دانشگاه علوم پزشکی بوشهر Maternal & Child Health (MCH)

Presentatie over: "دانشگاه علوم پزشکی بوشهر Maternal & Child Health (MCH)"— Transcript van de presentatie:

1 دانشگاه علوم پزشکی بوشهر Maternal & Child Health (MCH)
دانشکده بهداشت Maternal & Child Health (MCH) بهداشت مادرو کودک بهداشت مادر و کودک

2 مراقبت‌های دوران بارداری: هدف کلی:
هدف از انجام مراقبت‌های دوران بارداری (Prenatal care) کمک به تولد نوزادی سالم و در عین حال حفظ سلامتی مادر می‌باشد. اهداف اختصاصی:  ارتقاء، حفظ و نگهداری سلامت مادران در دوران بارداری  کاهش میزان ابتلا و مرگ و میر در مادر و کودک  کاهش عوارض دوران بارداری تشخیص موارد پرخطر و مراقبت ویژه برطرف نمودن اضطراب و ترس  آماده نمودن زن باردار برای زایمانی سالم و دوره بعد از زایمان آگاه نمودن مادران به ضرورت تنظیم خانواده  دادن آگاهیهای لازم و کافی به پدران و مادران برای پرورش یک کودک سالم بهداشت مادر و کودک

3 طول دوره بارداری : طول دوره بارداري از مرحله جايگزيني سلول تخم تا زمان زايمان به طور متوسط 266 روز و از اولين روز آخرين قاعدگي حدود 280 روز يا 40 هفته ( معادل 10 ماه قمري ) ميباشد.در این دوران جنین در حال رشد می باشد به صورتی که در پایان دوره بارداری، آمادگی زندگی خارج از رحم را پیدا می کند. بهداشت مادر و کودک

4 تشخیص بارداری بهداشت مادر و کودک

5 علایم فرضی و احتمالی بارداری:
این علایم تغییرهای فیزیولوژیکی هستند که زن تجربه می کند ولی در بعضی موارد این تغییرات فیزیولوژیکی می توانند به دلیل بیماریها ،عفونت و اختلال غده هیپوفیز و.... حتی استرس به وجود آیند. بهداشت مادر و کودک

6 علایم فرضی و احتمالی بارداری:
قطع قاعدگی (آمنوره) تهوع و استفراغ درد و سوزش سینه تکرر ادرار احساس حرکات جنین به وسیله مادر افزایش وزن ترشح آغوز پیگمانتاسیون پوست بهداشت مادر و کودک

7 علایم فرضی و احتمالی بارداری (ادامه)
علامت چادویکChadwick ) ) : به تغيير رنگ ارغواني واژن و سرويكس گفته ميشود كه از هفته هشتم بارداري به بعد اتفاق مي افتد. علامت هگار : به نرم شدن قسمت تحتانی رحم که معمولاً حدود هفته ششم بارداری رخ می دهد، گویند. Goodell- sign : به سيانوزه و كبود و نرم شدن سرويكس گفته ميشود كه زودتر از 4 هفته حاملگي ديده ميشود علائم رحمي مانند بزرگي شكم ، انقباضات رحمي ، بالوتمان رحمي ( احساس شناور شدن جسمي در داخل رحم ) و شنيدن سوفل رحمي ميباشد ( از هفته 16 به بعد ) بهداشت مادر و کودک

8 علایم مثبت قطعی بارداری :
شنیدن ضربان قلب جنین: توسط فتوسكوپ در هفته و يا با سونوگرافی داپلر از هفته 8-6 حاملگی ضربان قلب جنین را شنید. لمس اندامها و حركات جنین بوسیله ي پزشك یا ماما: جنين را از روي شكم مادر ميتوان بعد از هفته 20 الی 22 بارداری لمس نمود. مشاهده جنین در سونوگرافی: حدود هفته پنجم پس از آخرين قاعدگي ميتوان بارداري را با مشاهده ساك حاملگي در رحم تشخيص داد. بهداشت مادر و کودک

