Jacobsen HJ, Nergaard BJ, Hedenbro JL, Leifson BG, Gislason H. J Gastrointest Surg. 2012 Closure of mesenteric defect can lead to decrease in internal hernias after Roux-en-Y gastric bypass. de la Cruz-Muñoz N, Cabrera JC, Cuesta M, Hartnett S, Rojas R. Surg Obes Relat Dis. 2011 Failure of mesenteric defect closure after Roux-en-Y gastric bypass. Hope WW, Sing RF, Chen AY, Lincourt AE, Gersin KS, Kuwada TS, Heniford BT. JSLS. 2010 Favorable internal hernia rate achieved using retrocolic, retrogastric alimentary limb in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Miyashiro LA, Fuller WD, Ali MR. Surg Obes Relat Dis. 2010 Internal hernia at Petersen's space after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 6.2% incidence without closure--a single surgeon series of 1047 cases. Bauman RW, Pirrello JR. Surg Obes Relat Dis. 2009 Internal Hernias and Nonclosure of Mesenteric Defects During Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Madan AK, Lo Menzo E, Dhawan N, Tichansky DS. Obes Surg. 2009 – Complications of bariatric surgery – Gastric bypass – gastric bypass Slotervaart ziekenhuis

21 Vragen?