Hart voor de oudere werknemer: mogelijkheden en moeilijkheden Rienk Rienks cardioloog UMCU/CMH met dank aan: Bertus Robeer bedrijfs/stafarts 365.

Presentatie over: "Hart voor de oudere werknemer: mogelijkheden en moeilijkheden Rienk Rienks cardioloog UMCU/CMH met dank aan: Bertus Robeer bedrijfs/stafarts 365."— Transcript van de presentatie:

1 Hart voor de oudere werknemer: mogelijkheden en moeilijkheden Rienk Rienks cardioloog UMCU/CMH met dank aan: Bertus Robeer bedrijfs/stafarts 365

2 Hart voor de oudere werknemer
Introductie Een beetje getallen: hoe groot is het probleem? Wat zijn de richtlijnen? Casus mijnheer van Dam coronairlijden, angina pectoris diagnostiek: MSCT scan therapie: stents belastbaarheid Conclusie Wat te doen in geval van nood?

3 introductie Cardioloog UMCU/ CMH Curatieve taken Bedrijfsgeneeskundige
Keuringen Expertisecentrum bijzondere (beroeps)groepen: Duikers vliegers sporters

4 introductie Cardiologie en arbeid: Arbeidsgeneeskundige
aspecten cardiologie: Reintegratie naar werk Uitzendingen Problemen bijzondere beroepen

5 Een beetje getallen Hoe groot is het probleem?

6 Incidentie ischemische hartziekten, myocardinfarct NL 2007(man/1000)
leeftijd totaal AMI AP , ,8 0,6 , ,2 , ,3 2,9 , ,6 , ,8 7,1 Incidentie myocardinfarct: rapport NHS 2008 validiteit ontslagdiagnose acuut hartinfarct

7 Ziekte/arbeidsongeschiktheid 2010 (UWV)
Ziektewet j 55-65 j Totaal >13 wk: 40 % M, 60 % V cardiovasculair?

8 Ziekte/arbeidsongeschiktheid 2010 (UWV)
WAO WGA IVA Totaal Hart/vaatziekten % totaal

9 Wat zijn de richtlijnen?
Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten 2006 NVAB Multidisciplinaire richtlijn hartfalen Verzekeringsgeneeskundige protocol hartinfarct update 2008 Gezondheidsraad e-protocollen-whiplash-associated-disorder-iii-aspecifieke-lage-rug

10 Handelen bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten (NVAB)
Na ontslag uit ziekenhuis: Probleemoriëntatie + diagnose < 3 wk Interventie en secundaire preventie < 6 wk Evaluatie < 9 wk belastbaarheid werkbelasting belemmerende persoonsfactoren leefstijl belemmerende werkfactoren hartrevalidatie ongunstige prognostische factoren werkhervatting

11 Evaluatie door bedrijfsarts
Lichamelijke klachten / hypertensie Angst en/of depressie Discrepantie objectieve ~ subjectieve belastbaarheid Discrepantie objectieve belastbaarheid ~ werkbelasting Belemmerende persoonsgebonden factoren Belemmerende werkgebonden factoren Geen/inadequate hartrevalidatie

12 Verzuimduur (dagen): PCI 7-56 CABG 54-90 Hartinfarct 38-177 (NL 189)
Handelen bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartziekten (NVAB) Vuistregels termijn hervatting: PCI : < 1 tot 3 weken ACS : na 3 weken CABG : na 6 weken Verzuimduur (dagen): PCI CABG Hartinfarct (NL 189) Rijchtlijn ischemische hartziekte NVAB 2007