9 روشهاي تشخيص حاملگي: الف) اندازه گيريBHCG:
تست گراويندكس ( آزمايش ادراري ) كه 2 هفته پس از تاخير پريود داراي ارزش است اندازه گيري از طريق خون : اين ماده كه توسط سن سيسيو تروفوبلاست از روز هشتم بعد از لقاح توليد شده تقريبا 65 روز بعد از لقاح به حداكثر ميزان خود ميرسد و سپس در سه ماهه دوم و سوم به تدريج كاهش مي يابد و بعد از هفته 34 حاملگي مختصري افزايش دارد. ب) بررسي سونوگرافي بهداشت مادر و کودک

10 انجام تست های تشخیصی بارداری معاینه فیزیکی
مراقبت های پره ناتال باید به محض حدس وجود بارداری شروع شود و ترجیحا نباید از زمان دومین عادت ماهیانه به تعویق افتاده، دیرتر شود.در اولین جلسه مراقبت های دوران بارداری باید اقدامات زیر صورت گیرد: انجام تست های تشخیصی بارداری معاینه فیزیکی بررسی سوابق و گرفتن تاریخچه پزشکی بررسی نتایج حاملگی هاي قبلی و تاریخچه مامایی مصرف داروها ارزیابی میزان فشار خون،قد و وزن تعیین سن حاملگی درخواست آزمایشات روتین بارداری آموزش مادر بهداشت مادر و کودک

11 گرفتن تاریخچه: اخذ شرح حال زن باردار مشابه هر زمینه دیگر مهم پزشکی می باشد. شرح حال باید بدون عجله و در یک محیط آرام و خصوصی گرفته شود.این مسئله بسیار حائز اهمیت است که تمام اطلاعات مهم به طور مشخص در پرونده پزشکی مادر ثبت شود تا هر یک از اعضای تیم پزشکی بتواند آن را به خوبی درک کرده و تفسیر نماید.در شرح حال توجه به LNMP و کیفیت آن مهم است. بهداشت مادر و کودک

12 بهداشت مادر و کودک

13 بهداشت مادر و کودک

14 بهداشت مادر و کودک

15 بهداشت مادر و کودک

16 بهداشت مادر و کودک

17 بهداشت مادر و کودک

18 بهداشت مادر و کودک

19 معاینات مامایی:‏ پس از گذاشتن یک اسپکولوم مناسب،سرویکس به دقت از نظر میکروسکوپی بررسی می شود و از آن ‏اسمیر تهیه می‌گردد. پس از گرفتن اسمیر با سواب، نمونه‌ای جهت انجام کشت و بررسی نیسر یا گنوره ‏گرفته می‌شود. در موقع معاینه سرویکس باید به علائم چادویک (‏chadwick‏( و کیست های نابوتین ‏و احیاناً علائمی به نفع وجود نارسایی سرویکس مثلاً رؤیت پرده های کوریونیک دقت شود. ‏ وجود ترشحات موکوسی سفید رنگ به مقدار متوسط در بارداری طبیعی است اما اگر ترشحات به شکل ‏مایع زردرنگ کف آلودی باشد تریکومونیازیس باید در نظر گرفته شود و چنانچه ترشحات شبیه شیر ‏دلمه شده باشد باید به کاندیدیازیس شک کرد.‏ بهداشت مادر و کودک

20 معاینات مامایی:‏ پس از خارج کردن اسپکولوم باید به لمس رحم،ضمائم آن و لگن پرداخت و به خصوص به قوام،طول و ‏احیاناً میزان دیلاتاسیون سرویکس توجه کرد.سپس به عضو نمایش،چگونگی لگن استخوانی و وجود ‏آنومالی ها در واژن و یا پرینه نظیر سیستوسل، رکتوسل، شلی پرینه و یا پارگی پرینه توجه نمود. چنانچه در سرویکس،واژن ویا پرینه ضایعه ای موجود ‏بود،ارزیابی بعدی به کمک کولپوسکوپی، بیوپسی، کشت براساس نوع ‏ضایعه صورت می‌پذیرد.به منطقه پرینه باید به دقت توجه شود و معاینه رکتال از نظر بررسی وجود ‏هموروئید و یا سایر ضایعات به عمل آید.‏ بهداشت مادر و کودک

