Knettergek word je er van! De somatiserende patient

Presentatie over: "Knettergek word je er van! De somatiserende patient"— Transcript van de presentatie:

1 Knettergek word je er van! De somatiserende patient
Antoinette Busch, klinisch psycholoog/ psychotherapeut 31 januari 2017

2 Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven nvt Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk … 

3 Vraag: Hoe groot is in uw spreekkamer het percentage somatiserende patienten?

4 Inhoud Het begrip somatisatie Psychiatrische classificaties
In de praktijk Verklarende modellen Dynamiek Wat is werkzaam De somatiserende patient… elk specialisme kent ze en we komen ze allemaal tegen.

5 Hysterie vage klachten Somatische fixatie
Somatisatie oftewel… onbegrepen symptomen Medisch “zit tussen de oren” onverklaard Functioneel syndroom “het is psychisch” P s y c h o s o m at i s c h Neurasthenie niet-objectiveerbare klachten Hysterie vage klachten Somatische fixatie SOLK: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten De geneeskunde worstelt al eeuwen met de vraag hoe lich klachten zonder duidelijke lich oorzaak moeten worden benoemd en geclassificeerd. De keuze voor de term die we gebruiken is niet onbelangrijk. Uit interviews op een Engelse poli neurologie blijkt dat het voor patienten veel uitmaakt hoe de arts de klachten benoemt. ‘Tussen de oren’, ‘hysterisch’ en ‘psychisch’ wordt door bijna alle patienten als beledigend ervaren. (Stone e.a., 2002). SOLK is de neutrale term die in MD richtlijnen is gekomen.

6 Daar ráák je toch in de war van?

7 Betekenis somatisatie
Van oudsher: het ‘vertalen’ van psychische onlustgevoelens in lichamelijke klachten (bevat beschrijving van oorzaak!) Lipowski (1988): een neiging lichamelijke klachten te ervaren/ uiten, deze toe te schrijven aan lichamelijke ziekte, en er medische hulp voor te zoeken, terwijl er geen somatische pathologie gevonden wordt die de klachten voldoende verklaart (chronisch klagen) Somatisatie is heel normaal en heel gezond. U en ik doen het ook. Bijzonder dat de definitie niet perse iets over de oorzaak hoeft te zeggen.

8 lichamelijke klacht die bij dagelijks leven hoort
Continuüm korte lichamelijke klacht die bij dagelijks leven hoort > enkele weken aanhoudende SOLK met meer of minder uitgesproken somatisatie Uit meerdere SOLK bestaande syndromen Somatoforme stoornissen = Psychiatrische classificatie Meestal gaat somatisatie zonder dokter vanzelf over. Huisarts als vangnet voor 1e en 2e groep, specialist ziet vooral 3e en 4e. Laatste groep heeft ernstige vaak belemmeringen in dagelijks functioneren, ondergaan talloze nutteloze onderzoeken en behandelingen, vaak verstoorde behandelrelaties (gehad). 16% van patienten die de huisarts bezoekt voldoet aan criteria somatoforme stoornis (al wordt die slechts bij fractie gesteld)

9 Somatisatie in de DSM 5 Somatisch symptoom stoornissen
Lichamelijke klachten die veel lijdensdruk teweeg brengen óf Excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen rond lichamelijke klachten of bezorgdheid over gezondheid Hoeft niet medisch onverklaard te zijn, klachten kunnen al dan niet samenhangen met een somatische aandoening Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5, leidend voor klinische praktijk Nederland per Belangrijk criterium vanaf begin ’80 voor Somatoforme stroornissen: het medisch onverklaard zijn van de klacht. IN DSM 5 is dat principe losgelaten.

10 DSM IV somatoforme stoornissen DSM 5 somatisch-symptoomstoornissen
Somatisatiestoornis Ongediff. somatoforme stoornis Conversie Pijnstoornis Hypochondrie Stoornis lichaamsbeleving BDD Somatoforme stoornis NAO Somatisch-symptoomstoornis Conversiestoornis SSD met voornamelijk pijn Ziekteangststoornis Verhuisd naar OCD Andere of on-gespecificeerde SSD Psychische factoren die een somatische aandoening beinvloeden NIEUW! Nagebootste stoornis (verhuisd) De meeste diagnoses (classificaties) onder somatisch symptoomstoornissen kenden we al. Ook hier verandert naamgeving met de tijd, bijvoorbeeld hypochondrie heet nu ziekteangststoornis. Nieuw zijn de psychische factoren die een somatische aandoening beinvloeden.

11 Code 316: Psychische factoren die somatische aandoening beinvloeden
Somatisch symptoom/ aandoening (géén psych stoornis) Ongunstige invloed door psychische/ gedragsfactoren, ofwel: op beloop (sterk chronologisch verband tot trager herstel) interfereren met behandeling (therapieontrouw) leiden tot extra aantoonbare gezondheidsrisico’s de factoren beinvloeden onderliggende pathofysiologie B ≠ tgv andere psychische stoornis Licht vergroot het somatisch risico Matig verergert onderliggende somatische aandoening Ernstig resulteert in bezoek SEH/ ziekenhuisopname Zeer ernstig resulteert in ernstig, levensbedreigend risico Het komt regelmatig voor dat patienten naar medische psychologie worden verwezen vanwege gedrag dat interfereert met therapietrouw/ aandoening verergert.

12 Somatisatie in huisartspraktijk
Bij ca 30-50% van de mensen die de huisarts bezoekt Eigen idee/ betekenis van klacht bepaalt of patient naar arts gaat (niet zozeer de ernst) Meestal geen psychische aandoening Wel vaak psychosociale in stand houdende factoren Meeste klachten gaan over in de loop van enkele weken Huisarts geeft positieve uitleg, geruststelling, prognose

13 Somatisatie in ziekenhuis
Medisch specialist vindt bij ca 40-60% patienten geen voldoende medische oorzaak voor de klachten Dus: somatische verklaring ontbreekt volledig of klachten zijn erger dan bij de aandoening hoort Bijkomende depressie of angststoornis zal zich op het spreekuur vaak met lichamelijke klachten presenteren Ieder specialisme kent zijn eigen ‘symptoomsyndromen’: fibromyalgie, prikkelbare darm, vitb12deficiencie, postlymesyndroom enz Antonius: themapoli’s poeppoli, hoofdpijncentrum en pijnteam Ergere klachten dan verwacht: regelmatig verwijsindicatie MP. Voorbeeld Lichen Sclerosis Depressie en angststoornis komen veel voor en worden lang niet altijd herkend Symptoomsyndromen: van IBS, fibromylgie en chronisch vermoeidheidssyndroom tot bekkenbodemklachten, postlyme enz. Aan mode onderhevig, zowel bij artsen als bij patienten. Specifieke symptomen of grotendeels artefact van medische (sub)specialisaties? Review (Aaron et al., 2001): gemeenschappelijke kenmerken > verschillen (Aaron e.a. 2001). Patienten die voldoen aan de criteria van een syndroom hebben vaak ook symptomen van andere syndromen. Twee clusters: Pijn-vermoeidheid en cardio-respiratoir . Marktwerking: nieuwe subspecialismen duiken dan op, zoals de tandarts-gnatholoog

14 Psychische zorg bij somatisatie
20-30% somatisatie is langdurig. Patienten voelen zich ongezond, vaak ongerust, verminderde QoL, belemmeringen dagelijks functioneren, hoog werkverzuim Somatoforme stoornissen: vaker depressie, angststoornis, dissociatieve stoornis, as II dan in algemene populatie POH-GGZ voor lichtere vormen van somatisatie Somatiserende patient meestal niet gemotiveerd voor GGZ vanwege de eigen somatische verklaring Belangrijk: evidence based behandelingen Nog niet altijd bij arts en patient bekend: bewezen werkzame farmacotherapeutische en psychologisch behandelingen

15 Medische psychologie Antonius
GGZ aangepast aan somatische klachtbeleving Maatwerk psychodiagnostiek en kortdurende behandeling Intercollegiaal overleg en consultatie Huisarts en specialist kunnen laagdrempelig verwijzen Belangrijk voordeel voor huisarts bij somatisatie: somatisch-diagnostische toevalsbevinding geen kans DFZ erg enthousiast over rechtstreeks verwijzen MCL- Nij Smellinghe- Tjongerschans willen ook Kosteneffectief Sinds 2011 kan ook huisarts rechtstreeks naar MP kan verwijzen, uniek. Groot voordeel voor huisarts tov eerder: MP verwijzing via ander specialisme kan worden ‘gedwarsboomd ‘ door diagnostische toevalsbevinding. Somatiserende patient gaat daar graag mee aan de haal. Enthousiasme DFZ bijzonder, ziektekostenverzekeraars georganiseerd vanuit cartesiaans dualisme

16 Bruikbare modellen somatisatie
(Oorzakelijke) stressmodel Coping-met-ziektemodel Gevolgenmodel Consensus: multifactoriele etiologie, complexe wisselwerking tussen psychosociale, biologische, socioculturele en iatrogene factoren, en daarnaast factoren die door de organisatie van de gezondheidszorg zelf zijn ontstaan. Deze kunnen een rol spelen als predisponerende, luxerende of instandhoudende factoren, (richtlijn SOLK, 2010). Er is een stressor bij Pt met bepaalde persoonlijkheidskenmerken (zoals neiging tot somatiseren). Huisarts zal die relatie proberen te laten zien (reattributie) 2 handicapmodel, pt moet ermee leren leven en dat kan afname van beperkingen geven. Het gaat dus niet zozeer om afname van klachten 3 Gevolgenmodel: oorzaak onbekend, stop zoeken, het gaat om opheffen instandhoudende factoren Onderschat de kracht van de suggestie niet die van de diagnose uitgaat. Patienten gaan ernaar leven. Soms heeft dat te maken met ziektewinst, al hoeft dat niet eens. De patient denkt: als de dokter zegt dat ik een beschadiging heb opgelopen, dan is dat ook zo. Cartesiaans dualisme is achterhaald maar zo gescheiden is wel som/GGZ georganiseerd. Dat zit ook in onze cultuur/ maatschappij. Waardering die we geleerd hebben toe te kennen aan last van een gebroken enkel versus last van dwangedachten of een depressie.

17 Wat is er toch zo lastig? Tot nu toe overzichtelijk verhaal

18 Wie wordt er eigenlijk knettergek van somatisatie, dokter of patient?

19 Arts vs somatiserende patient
Opgeleid voor oplossen ziekte (disease) ipv illness Machteloosheid, irritatie Gebrek aan gezamenlijk begrip van klachten alternatieve verklaringen vallen niet te integreren Subjectieve beleving van het ziek zijn (illness) Wil empathie + verklaring niet begrepen/ serieus genomen, blijft ongerust naar alternatieve circuit voor empathie… Wat gebeurt er eigenlijk tussen de zorgverlener en patient: communicatieprobleem Patient kan in de hand werken door klacht zonder context te presenteren, en eenzijdig aan te dringen op somatische aanpak. Eventueel bezochte alternatieve circuit rapporteert meestal niet terug naar huisarts, waardoor deze geen weet heeft van de verschillende, vaak tegenstrijdige verklaringen die een patient over zijn klachten krijgt. SOLK is vaak product van arts-patient (mis)communicatie. Lang niet altijd alleen afhankelijk van patient gebonden factoren of eigenschappen.

20 Goed voor de somatiserende patient:
Besef: somatisatie is ook cultureel/maatschappelijk Huisarts heeft zicht op multifactoriele etiologie  regie Begrens specialistische diagnostiek en verwijs terug (vals-positieve uitslag risico > vals negatieve) Geef erkenning: “ik zie dat u hier veel last van heeft” En heldere uitleg: “ik vind geen afwijkingen, dat kom ik in mijn vak veel vaker tegen” (dat heet somatiseren) Biedt perspectief: “er zijn werkzame behandelingen” (en hoe eerder u start, hoe beter de prognose) Benut overlap in symtoomsyndromen: leer van collega’s Train gespreksvaardigheden Onze dualistische organisatie van zorg (óf somatisch, óf psychisch) maakt dat het uiten van ongenoegens via lichaam als acceptabeler wordt gezien. Scheiding lichaam-geest volgens Descartes is allang achterhaald, maar zit nog in porien van samenleving. Niet uitgesloten dat ooit wel een oorzaak wordt gevonden, maar daar heeft SOLK-pt nu niets aan. En hoe langer je wacht met inzetten van behandeling, hoe hardnekkiger gedragspatronen Train je gespreksvaardigheden, maak juist deze patient onderwerp in IFMS-intervisie

21

22 Meer weten? http://www.nolk.info/richtlijnen/
Het sensitisatiemodel: een methode om een patient uit te leggen wat chronische pijn is. Van Wilgen & keizer, NTG 2004; 148 (51) Handvatten om SOLK-patienten te verwijzen. Eckhout & Reinders, medisch contact 2013 (13 juni) NHG standaard SOLK (2013) Netwerk onbegrepen lichamelijke klachten: geen monodisciplinaire richtlijnen maar multi NHG standaard is ook aanrader voor specialisten

23 Hanno vd Heijden Anke Kuipers Leon de Haan Inge Visser Krista van Eekeren Antoinette Busch Josta Hofstee

24 Bedankt voor uw aandacht
Vragen? Discussiepunten?