13 Introducing: Frits van Dam alle gelijkenis met bestaande personen berust op toeval

14 Casus: Frits van Dam http://nvab. artsennet
57 jaar, fultime kantoor Sedert 2003: pijn op de borst : ziek thuis ivm pob en spanning : consult cardioloog angina pectoris, stil myocardinfarct? NIDDM, belaste FA (vader † 62 MI) : 1e telefonisch consult BA: pt wil weer werken tot catheterisatie waarom geen actie na ziekmelding? Stap 1 Frits van Dam is een 57 jarige kantoormedewerker met een fulltime aanstelling. Hij meldt zich op 1 januari 2006 ziek wegens druk op borst + spanningsklachten. Twee maanden later, op 2 maart 2006 vindt het eerste telefonische consult plaats bij de bedrijfsarts op verzoek van de leidinggevende omdat Frits haar had voorgesteld om in de 2 weken voorafgaand aan de PCI deels te hervatten. De leidinggevende wil weten of dat verantwoord is. Stap 2 Informatie over het werk: Frits heeft vrij veel verzuimd, is “reorganisatie-moe”. Overigens geen bijzonderheden. Stap 3 De medische anamnese levert de volgende gegevens op: Diverticulitis waarvoor in maart 2000 partiële colonresectie. Diabetes mellitus (type NIDDM). Chronische bronchitis waarvoor zo nodig medicatie per inhalatie. Sinds medio 2003 heeft hij regelmatig en wisselend druk op de borst. Eind februari 2006 heeft hij een consult bij de cardioloog. Deze stelt vast: angina pectoris + een mogelijk silent infarct. P/ electieve hartkatheterisatie (PCI) (gepland: 28 maart 2006) R/R is goed (145/80) Klachten: snel moe; erg geschrokken van de diagnose ‘silent infarct’. Familie: de vader van Frits blijkt op 62-jarige leeftijd te zijn overleden aan een myocardinfarct. Medicatie: - Ascal 100 - Lipitor - Metformine 3 dd (C in HA-praktijk door diabetes-VK) - Glimepiride 1dd Informatie over de privé-situatie: Frits meldt dat er spanningen in het gezin zijn wegens een conflict tussen zijn echtgenote en hun dochter. Dit conflict gaat over het huwelijk van de dochter en het geringe contact dat zij hebben met hun dochter en haar drie kinderen, terwijl de dochter wel veel contact met haar schoonmoeder heeft. Stap 4 Het advies van de bedrijfsarts op 2 maart 2006 luidt als volgt: Er is geen bezwaar ATB-taken uit te voeren tot aan de PCI P-analyse WvP Bespreken in SMO waarom er na de ziekmelding geen actie is geweest. Evaluatie 3 april 2006

15 Casus: Frits van Dam http://nvab. artsennet
: hartcatheterisatie. 2 stents : tel overleg BA: volledig AO moe, emotioneel : consult cardioloog : consult BA: moe, depri, spanningen, wil nog niet werken maar weekje vakantie. na vakantie 50 % AG ( ) : consult BA: moe. Naar HA lab Bij telefonisch consult op 3 april 2006 blijkt het volgende: De bevindingen bij de PCI waren heel slecht. Er zijn 2 stents geplaatst. De opname duurde 3 dagen. De medicatie is uitgebreid met Plavix en het advies was om het 2 weken rustig aan te doen. Frist moet op 8 mei 2006 weer naar de cardioloog. Hij is nog heel moe en soms zeer emotioneel. Contact met het werk is er, hij kreeg bloemen, kaart e.d.. Stap 5 De bedrijfsarts meent dat Frits op dit moment volledig arbeidsongeschikt is en wil op 9 mei evalueren, dat is een dag na het bezoek aan de cardioloog. Tijdens het persoonlijk consult op 9 mei 2006 blijkt: De cardioloog is tevreden, de volgende afspraak is in augustus 2006. De klachten die Frits momenteel heeft: Hij is moe, heeft geen duidelijke dyspnoe. Ziet werkhervatting nog niet zitten. Er zijn veel spanningen privé. Hij wil een weekje vakantie, in een huisje in Limburg. Stap 6 Advies bedrijfsarts: Voor verlof op ATB hervatten, daarna (29 mei 2006): 50% ag Verwijzing BMW (Frits wil dat liever niet, heeft slechte ervaring in verleden) Retour 13 juni 2006. Persoonlijk consult bij bedrijfsarts op 13 juni 2006 Het gaat niet goed. Hij is moe -> HA lab + R/R (150/90) De bedrijfsarts doet onderzoek en vindt ook een wat verhoogde bloeddruk, overigens gb De privé-situatie is wat gestabiliseerd, hij heeft geen contact met BMW opgenomen. Stap 7 Voorstel van de bedrijfsarts luidt: als bij lab onderzoek gb-> reïntegratie voortzetten. Frits is het daarmee oneens, hij wordt boos en wil een second opinion. Advies van de bedrijfsarts luidt: 50% aanhouden totdat uitslag lab van HA bekend. De uitslag telefonisch bespreken, dan verdere reïntegratieafspraken maken.