21 بهداشت مادر و کودک

22 بهداشت مادر و کودک

23 غربالگری دیابت بارداری
بهداشت مادر و کودک

24 غربالگري و تشخيص ديابت بارداري
سازمان جهاني بهداشت و كارگروه مطالعات بارداري انجمن بين المللي ديابت در 2013 ، تست يك مرحله اي را رسماً براي غربالگري و تشخيص ديابت بارداري توصيه نمود (GTT دو ساعته با 75 گرم گلوكز). براي تمام خانمهاي باردار مي بايست در اولين ويزيت بارداري، آزمون قند خون ناشتا درخواست گردد. بهداشت مادر و کودک

25 در صورتي كه قند خون ناشتا بين ميلي گرم در دسي ليتر باشد، فرد پره ديابتيك به حساب آمده، رژیم غذائي مناسب و ورزش توصيه مي شود. در صورتي كه قند خون ناشتا 126 ميلي گرم در دسي ليتر يا بيشتر باشد، تكرار آزمايش توصيه و چنانچه نتيجه آزمايش دوم نيز مساوي يا بيش از 126 ميلي گرم در دسي ليتر باشد، فرد ديابتيك است و مي بايست درمان شود. نكته: ورزش و تغذيه مناسب از ابتداي بارداري مي تواند باعث پيشگيري از ابتلا به ديابت بارداري شود. بهداشت مادر و کودک

26 براي تمام خانم هاي باردار غيرديابتيك (طبيعي و پره ديابتيك)، به منظور غربالگري ديابت بارداري، درهفته 24 الی 28 بارداری آزمون تحمل گلوكز خوراكي دو ساعته با مصرف 75 گرم گلوکز ( OGTT) درخواست مي گردد. در صورتي كه حداقل يكي از نتايج آزمايش قند خون غير طبيعي باشد، تشخيص ديابت بارداري قطعي و اقدام لازم و پيگيري ضروري است. بهداشت مادر و کودک

27 بهداشت مادر و کودک

28 غربالگري ناهنجاري جنين
بهداشت مادر و کودک

29 در مشاوره با خانم باردار اطلاعات زیر ارائه می شود :
برخي اختلالات كروموزومي(تريزومي ها) در اين غربالگري كشف مي شود كه شايع ترين آن، سندرم داون است. سندرم داون وقتي اتفاق مي افتد كه در زمان تقسيم سلولي، جنين به جاي 46 كروموزوم، 47 كروموزوم داشته باشد. سندرم داون ممكن است به صورت تصادفي در هر بارداري اتفاق بيفتد. حتي اگر سابقه فاميلي، خانوادگي و يا سابقه زايمان قبلي نوزاد مبتلا به سندرم داون وجود نداشته باشد، احتمال وقوع اين عارضه در بارداري فعلي همچنان وجود دارد. با افزايش سن مادر، خطر وقوع سندرم داون افزايش مي يابد.

30 ادامه مشاوره نتايج غربالگري ناهنجاري جنين فقط ميزان خطر را نشان مي دهد. نتايج تستهاي تشخيص قطعي مثل آمنيوسنتزیا CVSملاك ختم بارداري است. انجام غربالگري و تشخيص ناهنجاري جنين هزينه بر است و نيازمند مراجعه به مراكز معتبر و افراد متبحر در شهرستان محل اقامت يا خارج از محل اقامت مي باشد. اگر نتيجه غربالگري نشان دهنده خطر پايين باشدنياز به انجام روش هاي تشخيصي تهاجمي نيست، چنانچه نتيجه غربالگري نشان دهنده خطر بالا و مثبت باشد، از آنجا كه نتيجه مثبت به معناي ابتلا جنين به سندرم داون نيست، براي تشخيص قطعي نياز به انجام روش هاي تهاجمي شامل (نمونه برداري از پرزهاي بافت كوريون جفت) و آمنيوسنتز است. اين روش ها ممكن است با عارضه همراه باشد. جدي ترين عارضه روش هاي تشخيص تهاجمي، احتمال سقط جنين سالم است.

31 1-غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه اول بارداري
در صورتي كه پس از مشاوره، والدين متقاضي انجام غربالگري باشند، غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه اول (combined test)به شرح زير درخواست مي شود: آزمایش free β hCG (human chorionic gonadotropin) آزمایش PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) سونوگرافی NT (nuchal translucency) استاندارد زمان انجام غربالگری سه ماهه اول ، شروع هفته 11 تا 13هفته +6 روز بارداری است.

