nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit 3de jaars HAIO

Presentatie over: "nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit 3de jaars HAIO"— Transcript van de presentatie:

1 nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit 3de jaars HAIO
oktober 2016 Koen de Blok, internist-nefroloog-intensivist

2 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
Doelen nefrologie vanuit de positie van de huisarts wat moet je kunnen overbrengen aan de patiënt Methoden de gewone nefrologie doornemen: fysiologie (kort & snel) diagnostische tests: “waarde” en “waanzin” alledaagse situaties casuïstiek

3 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
Nefrologie als topic: waarom ? In de opleiding is nefrologie nodeloos ingewikkeld onbekend maakt onbemind, maar voorkómen van nierfalen en dialyse is onze opdracht kennis hoort bij Cardio Vasculair Risico Management steeds meer ouderen met steeds meer on-going co-morbiditeit Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC

4 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
Nefrologie als topic: waarom ? nierschade als indicator van eindorgaan falen t.g.v chronisch onderliggende ziekten, zeker bij ouderen ouderen: zelden een primaire nieuwe originele nierziekte bedreigingen: DM II , hypertensie, leeftijd, vaat veroudering

5 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische nierschade 52(12) november 2009 H u i s a r t s & W e t e n s c h a p microalb + eGFR>60 + hypertensie / DM II + toename albuminurie bij goede RR regulatie  nefroloog onbegrepen albuminurie / daling eGFR bij goede RR  nefroloog leeftijd < 65 + eGFR  nefroloog leeftijd > 65 + RR / DM II en achteruitgang eGFR of alb  nefroloog leeftijd > 65 + eGFR  nefroloog ALTIJD: Leeftijd < 65 + eGFR <  nefroloog Leeftijd > 65 + eGFR <  nefroloog Macroalbuminurie  nefroloog Onderliggende nierziekte  nefroloog Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC

6 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
chronisch progressieve nierinsufficientie:“ sluipmoordenaar” pas laat klachten : kreatinine klaring < 30 ml/min ruim voor die tijd metabole verstoringen: Ca/P huishouding, botstofwisseling, Hb ruim voor die tijd progressieve cardiovasculaire schade: arthero / coronair sclerose, LVH, hartfalen

7 Het nefron: hoe werkt het
Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC Het nefron: hoe werkt het Doel: “logisch en begrijpelijk dat het zo werkt”

8 het nefron functionele eenheid die van filtraat uit bloed, urine maakt
Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC het nefron functionele eenheid die van filtraat uit bloed, urine maakt 1 miljoen per nier BEGIN: glomerulus EIND: verzamelbuizen urine

9 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
water en opgeloste deeltjes zoals zouten en afvalstoffen glomerulus, capillair BLOED glomerulaire basaal membraan “GBM” endotheel epitheel

10 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
normale glomerulus microscopie

11 functie van de glomerulus
Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC functie van de glomerulus filtraat maken: water, zouten, afvalstoffen, alle in water opgeloste deeltjes cellen en eiwitten tegenhouden (GBM) 125 ml/min = 180 l /dag !! hormonaal actief: juxtaglomerulaire cellen maken renine afhankelijk van het zoutgehalte in de nabij gelegen tubulus

12 het glomerulus filtraat bevat:
Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC het glomerulus filtraat bevat: water Na+, Cl-, K+, HCO3-, glucose, Mg, Ca, P aminozuren uraat ureum kreatinine in gelijke concentraties als in het bloed !!! afvalstoffen

13 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS

14 functie van de proximale tubulus
Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC functie van de proximale tubulus minimaal 70% water resorbtie minimaal 70% resorbtie van Na+, Cl-, K+ bijna 100% resorbtie van HCO3-, glucose, aminozuren, uraat verder resorbtie van Mg, Ca, P, uraat GEEN RESORBTIE VAN: ureum en kreatinine nuttig afval

15 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
lis van Henle nog eens 15-25% Na+ Cl- resorbtie wat resorbtie van K+ (lage conc in tubulus lumen) extra water resorbtie (passief met natrium mee) calcium magnesium resorbtie wederom GEEN RESORBTIE VAN: ureum en kreatinine

