Endometriumcarcinoma state of the art 2008

Presentatie over: "Endometriumcarcinoma state of the art 2008"— Transcript van de presentatie:

1 Endometriumcarcinoma state of the art 2008
Kwaliteitsvolle chirurgie Kwaliteitsvolle pathologie Dr. Geert Vlaemynck Prof. Frédéric Amant VVOG - VWOG Brugge september 2008

2 FIGO 1988: chirurgische staging
Stage 1: corpus uteri 1A Endometrium 1B ≤ 50 % myometrium 1C > 50 % myometrium Stage 2: ook cervix uteri 2A Endocx klieren 2B Cervicaal stroma

3 FIGO 1988: chirurgische staging
Stage 3: locoregionale spreiding 3A 3A1 K- cellen in peritoneale washings of ascites 3A2 Uteriene serosa en/of adnexen 3B Vagina 3C Pelviene en/of para-aortische LN Stage 4 4A Invasie mucosa blaas en/of darm 4B Metastasen op afstand

4 Endometriumcarcinoma
Histologie

5 Histologische subtypes
Endometrioid adenoca Grading 1 Grading 2 Grading 3 Architectuur Nucleaire atypie Type 2 Non-endometrioid UPSC Uterine papillair sereus UCCC Uterine clear cell ca Steeds grading 3 Agressief gedrag, als ovariumca clear cell metastaseert snel

6 De “high risk histology”
Endometriumca stad. 1 5-jaarsoverleving Adenoacanthoma 88 % Endometrioid adenoca 80 % Papillair sereus 70 % Adenosquameus 53 % Clear cell 44 %

7 Doel van goede chirurgische aanpak
Diagnostisch: betere bepaling van Stadium Prognose Therapeutisch: Betere resectie van tumor Betere individualisering van adjuvante therapie Radiotherapie: pelvien en/of vaginale brachy Chemo Hormono Nihil

8 Standaard chirurgische aanpak
Laparotomie / soms LAVH / soms vaginale Evt. panniculectomie Pelviene peritoneale washings: cytologie Systematische abdominale exploratie Biopsie: afname van suspecte laesies TH + BSO Radicale hysterectomie (= wegname parametria) bij stadium 2B Perop. openen hysterectomiespecimen

9 Openen hysterectomiespecimen
Patholoog in de zaal Horizontale spreiding: myoinvasie Verticale spreiding: cervix Betrouwbaarheid? 75 % Frumovitz Gynecol Oncol 2004 85-90 % Franchi Gynecol Oncol 2000 Traen Acta Obstet Gynecol Scand 2007

10 Pelviene peritoneale washings: cytologie
12-15 % positief Dus stadium 3A 1 Betekenis??? Controversieel !! Enkel van belang zo ook stadium 3A 2 = uteriene serosa en/of adnexen aangetast. Dus geen lymfadenectomie (de meeste auteurs) Wel independente risicofactor Dus wel lymfadenectomie (sommige auteurs)

11 Cruciaal onderscheid tijdens de operatie
Low risk 75 % High-risk 25 %

12 Lymfadenectomie NIET nodig bij de low risk
CA nl Histologie endometrioid gr 1 en 2 LVI geen Tumorgrootte ≤ 2 cm Ingroei OUS/Cx neen Myoinvasie ≤ 50 % Non-nodale extra-uteriene tumor neen Vergrote LN (+ vriescoupe) neen

13 Waarom GEEN lymfadenectomie bij de low-risk
LN toch meestal negatief Mariani 2000 Lymfadenectomie geen survival benefit Chan 2006 Lymfadenectomie % complicaties

14 Lymfadenectomie ENKEL nodig bij de high risk
CA gestegen Histologie endometrioid gr 3 high-risk histology non-endometrioid : UPSC en UCCC adenosquameus ca LVI ja Tumorgrootte > 2 cm (vult de caviteit) Ingroei OUS/CX ja Myoinvasie > 50 % Non-nodale extra-uteriene tumor ja Vergrote LN (+ vriescoupe) ja

15 Waarom wel lymfadenectomie bij de high-risk
pos.para-aort. LN Overall bij stadium % Dikke pelviene klieren % Adnexiele aantasting % Invasie buitenste 1/3 myometrium 18% Geen van deze factoren %

16 Waar doe je de pelviene lymfadenectomie?
Iliaca communis Iliaca externa Iliaca interna Fossa obturatoria

17 Tot waar doe je de para-aortische lymfadenectomie??
IMA = inferior mesenteric artery Is meest gangbaar Te Linde’s Oper.Gynecol 10th edition Arteria en vena renalis links en de inmonding van de vena ovarica rechts MD Anderson Mayo Clinic UZ Leuven ( F. Amant)

18 Nadelen van totale lymfadenectomie
Complicaties: % Verlengde postop.ileus Transfusie: % Dundarmobstructie: % DVT: % Symptomatische lymfocysten: % Lymfoedeem OL: % Laesies darm, urinaire tractus, zenuwen, bloedvaten: %

19 Nadelen van totale lymfadenectomie
RT late graad 3- 4 GI toxiciteit Zonder lymfadenectomie % Na lymfadenectomie % PORTEC Mariani 2006 Kodama 2006

20 Survival benefit met pelviene lymfadenectomie?
ASTEC: 700 pts in elke arm TH + BSO – RT TH + BSO + RT TH + BSO + pelv.LN - RT TH + BSO + pelv.LN +RT NEEN 3 jaar survival en DFS in alle 4 armen identiek Kitchener 2005

21 Survival benefit met pelviene en para-aorta lymfadenectomie?
GOG-99 (wel LN) versus PORTEC (geen LN) Chan Gynecol Oncol 2007: pts Cohn Obstet Gynecol 2007 JA enkel in subgroep Grading 3 & > 10 weggenomen klieren Gragun J Clin Oncol 2005 Chan Cancer 2006 SEER study

22 Adjuvante behandeling van endometriumca
Radiotherapie in een notedop

23 EBRT external beam pelviene RT
Vroeger Actueel TH+BSO + evt. LN sampling Geen goede risicostratificatie RT voor iedereen Rationale: preventie van mogelijk locoregionaal recidief PORTEC : 14 naar 5 % GOG- 99 : 27 naar 13 % surgical staging wel goede risicostratificatie RT enkel bij sommige high-risk Rationale: bij low risk is RT toxisch, nutteloos en overtreatment

24 State of the art besluit
Kwaliteitsvol APO-rapport bij Endometriumca

25 Cervixaantasting: klieren en/of stroma
Histologisch type Endometrioid High-risk histology Non-endometrioid: UPSC en UCCC Adenosquameus ca Grading Maximum diameter Diepte der myoinvasie Cervixaantasting: klieren en/of stroma Aantal pos.LN / Totaal aantal LN Evt. ER / PR / Her-2-Neu

26 State of the art besluit
Kwaliteitsvolle chirurgische benadering van het endometriumca

27 office pipelle is gold standard in diagnose
onderscheid histologische subtypes non-endometrioide opereren als ovariumca chirurgische staging openen hysterectomie specimen stratificatie low/high risk enkel lymfadenectomie bij de high-risk enkel adjuvante teleRT bij bepaalde high-risk enkel adjuvante Chemo bij de high-risk extrauterine disease

28 Kwaliteitsvolle chirurgische aanpak van het endometriumca
State of the art anno 2008 Vermijdt overtreatment van de low-risk Vermijdt undertreatment van de high-risk