32 اگر نتيجه غربالگري سه ماهه اول، پر خطر(high risk) باشد، مادر بايد در اسرع وقت توسط متخصص زنان و زايمان يا پره ناتالوژ يست بررسي تكميلي شود.(آمنیوسنتز یا CVS) اگر نتيجه غربالگري، در معرض خطر (intermediate/ moderate risk) باشد، لازم است غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه دوم نيز درخواست شود. به اين منظور كوادماركر درخواست مي شود و مجموع نتايج غربالگري سه ماهه اول و دوم ، با تاكيد بر انجام در همان آزمايشگاه مبناي قضاوت قرار مي گيرد. اگر نتيجه غربالگري، كم خطر باشد، احتمال وقوع ناهنجاريهاي مورد بررسي، كم است ودرخواست غربالگري سه ماهه دوم لازم نيست.

33 ارزيابي نتيجه غربالگري بر اساس گزارش سه سطح خطر (كم خطر ، خطر متوسط و پر خطر) مي باشد و تعيين نقطه برش cut off))براي سه سطح مزبور به عهده آزمايشگاه است.

34 در حال حاضر غربالگری در سه ماهه اول بارداری توصیه می شود چنانچه خانم باردار پس از 13 هفته و 6 روز و قبل از هفته 17 بارداری مراجعه نماید و غربالگری سه ماهه اول را انجام نداده باشد ، پس از مشاوره و انتخاب والدین ، غربالگری سه ماهه دوم بارداری درخواست می شود.

35 2- غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه دوم بارداري
در صورت لزوم انجام غربالگري ناهنجاري جنين در سه ماهه دوم كواد ماركر Quad marker، در هفته 15 تا 17 بارداري به شرح زير درخواست مي شود: Quad marker شامل: free β hCG (human chorionic gonadotropin) AFP(alpha-fetoprotein) uE3(unconjugated estriol) Inhibin A اگر گزارش کواد مارکر پر خطر باشد آمنیوسنتز ضروری است.

36 غربالگری سایر ناهنجاری ها
صرف نظر از نتیجه مثبت یا منفی غربالگری سه ماهه اول ، آزمایش آلفا فیتو پروتئین برای غربالگری نقص لوله عصبی جنین و سونوگرافی هدفمند هفته 16 تا 18 بارداری برای غربالگری ناهنجاری های اصلی (ماژور) در خواست می شود.

37 سونوگرافی NTچیست؟ NTمخفف  nuchal-translucencyبه معنای فضای شفاف پشت گردن است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقة شفاف بین پوست و بافت نرم پوشانندة مهره‌های گردن را NT می گویند. در سونوگرافی NT متخصص مربوطه با بررسی اندازه فضای روشن و شفاف در بافت پشت گردن، بیماری را در جنین تشخیص می دهد. نوزاد مبتلا به ناهنجاری مادرزادی، معمولا مایع تجمع یافته ای در ناحیه پشت گردن خود در طول سه ماه اول بارداری دارد و این فضای روشن، بزرگتر از میزان جنین های سالم و طبیعی می باشد. سونوگرافی ان تی باید بین هفته های 11 تا 14 بارداری انجام بگیرد، زیرا در محدوده همین سن بارداری، مایع پشت گردن جنین، شفاف و قابل بررسی است. قبل از 11 هفتگی انجام این سونوگرافی امکان پذیر نیست، زیرا جنین بسیار کوچک است و بعد از هفته چهاردهم نیز مایع شفاف پشت گردن جنین، از بین می رود.

38 ادامه همچنین در طی سونوگرافی NT ، وجود و یا عدم وجود استخوان بینی هم قابل ثبت و بررسی می باشد، زیرا در ناهنجاری های مادرزادی مثل سندروم داون، تیغه استخوان بینی تشکیل نمی شود. انجام این سونوگرافی به همراه آزمایش خون که برای بررسی بیشتر ناهنجاری های جنین انجام می گیرد، ارزشمند است. دقت سونوگرافی، به تنهایی در تشخیص ناهنجاری های جنین حدود 75 درصد می باشد و اگر با آزمایش خون همراه شود، صحت آنها به 85 درصد می رسد. انجام سونوگرافی NT و آزمایش خون ناهنجاری های ژنتیکی با هم، قابلیت تشخیصی دارند و به عنوان تست های غربالگری سه ماه اول بارداری به حساب می آیند.