16 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
distale tubulus nog enige Na+ en Cl resorbtie, K excretie (Aldosteron effect, vooral op overgang naar verzamel systeem) soms (ongebegrepen) H2O resorbtie onder invloed van thiazide diuretica lijdend tot hyponatriemie

17 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
verzamelsysteem PROXIMALE TUBULUS DISTALE TUBULUS concentreren (ADH effect) wand alleen doorlaatbaar voor water

18 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
600 ml/min afferent efferent glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 125 ml/min = effectieve klaring, afval prox tubulus 180 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 80 % resorbtie lis van Henle = Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 2 liter/ dg

19 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
welke tools en de waarde er van: klaring urine onderzoek

20 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
klaring Indeling stadia chronische nierinsufficientie Stadium omschrijving eGFR (ml/min/1,73 m2) 1 nierschade, normale nierfunctie >90 2 milde nierfunctiestoornis 3 matige nierfunctiestoornis 4 ernstige nierfunctiestoornis 5 (pre)terminaal nierfalen <15 Chronisch: ≥ 3 maanden

21 klaring symptomen bij verminderde klaring Stadium en GFR
Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC klaring symptomen bij verminderde klaring Stadium en GFR > 1 2 3 4 5 GEEN GEEN BEGINNENDE ANEMIE CA/P STOORNISSEN VIEZE SMAAK, JEUK, EETLUST

22 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
take home message

23 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
klaring klaring = GFR eGFR = estimated GFR ≈ kreatinine klaring blijft een schatting eGFR (MDRD of CKD-EPI formule) : leeftijd, geslacht, plasma kreat Kreatinine klaring = Uconc x Volume / Pconc = (U x V) / P meest zuivere meting van de werkelijke nierfunctie

24 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
klaring plasma kreatinine, eGFR ≠ nierfunctie 30 jarige bodybuilder, kreatinine 160 μmol/l  eGFR ~ 53 ml/min , kreat klaring 110 ml/min 80 jarige vrouw, kreatinine 70 μmol/l  eGFR ~ 70 ml/min, kreat klaring 22 ml/min de betrouwbaarheid van de eGFR wordt sterk bepaald door het spiervolume ~ kreatinine aanbod

25 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
klaring eGFR (MDRD-formule) 1. betrouwbaarder bij verminderde GFR, 2. geen overschatting bij obesitas, 3. beste benadering nierfunctie zonder 24-uurs urine 4. forse onderschatting bij vitale (en dus ook gespierde) ouderen en anderen met bovenmatig spiervolume Normale eGFR > 90 ml/min/1,73m2 Meest betrouwbaar bij waarden < 60 Veel labs geven als “normaal” > 60, maar ……… een eGFR van 70 bij een plasma kreat van 125 umol/l is echter voor een 40 jarige NIET normaal! Wat te doen??

26 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
urine onderzoek urine stick (eventueel + sediment): waar zoek je naar ? eiwit cellen : ery / leuco ev nitriet urine portie chemie: waar zoek je naar ? alb en kreat en alb/kreat ratio geen eiwit (uitsluitend beetje microalb) en geen cellen  GEEN GLOMERULAIR LIJDEN !!!!

27 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
urine onderzoek albuminurie en alb/kreat ratio bekende grenswaarden microalbuminurie en macroalbuminurie (NHG) < 200 mg/l , 300 mg/dg albuminurie = micro alles daarboven = macro urine-stick eiwit grenswaarden ≈ micro  macro dus de eiwit-stick pos bij > 200 mg/l

28 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
urine onderzoek proteinurie ≠ albuminurie als totale proteïnurie < 0,3 gr/dg  meest albumine als totale proteïnurie >>> 0,3 tot grammen /dg  albuminurie = dan slechts een deel van totale eiwitverlies dus bij forse proteinurie onderschat de bepaling albuminurie de totale proteïnurie uitzondering: minimal change nefropathie