16 Casus: Frits van Dam http://nvab. artsennet
: tel consult BA: doorgaan 50 % indien lab ok. geen bezwaar verder opbouw. Overweeg 2nd opinion UWV(€50) : consult BA: gaat goed, nog wat angstig. Afsluiten verzuim : consult cardioloog Telefonisch consult op 29 juni 2006. Lab: gb. De bedrijfsarts legt opnieuw uit dat er geen medische bezwaren zijn voor verdere opbouw en legt dit ook vast in het advies aan werkgever. De bedrijfsarts legt ook uit hoe Frits een second opinion bij het UWV kan aanvragen. De bedrijfsarts bespreekt de situatie met de leidinggevende en met P&O. Persoonlijk consult op 7 augustus 2006: Het gaat goed. Heeft geen klachten. Wandelt en fietst. Soms wel wat angst dat het terugkomt. Denkt aan zijn vader: ‘die is toch maar overleden aan zo’n infarct’. Hij blijkt zijn werk toch volgens afspraak te hebben opgebouwd en heeft geen second opinion aangevraagd. Hij refereert wel aan het ‘niet zo prettige gesprek’ met de bedrijfsarts vorige keer: ‘u had gelijk, waarschijnlijk had ik gewoon een schop onder m'n kont nodig!’ Frits gaat op 15 augustus weer naar de cardioloog. Voorstel bedrijfsarts: 1. Uitleg dat angst deels inherent is aan normale verwerking, maar dat bij aanhouden van angst aanvullende begeleiding zinvol is (bij BMW of psycholoog). Frits houdt dat af. 2. Verzuim afsluiten per 7 augustus 2006.

17 Casus: Frits van Dam http://nvab. artsennet
Valt op: 1) Duur arbeidsongeschiktheid Volledig AO: 4 maanden 50 % AG : 2 maanden 2) Overleg bedrijfsarts/ cardioloog Afwezig 3) Beoordelen klachten? Moeheid is een valkuil!!

18 Frits van Dam revisited
Al 3 jaar angina pectoris. Atypisch? Hoe lang al coronairlijden? Vóórdat iemand angina pectoris heeft kan hij al stille ischemie hebben LET OP: Iemand met onbegrepen moeheid of verminderd prestatievermogen kan stille ischemie hebben!

19 Nieuw Paradigma Instabiele AP Instabiele plaques, geen vernauwing
Threshold Decades Years-Months Months-Days healthy subclinical symptomatic Thrombus Intima Lumen Media gecompliceerde Plaque Recentelijk is atherogenese ontrafeld als een complex proces dat vooraf wordt gegaan en bij wordt gestaan door ontsteking. Het endotheel antwoord op schadelijke invloeden door een protectieve reactie die uiteindelijk leidt tot een formatie van atherosclerotische plaque. Gedurende langere tijd daarna zou de plaque kunnen gaan groeien of juist niet. De plaque kan zich uitbreiden in het lumen, maar dat gebeurt niet altijd. Die kliniek wordt voornamelijk bepaald door de stabiliteit van de plaque, hoe instabieler de plaque hoe groter de kans op erosie en ruptuur. Erosie en plaqueruptuur kan leiden tot een formatie van een thrombus bovenop de plaque en occlusie van het vat, zich uitend in instabiele angina pectoris of een myocardinfarct. Behandeling met statines bovenop dieetmaatregelingen en levensstijlpassingen kunnen regressie geven van atherosclerotische plaque. Ook aceremmers beinvloeden op een gunstige manier het atherosclerotische proces; kunnen een rol spelen bij de controle van atheroscleroticshe plaque in de vaten. 2 Referentie Ross R. Nature 1993:362: The Lancet 2006;368:581-88 Instabiele AP Instabiele plaques, geen vernauwing Meer risicofactoren, instabielere plaque Moeilijk te diagnosticeren (IVUS, MRI) Vaak myocardinfarct met plotse dood © Fe-inzichten B.V. februari 2008