39 آنچه باید در مراکز بهداشتی درمانی به مادران آموزش دهیم :
اهمیت انجام غربالگری در تشخیص برخی از ناهنجاری ها از جمله مشکلات کروموزومی و نقص لوله عصبی زمان انجام غربالگری  هزينه بر بودن انجام غربالگري و تشخيص ناهنجاري جنين مادر باید ابتدا سونوی NT را انجام دهد و سپس با در دست داشتن نتیجه ی سونو به آزمایشگاه مراجعه کند. فاصله ی انجام سونوی NT و انجام آزمایشات باید کمتر از 24 ساعت باشد . در غیر این صورت جواب آزمایشات معتبر نیست . (بسیار مهم) در هنگام مراجعه به آزمایشگاه فرم خاصی برای مادر تکمیل می شود که دقت مادر در ارائه پاسخ صحیح به سئوالات بسیار حائز اهمیت است. انجام اين آزمايش ها در بارداري چند قلويي از صحت كافي برخوردارنمي باشد.

40 آنچه در آزمایشگاه انجام می شود
تمامي آزمايشگاه هاي مجري بايد براي انجام اين آزمايشات از تجهيزات مورد تائيد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي استفاده نمايند وآزمايشگاه صرفا مجاز به استفاده از كيت هايي است كه مورد تائيد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بوده و كاربرد آنها در غربالگري ناهنجاري جنين قيد شده باشد. تكنولوژي مورد استفاده براي انجام اين آزمايشها بايد در برنامه نرم افزاري محاسبه خطر، مشخص شده باشد که برنامه نرم افزاري بايد در فهرست نرم افزارهاي مورد تائيد آزمايشگاه مرجع سلامت قرار داشته باشد.

41 ادامه روش کار در آزمایشگاه بدین گونه است که اطلاعات مادر (حاصل از فرم تکمیل شده برای مادران هنگام مراجعه به آزمایشگاه ) و نتایج حاصل از سونوی NT در نرم افزار مربوطه وارد شده و به همراه نتایج نمونه خون مادر نتایج در قالب نمودار نمایش داده می شود .

42 توجه داشته باشید كليه متخصصين انجام دهنده اين سونوگرافي ملزم به داشتن گواهي معتبر انجام سونوگرافي NT می باشند . به خانم باردار توضيح داده شود كه نتايج حاصل از اين سونوگرافي همراه با نتيجه آزمايشها توسط نرم افزار استاندارد تفسير و بصورت نتيجه غربالگري سه ماهه اول ارائه مي گردد. با توجه به محدود بودن زمان انجام سقط قانونی در صورت تایید ناهنجاری ، به مادران آموزش داده شود که در صورت مثبت بودن نتایج بلافاصله برای پی گیری به متخصص زنان مراجعه کنند . با توجه به درخواست آزمایشات و سونو توسط پزشکان مراکز بهداشتی درمانی همچنین مراجعه مجدد مادران پس از انجام موارد به مرکز ، احاطه ی کامل پزشکان و پرسنل بر اجرای کار و فلوچارت مربوطه همچنین اقدامات موجود در بوکلت چارت مادران ضروری است .

43 بهداشت مادر و کودک

44 بهداشت مادر و کودک

45 EDC) Expected Date of Confinement):
تاریخ تقریبی زایمان : تاریخ زایمان را می توان از طریق قانون نیگل تعیین نمود. برای این کار به اولین روز آخرین قاعدگی 7 روز می افزایید و سه ماه از آن کم می نمایید. Naegeles Rule) ) قانون نیگل = اولین روز آخرین قاعدگی + 7 روز – 3 ماه EDC = 94/2/ LMP = 93/5/2 : مثال تعیین تاریخ زایمان توسط آخرین قاعدگی در موارد زیرامکان پذیر نیست : 1 - اختلالات قاعدگی یا سیکل قاعدگی غیر طبیعی که با یک یا چند ماه آمنوره همراه باشد 2 - هنگامی که بارداری در زمان شیردهی همراه با آمنوره رخ داده باشد. 3 - هنگامی که بارداری بعد از سقط جنین یا بعد از قطع قرصهای ضد بارداری رخ داده باشد بهداشت مادر و کودک