29 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
urine onderzoek Dus ………………… hoog of toegenomen kreat , én geen eiwit (uitsluitend beetje microalb)  GEEN GLOMERULAIR LIJDEN !!!! diagnose is dan prerenale of post renale nierinsufficiëntie

30 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
INZOEMEN IN DE PRAKTIJK VAN DE HUISARTS

31 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie screenend onderzoek plasma kreatinine , eGFR vergelijk met vorige waarden relateer de eGRF aan wie er voor je zit relateer aan recente interventies, gebeurtenissen en co-morbiditeit urine chemische analyse urine stick

32 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie screenend onderzoek grote veranderingen in korte tijd komen nooit zomaar door de onderliggende ziekte natuurlijke daling eGFR is 3 ml/min/jaar > 60 jr

33 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
de risico groepen: DM type II & I, met/zonder hypertensie hypertensie, al dan niet met arteriosclerose ouderen, die alles bij elkaar kunnen hebben polyfarmacie

34 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
wat te doen met de risico groepen enkele statements DE oudere patient bestaat niet DE nierfunctie is niet automatisch de eGFR DE vigerende richtlijnen (NHG) zijn nooit getest op patiënten met erg hoge leeftijd DE medicatie richtlijnen: problemen bij ernstig nierfalen

35 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
problemen in de praktijk moet ik altijd volgens de NHG richtlijnen handelen en behandelen hoe zit dat bij bejaarden hoe zit het bij nierfalen welke medicatie is nadelig voor nierfunctie en wanneer moet ik altijd doorverwijzen volgens de LTA nierfalen?

36 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
bijv hypertensie nuttige interventies 1. DM type II & I : RAA-blokkade renoprotectie, bewezen 2. hypertensie : o.a. RAA-blokkade, nuttig 3. echt ouderen : helemaal geen nut/noodzaak van RAA-blokkade renoprotectie op termijn niet aangetoond

37 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
hypertensie echt nuttige interventies ZOUTBEPERKING mechanisme Na+ houdt water vast  toename circulerend volume  moeilijk instelbare hypertensie verhoogde perfusie en filtratiedruk glomerulus toename proteïnurie, indien dit reeds bestond

38 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
hypertensie nuttige interventies WAT IS ZOUTBEPERKING 100 mmol Na+ ≈ 6 gram keukenzout gemiddeld zoutgebruik ≈ – 18 gram per dag !! monitoring middels natrium uitscheiding in 24-uurs urine (natrium IN /voedsel = natrium UIT /urine in steady state)

39 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
hypertensie nuttige interventies EFFECT op nierfunctie en proteinurie ? ZOUTBEPERKING afname circulerend volume  enige afname nierfunctie afname prefusiedruk evidente afname proteinurie

40 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
RAA-blokkade en hypertensie langdurige hypertensie  arteriosclerose, ook in nier RAA activatie  perfusie / klaring is RAA afhankelijk  RAA remmers of blokkers  perfusie ↓ in 1 of beide nieren check kreatinine 2 weken na start met ACE-remmer , AT II antagonist of RAA blokker eGFR maximaal 20% dalen !!

41 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
ouderen en hypertensie behandeling 3. Ouderen > > 65 - jaar de “aging kidney” is waarschijnlijk microvasculair bepaalde achteruitgang zonder verdere glomerulaire aandoeningen geen - nihil proteïnurie zeer langzaam progressief, klaring ml/min fysiologisch ? meestal geen enkele klacht tot hele lage klaring (<25 ml/min) geen metabole verstoringen, hoogstens renale anemie

42 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
ouderen en hypertensie behandeling steeds voorzetten van de medicatie R/ diuretica, ACE-remmers, beta-blokkers, Ca-antagonisten miskennen van het “fysiologisch nut” van systolische hypertensie bij artherosclerose (bijv 165/60 mmHg) er moet perfusiedruk zijn !!! streef niet naar de ideale bloeddruk bij een 80-jarige