20 Instabiele Atherosclerotische Plaque
Een atherosclerotische plaque kan complicaties veroorzaken als gevolg van de grootte van de plaque die het lumen diameter verkleint en daarmee ook de bloeddoorstroming. Atherosclerotische plaque kan vooral complicaties veroorzaken door de tendens te ruptureren en als gevolg daarvan de erosie. Plaque erosie of ruptuur gebeurt in plaques die intrinsiek kwetsbaar zijn. Factoren die van invloed zijn op deze kwetsbaarheid omvatten onder andere hypertensie, turbulente stromen in het bloed, een verhoogd aantal ontstekingscellen en een lipiderijke kern afgedekt door een dunne fibrotische kap met weinig gladde spiercellen of collageenvezels. Erosies en rupturen kunnen beiden leiden tot thrombusformatie op de plaque en occlusie van een vat. Plaque formatie kan ook vermindering van de soepelheid van arteries veroorzaken, waardoor de vaatwand zwakker en dunner wordt, hetgeen weer kan leiden tot aneurysmata met alle gevolgen van dien.1 Regressie van atherosclerotische plaque kan bewerkstelligd worden door een therapie die het cholesterol verlaagt, bijvoorbeeld een dieet en levensstijlaanpassingen en / of statines. Bepaalde weefsel ace-remmers hebben tevens aangetoond het atherosclerotische proces gunstig te kunnen beïnvloeden.2 Instabiele fibrotische plaques bij arterosclerose hebben een hoge kans op ruptuur en ulceratie, gevolgd door een snelle ontwikkeling van de thrombi. Referenties Ross R. N Engl J Med 1999;340:115–126. The Lancet 2006;368:581-88 © Fe-inzichten B.V. februari 2008

21 Atherosclerotische Plaque Ruptuur en Thrombus Formatie
Pathologische studies hebben aangetoond dat de ruptuur van atherosclerotische plaques en daaropvolgende luminale thrombose de aetiologie is van acute coronaire syndromen, waaronder myocardinfarcten en stabiele angina pectoris. Een lipiderijke kern (vooral in de schouderregio’s van de lesies), overvloedige aanwezigheid van ontstekingscellen, een dunne fibrotische kap en dysfunctionerende overliggend endotheel karakteriseert morfologische verschijnselen van lesies die op het punt staan te ruptureren. Endotheeldysfunctie kan bijdragen aan de neiging van plaqueruptuur door haar eigen proinflammatoire prothrombotische en vasoconstrictieve eigenschappen die de samenstelling van een lesie moduleren, groeiresponses, vasculaire vaatwandtonus en lokale shear stress.1 Referentie 1. Ross R. N Engl J Med 1999;340:115–126. © Fe-inzichten B.V. februari 2008

22 Frits van Dam revisited
Vraag: als we een inspanningstest doen bij iemand met een instabiele plaque, is die dan positief? Als we bij mijnheer van Dam een inspanningstest hadden gedaan, was hij dan positief geweest? Als de inspanningstest bij mijnheer van Dam negatief uitvalt, wat dan?

23 Risk assessment een inspanningstest voorspelt niet het risico op plotselinge hartdood, het helpt alleen bij het bepalen van de aanwezigheid van ischemie (duur inspanning, ST-T afwijkingen) Het risico van plotselinge hartdood loopt parallel aan het het risico op coronairlijden Risiko reductie wordt bereikt door het behandelen van risicofactoren

24 angina pectoris Valkuilen.
pijn op de borst in rust bij iemand die zich kort geleden flink heeft ingespannen zonder klachten kan heel goed angina pectoris zijn. Een eenmalige thoracale pijnaanval in rust kan heel goed angina pectoris zijn (geweest). Een normaal ECG sluit angina pectoris niet uit. Verminderde inspanningstolerantie zonder duidelijke oorzaak kan heel goed berusten op coronair insufficientie