46 سن حاملگی (‏Gestational age‏:(انجام دقیق و منظم معاینات کلینیکی و تلفیق آن به کمک ‏اطلاعات به دست آمده از شرح حال و تاریخLNMP‏ میتوان تا حد قابل اطمینانی به سن جنین پی ‏برد چرا که اگر چندین بار سن به دست آمده از انجام معاینات کلینیکی و سن حاصل از محاسبات به ‏کمک ‏LNMP،یکی باشد سن جنین با خطای ناچیزی تعیین می شود وگرنه باید از سونوگرافی کمک ‏گرفت.‏ بهداشت مادر و کودک

47 محاسبه سن حاملگی (Gestational Age) :
خانم بارداری 28 ساله در تاریخ 28 / 7/ 94 جهت انجام مراقبت بارداری به مرکز بهداشتی درمانی مراجعه نموده است. LMP این خانم 3/2/ 94 بوده است. تاریخ تقریبی زایمان و سن حاملگی این خانم را محاسبه کنید. EDC: 94/12/9 تاریخ تقریبی زایمان GA: = ÷ 7= 21 w +3 سن بارداری به هفته بهداشت مادر و کودک

48 اندازه گیری ارتفاع رحم بهداشت مادر و کودک

49 تعداد طبیعی ضربان قلب جنین: 160- 110 بار در دقیقه
صدای قلب جنین (‏Fetal heart rate‏: در بین هفته 16 الی 19 برای نخستین بار قابل تشخیص ‏خواهد بود(به طور متوسط هفته 17)، البته در این میان فاکتورهایی مانند چاقی مادر و قدرت شنوائی ‏فرد معاینه کننده اهمیت دارد.‏ تعداد طبیعی ضربان قلب جنین: بار در دقیقه بهداشت مادر و کودک

50 بهداشت مادر و کودک

51 بهداشت مادر و کودک

52 علائم خطر در دوران بارداری
‏1-‏ هرگونه خونریزی از واژن ‏2-‏ تورم صورت یا انگشتان ‏3-‏ سردرد شدید یا مداوم ‏4-‏ درد شکم ‏5-‏ تاری دید ‏6-‏ استفراغ های شدید ‏7-‏ تب و لرز ‏8-‏ سوزش ادرار ‏9-‏ خروج مایع از واژن ‏10-‏ تغییر واضح در دفعات و یا شدت حرکات جنین بهداشت مادر و کودک

53 اصطلاحات: بهداشت مادر و کودک

54 اصطلاحات: بهداشت مادر و کودک

55 واکسیناسیون در بارداری
بهداشت مادر و کودک

56 بهداشت مادر و کودک

57 بهداشت مادر و کودک

58 اقدامات لازم در صورت وقوع سقط غیر بهداشتی:
بهداشت مادر و کودک

59 بهداشت مادر و کودک

60 واکسن های ویروسی غیر فعال:
آنفلوانزا: فقط در صورتی که در معرض خطر جدی هستند. هاری: مانند زنان غیر باردار هپاتیت: در موارد پرخطر و در مواردی که آنتی ژن B منفی باشد. واکسن های میکروبی غیر فعال شده: وبا: در صورت سفر به نواحی آلوده تیفوئید: صورت سفر به نواحی آندمیک توکسوئید: دیفتری و کزاز: مانند زنان غیر باردار بهداشت مادر و کودک

61 گلوبولین های هیپر ایمیون:
هپاتیت B: بعد از مواجهه با ویروس به عنوان پروفیلاکسی همرام با واکسن هپاتیت B تجویز می شود و بعد از ماههای یک و شش، واکسن تکرار می شود. هاری: بعد از مواجهه بیماری به عنوان پروفیلاکسی تجویز می شود. کزاز: بعد از مواجهه با بیماری به عنوان پروفیلاکسی آبله مرغان: بعد از مواجهه با بیماری به عنوان پروفیلاکسی ( طی 96 ساعت) گلوبولین های سرمی: هپاتیت A: بعد از مواجهه با بیماری به عنوان پروفیلاکسی سرخک: بعد از مواجهه با بیماری به عنوان پروفیلاکسی بهداشت مادر و کودک

62 موفق باشید بهداشت مادر و کودک