43 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
ouderen en hypertensie behandeling Welke medicatie is nadelig cq risicovol: diuretica, ACE-remmers, beta-blokkers, Ca-antagonisten diuretica : intake neemt enorm af, ook van zout schiet je doel voorbij  afname nierfunctie ACE-remmers : hoe meer het vaatstelsel verkalkt, hoe meer orgaanperfusie direct afhankelijk wordt van perfusiedruk schiet je doel voorbij  afname nierfunctie beta-blokkers : bij afnemende nierfunctie (eGFR < 40)  potentieel overdosering (bradycardie), veilig is metoprolol Ca-antagonisten : veilig, maar perifeer oedeem toename

44 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
ouderen en hypertensie behandeling DUS: nut en noodzaak van RAA-blokkade zeker niet aangetoond ouderen gaan steeds minder eten, ook minder zout indicatie voor diuretica neemt duidelijk af ouderen met progressief nierfalen zijn vaak overbehandeld met diuretica plus ACE-remmers/ATII-antagonsiten: pre-renaal

45 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
ouderen en nierziekten Er ontstaat nooit ineens een forse proteïnurie of ineens een snelle achteruitgang van nierfunctie bij gelijke medicatie / hydratie  andere nierziekte !! NIEUWE PRIMAIRE NIERZIEKTE IS ZELDZAAM meestal t.g.v. medicamenteuze interventie / gebeurtenissen UITZONDERING: minimal change nefropathie membraneuze glomerulopathie secundair aan kanker M-proteine (Kahler) gerelateerd

46 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
een voorbeeld CASUS Vrouw, 69 jaar, 10 jaar type II DM, hypertensie, arthrose Ruim 1 week waterdunne diarree en braken, eGFR 25 ml/min WAT DOE JE, WAAR KIJK JE NAAR, WAT MEET JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

47 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
een voorbeeld CASUS eerdere eGFR 55 ml/min eerder ++ proteinurie lisinopril, HCT, metoprolol, metformin, Arthrotec

48 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
600 ml/min afferent efferent glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 125 ml/min = effectieve klaring, afval prox tubulus 180 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 80 % resorbtie lis van Henle = Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 2 liter/ dg

49 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
300 ml/min angiotensine afferent efferent glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 125 ml/min = effectieve klaring, afval prox tubulus 180 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1 liter/ dg, perfecte klaring

50 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
ACE-remmer, ATII antgonist RAA-blokkers 300 ml/min afferent efferent glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 33 ml/min = MINDER effectieve klaring, afval prox tubulus 45 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1/2 liter/ dg, verminderde klaring

51 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
300 ml/min ACE-remmer, ATII antgonist afferent NSAID’s efferent glomerulus = filtratie door positieve filtratiedruk 15 ml/min = MINDER effectieve klaring, afval prox tubulus 22 l/dg ureum, kreat Na, K, Cl, H2O glucose = 90 % resorbtie lis van Henle = meer Na, Cl en water resorbtie distale tubulus & verzamlesysteem = meer resorbtie Na, K excretie o.i.v. Aldosteron en ADH-afhankelijke concentratie URINE, 1/2 liter/ dg, sterk verminderde klaring

52 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
een voorbeeld CASUS wat doe je , adviseer je wat verwacht je van de proteinurie bij urine onderzoek trouwe pillenslikkers, ook bij acute ziekte, zijn “de klos” instrueer je patiënt bij gebruik van RAA-blokkade/diuretica en acute TD problematiek  onderbreek !!

53 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
VEEL VOORKOMENDE VRAGEN / PROBLEMEN

54 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
NSAID’s en nierinsufficiëntie In principe GECONTRAINDICEERD zeker chronisch gebruik zeker i.c.m. ACE-remmers, krap circulerend volume kortdurend (enkele dgn) met grootst mogelijke terughoudendheid !!

55 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
jicht en nierinsufficiëntie nierinsufficiëntie  vaak diuretica  vaker jicht jicht aanval : colchicine 0,5 mg : en dan moet het over zijn ! ONAFHANKELIJK VAN NIERFUNCTIE allopurinol staken ten tijde van de aanval allopurinol onderhoud: bij iedere nierfunctie mag tot 300 mg/dg voorgeschreven worden geen NSAID’s

56 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
metformin en nierinsufficiëntie metformin: is niet nefrotoxisch ! wordt renaal geklaard bij acute nierinsufficiëntie snel stapeling veilig tot klaring eGFR 40-50, daar onder dosis temperen bijwerking overdosering  lactaat acidose mechanisme: metformin induceert altijd verhoogde lactaat productie bij overdosering  veéél lactaat productie bij acute nierinsufficiëntie snel stapeling, en wat dan ? tijdelijk onderbreken, kan nooit kwaad

57 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
antibiotica en nierinsufficiëntie Volg de richtlijnen van Farmacotherapeutisch Kompas (FK): vaar op de eGFR die bekend is CAVE: vermoeden acuut nierfalen t.g.v. acute ziekte orale AB zijn i.p. niet nefrotoxisch anti-virale middelen volg de richtlijnen FK bijwerking ongewilde overdosering  delier, psychose

58 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
beta-blokkers en nierinsufficiëntie metoprolol is volkomen veilig bisoprolol is volkomen veilig atenolol is onveilig bij matig ernstig nierfalen brady’s Volg verder richtlijnen FK

59 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS Man, 40 jaar, zeker 5 jaar hypertensie eGFR klaring 56 ml/min, matige proteïnurie, ery’s in sediment WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

60 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS Man, 82 jaar, hypertensie, status na AAA, geen klachten Bij checkup eGFR klaring 31 ml/min WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

61 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS vrouw, 31 jaar, haaruitval en 2 mnd algehele malaise, wat dikke voeten ‘s avonds WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

62 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS vrouw, 52 jaar, 6 jaar type II DM, vorig jaar 1/2 gr proteïnurie, eGFR klaring 66 ml/min Nu eGFR klaring 45 ml/min en 3 gram proteïnurie WAT DOE JE ? WAT IS DE WAARSCHIJNLIJKE DIAGNOSE ?

63 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: CASUS man, 75 jaar, echt vitaal voor z’n leeftijd, komt een keertje langs en heeft bij routine onderzoek een eGFR 42 ml/min. HOE SCHAT JE DE NIERFUNCTIE IN ? WAT DOE JE ?

64 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: beslisboom in onderzoek renale ziekten verminderde nierfunctie sediment schoon nihil eiwit gr/dg >3.5 gr/dg geen glomerulopahtie of glomerulonefritis alleen eiwitlek nefrotisch membraneuze glomerulopathie, minimal change, DM vaatlijden, dehydratie DM, hypertensie, focale sclerose

65 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: beslisboom in onderzoek renale ziekten verminderde nierfunctie sediment cellen ery leuco & bact leuco / ery celcylinders infectie proteinurie gr/dg >3.5 gr/dg IgA nefropathie, interstitiele nefritis Cave:stenen, tumor MCGN, MPGN, interstitiele nefritis Acute GN,SLE, vasculitis, post-streptococcale GN

66 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
nierfunctie en nierziekte in de 1e lijn: beslisboom in onderzoek renale problemen verminderde nierfunctie sediment met cellen ZONDER infectie / stenen NEFROLOOG significante proteinurie sediment zonder cellen verminderde nierfunctie

67 Nefrologie bij ouderen, en co-morbiditeit, HAIO VUMC
“take home “: urine-stick levert schat aan waarde op zoutbeperking is essentieel bij DM, nierziekten, hypertensie controleer na starten ACE/ATII/RAA-blokker nierfunctie denk bij ouderen aan comedicatie: ACE-remmer , NSAID’s 24-uurs urine is superieur aan eGFR(MDRD-formule) er horen nooit cellen in het sediment: infectie, -itis , -pathie, celcylinders  altijd ernstig glomerulair beeld  verwijzen snelle toename (bekende milde) proteïnurie  nefroloog eGFR < 60 ml/min  analyse door nefroloog (internist) eGFR < 30 ml/min  altijd naar een nefroloog