Cervixcarcinoma diagnose & behandeling VWOG richtlijnen

Presentatie over: "Cervixcarcinoma diagnose & behandeling VWOG richtlijnen"— Transcript van de presentatie:

1 Cervixcarcinoma diagnose & behandeling VWOG richtlijnen
Herfstvergadering Brugge september 2008 Eric de Jonge Namens de RvB VWOG

2 doel Voorstel tot definiëren van minimum kwaliteitsnormen
Geen state-of-the art Evolutie noodzakelijk Experimenteel Best beschikbare evidentie en consensus Bestaande richtlijnen Medline

3 Beter voorkomen dan genezen
Secundaire preventie Cytologie, HPV testing, organisatie, dekkingsgraad Primaire preventie Implementering, financiering, efficacy Overbehandeling pre-invasieve letsels 350 nieuwe cervixkankers per jaar als faling van preventie

4

5 Stagering en pre-op onderzoeken
FIGO Aanvullend Stadium van ziekte ter individuele therapieplanning Rxthorax CTthorax IVP CTabdomen cystoscopie MRI bekken rectoscopie L/S LND Klinische stagering Wenselijkheid verdere radicale chirurgie Bereiken van pelviene controle Bepalen uitgebreidheid bestralingsveld } OON

6 Behandeling van cervixcarcinoma
Modaliteiten Chirurgie Radiotherapie Chemotherapie Chemo-radiotherapie Therapeutische planning zeer belangrijk omdat de belangrijkste prognostische factor bij cervixcarcinoma = pelviene tumorcontrole

7 Te vermijden ontoepasselijke radicaliteit : teveel / te weinig
Achterlaten van grote LN+ Te hoge bestralingskoers na chirurgie (<1/4) Adjuvante hysterectomie na chemoRT Slechte of onvoldoende chirurgie kan niet gecompenseerd worden door nabestraling

8 Richtlijnen tot preferentiële Rx
Volgens klinische stagering (FIGO stadium) Volgens ultrastaging (beeldvorming, chirurgisch)

9 Richtlijnen tot preferentiële Rx
Vroege stadia = chirurgie Gevorderde stadia = chemoradiatie Grijze zone = tumoren  4cm ~ pos LN

10 Chirurgie: classificatie
Non-radicalis - radicalis Piver klasse I – III type I: eenvoudige hysterectomie type II: hysterectomie met parametrectomie en afbinden a. uterina mediaal van de ureter type III: hysterectomie met parametrectomie en afbinden a. uterina lateraal van de ureter

11 Stadium IA Micro-invasief (<5mm stromale invasie)
Diagnose moet op basis van een conisatie om invasieve tumor uit te sluiten Negatieve snijranden bepalen curatie Hysterectomie optioneel IA1: hysterectomie Piver I IA2: hysterectomie Piver II ± (S) LND trachelectomie Schauta

12 Stadium IB1 en IIA (tumor <4cm)
1° operabiliteit volgens ASA status ≤ 3 2° weinig of geen risico voor postoperatieve chemoRT ja nee Primaire chirurgie Primaire chemoradiatie ═

13 Stadium IB1 en IIA (tumor <4cm)
Radicale chirurgie Beschikbaarheid van intra-operatieve vriescoupe Sentinelklierprocedure (T<2cm) Chirurgisch vrije snedevlakken paracolpos Techniek met aanvaardbare morbiditeit Totaal van minstens 20 bekkenklieren Radicale bestraling Cisplatin 40mg/m2 wekelijks x 6 tijdens tele-RT Brachytherapie Waarvan totale dosis tot punt A aangepast dient te worden volgens de tumorload

14 Stadium IB2 en IIA (tumor >4cm)
Geen preferentiële Rx bij gebrek aan level A evidentie keuze van Rx te bepalen adhv ASA status en kans voor nabestraling chemoRT als standaard

15 Stadium IB2 en IIA (tumor >4cm)
Primaire radicale chirurgie onwaarschijnlijk nabehandeling op basis van gunstig tumorvolume, afwezigheid van pathologische LN intra-operatieve besluitvorming: positieve LN invasie vesicovaginale spatie NACT + radicale chirurgie verhogen reseceerbaarheid wegens ongunstig tumorvolume / parametriale invasie Primaire chemoradiatie kans op nabestraling groot wegens ongunstige chirurgisch-pathologische factoren standaard

16 Beslissingsboom adhv chirurgische stagering
Nodale status bij chirurgie Primaire Rx Adjuvante Rx Bekken negatief Radicale hysterectomie absoluut / relatief T<4cm T4cm Chemo RT bekken Bekken positief ParaAo negatief Chemo RT bekken ParaAo positief CT/PET M negatief Chemo RT bekken + extended CT/PET M positief Bx negatief Chemo RT bekken + extended Bx positief Chemo + RT symptomatisch

17 Stadium IB2 en IIA (tumor >4cm)
Indicaties tot postoperatieve chemoRT absoluut: - (positieve sectievlakken) - >1 positieve LN relatief: tumorgrootte 4cm - weinig gedifferentieerd - LVSI - isthmusuitbreiding - 1 positieve LN

18 Stadium IIB - IIIA Chemo-RT heelbekken
Geïndividualiseerde extrapelviene RT Beeldvorming van het retroperitoneum para-aortaal ± FNAC / LND (resectie LN>2cm) AoLN negatief: geen extrapelviene RT AoLN positief, M - : extrapelviene RT AoLN positief, M +: primaire CT ± gerichte palliatieve RT NACT + chirurgie in studieverband

19 Stadium IIIB - IVA Primaire chemo-RT Pre-RT chirurgische staging
Jonge patiënten PS ≤2 Hydronefrose Pre-RT ureterstenting bij funktionele nier Maligne VVF Pre-RT Brickers ileostoma bij PS <4

20 kwaliteitscriteria Radicale chirurgie Anatomopathologie
Negatieve snedevlakken LND ≥ 20 LN Type II , zenuwsparend Postoperatieve bestralingskoers ≤25% Anatomopathologie Histologische type, graad differentiatie, tumorgrootte, diepte stromale invasie, LVSI, aantal LN, sectievlakken Radiotherapie dosis In functie van tumorvolume/ vaginale uitbreiding te bepalen klinisch OON chirurg+oncoloog

21 opsomming Richtlijnen met een adviserend karakter gebaseerd op de best beschikbare evidentie Bioptische bevestiging Klinische stagering gynaecoloog+oncoloog Chemoradiatie als standaard Evolutie van FIGO-stagering naar ultrastagering Zorgvuldige patiëntselectie voor chirurgie

22 te volgen Oncologische veiligheid van sentinelklierprocedure
Fertiliteitsparende chirurgie Evolutie van endoscopische radicale chirurgie