25 angina pectoris: diagnostiek
Anamnese lichamelijk onderzoek (geruisen!, bloeddruk,gewicht, etc) ECG laboratoriumonderzoek inspanningsonderzoek (X-ECG) myocardscintigrafie dobutamine stress echo Multislice CT scan Cardiale MRI coronaire angiografie

26 Mulitislice Computerized Tomography
Detectors: Table movement 16x0,75mm = 12mm 16x1,5mm = 24mm „1-slice“ „4-slices“ „16-slices“

27 [Rumberger, Mayo Clin Proc 1999 ]
Ca2+-Score Ca2+-Score Probability of significant CHD 1-10 11-100 >400 highly improbable <5% improbable <10% Minor changes of the coronary wall probable coronary stenosis highly probable stenosis > 90% [Rumberger, Mayo Clin Proc 1999 ]

28 Ca2+-Score = 0 567 Patients with Ca2+-Scoring and Cardiac Catherization 172 Patients with non-fatal Myocardial infarction and Ca2+-Scoring ...“in 8,1 % of these Patients we found a high degree 3-vessel disease without any calcification (Score=0!) “… 4 % of patients (mostly smokers) had a Ca-Score of 0 units [HABERL, Radiologe 1998] [RAGGI, Circulation 2000]

29 Image Reconstruction Axial „Maximum Intensity Projection“ (MIP)
„Volume Rendering Technique“ (VRT) Multiplane Reconstruktion (MPR)

30 Coronary Stenoses Left main LCx LAD R.diag.

31 Soft instable plaque RCA
MSCT ANGIO

32 Nut MSCT Calciumscore bepaalt groepsrisico, maar zegt weinig over individueel risico Moderne Multislice-CT met CTCA geeft de mogelijkheid voor non-invasief onderzoek van de coronairarterien.

33 Frits van Dam revisited
Frits had een PCI met stent. Wat is een PCI? Wat is een stent? Waarom wordt een stent nu zoveel gebruikt?

34 Coronairlijden: therapie
Charles Dotter 1964 PCI: percutane coronaire interventie -PTCA (percutane transluminale coronaire angioplastiek) = Dotter -stentimplantatie -thrombosuctie Restenose 1e 6 maanden: PTCA % stent 5-15 %

35 stent

36

37 Frits van Dam revisited
Hij klaagde over vermoeidheid na de PCI. Wat was zijn belastbaarheid? Hoe was zijn ejectiefractie? Was er nog ischemie?

38 belastbaarheid NYHA classificatie Ischemie
Ejectiefractie: EF= EDV-ESV/ EDV (%) Prognose sterk afhankelijk van EF. Nl > 55 %, sterk verminderd < 35 % Klasse IV: mortaliteit 65% binnen 1 jaar I-III mortaliteit 20% binnen 1 jaar en 50% binnen 5 jaar.

39 Belastbaarheid: afh van EF: categorie. EF (%). A. > 45. B. 35-45. C
Belastbaarheid: afh van EF: categorie EF (%) A > 45 B C D < 25

40 belastbaarheid

41

42 mogelijke bijdrage cardioloog
Lichamelijke klachten / hypertensie Angst en/of depressie Discrepantie objectieve ~ subjectieve belastbaarheid Discrepantie objectieve belastbaarheid ~ werkbelasting Belemmerende persoonsgebonden factoren Belemmerende werkgebonden factoren Geen of inadequate hartrevalidatie

43 Frits van Dam revisited
Zou u het ook zo hebben gedaan? Had u meer /andere dingen willen weten dan de bedrijfsarts van Frits van Dam? Krijgt u voldoende en begrijpelijke informatie van uw cardioloog binnen een acceptabele termijn?

44 Conclusies (1) De oudere werknemer loopt een groter kans op uitval door cardiovasculaire problematiek De mogelijkeden tot hervatting van zijn werk na behandeling hangen af van - NYHA classificatie - aan- of aafwezigheid van restischemie - ejectiefractie

45 Conclusies (2) De duur van de uitval door cardiovasculaire problematiek lijkt (te) lang Er lijkt ruimte voor verbetering van de communicatie tussen cardioloog en bedrijfsarts Wellicht ruimte voor een bedrijfscardioloog?

46 In geval van nood: Voor overleg: R. Rienks Tel: