OBSTETRIE CASUÏSTIEK Ochtendprogramma 10 maart

Presentatie over: "OBSTETRIE CASUÏSTIEK Ochtendprogramma 10 maart"— Transcript van de presentatie:

1 OBSTETRIE CASUÏSTIEK Ochtendprogramma 10 maart
Tutoren: graag voor de start van de casus een kort voorstel rondje.

2 CASUS Emma Jansen, 28 jr G2P1 AD 10+2 Algemene VG: blanco Medicatie: geen Obstetrische VG: dochter 4 jaar, a terme, VE, 8 pond, fluxus 1.5 L Huidige graviditeit: ongepland Sociaal: Niet zeker van huidige relatie, wil zwangerschap behouden. Voelt zich moe, snel geirriteerd, vaak geen trek in eten en kan vaak niet slapen. Emma kan zich moeilijk concentreren sinds ze weet dat ze zwanger is. Ze heeft zich vorige week ziek gemeld op haar werk, en heeft eigenlijk nergens zin in. Ze vraagt de verloskundige: Komt dit door de zwangerschap? Waarom voel ik me niet fit?

3 Wat is uw Differentiaal Diagnose?

4 Wat is uw Differentiaal Diagnose?
Depressie Bipolaire stoornis Ook vragen naar periode met manische kenmerken Angst (voor de bevalling) PTSS (na de bevalling) Fysiologische zwangerschaps symptomen Somatische oorzaken hypothyreoidie anemie EBV/CMV Vitamine D/ B12 tekort

5 Aan welke (Dsm 5) criteria voor depressive voldoet EMMA?

6 Aan welke (Dsm 5) SYMPTOMEN vAN EEN depressie voldoet EMMA?
Primaire symptomen Sombere stemming Verlies van interesse en plezier Secundaire symptomen (minstens 4 van onderstaande symptomen) Gewichtsverlies zonder dieet Slapeloosheid of slaperigheid Psychomotorische agitatie Vermoeidheid of verlies van energie Gevoelens van waardeloosheid /schuld Concentratiestoornis/besluiteloosheid Terugkerende gedachten aan de dood/suïcide Minstens 1 van de primaire symptomen aanwezig zijn, gedurende 2 weken. Minstens 4 van de secundaire symptomen moet aanwezig zijn voor de diagnose depressie. Dik gedrukte symptomen zijn de symptomen die Emma ervaart.

7 Aan welke (Dsm 5) criteria voor depressie voldoet Emma?
B. De symptomen veroorzaken lijdensdruk of beperking in het sociale of beroepsmatige functioneren. Emma zit thuis omdat zij niet in staat is te werken. C. Episode komt NIET door effecten van middel of somatische aandoening.

8 Hoe vaak komt depressie in de zwangerschap voor?

9 Hoe vaak komt depressie in de zwangerschap voor?
7-13% van de zwangeren depressie in zwangerschap en/of kraambed Prevalentie psychische problemen pre- en postpartum verschilt niet van periode daarbuiten. Het is niet de bedoeling dat hier een discussie ontstaat over of er een echte post partum depressie bestaat. Het gaat erom dat de depressie gediagnostiseerd wordt.

10 Waarom denkt u dat depressie in de zwangerschap vaak niet wordt herkend?

11 Waarom denkt u dat depressie in de zwangerschap vaak niet wordt herkend?
Vrouwen melden niet Schaamte voor depressieve klachten omdat omgeving verwacht dat ze gelukkig zijn (“roze wolk” zowel tijdens zwangerschap als post partum). Zorgverleners herkennen niet Geduid als fysiologische (of pathologische) somatische klachten tijdens zwangerschap Wordt niet naar gevraagd / op gescreend

12 Welke Risicofactoren voor depressie herkent u in de casus?

13 Welke Risicofactoren voor depressie herkent u in de casus?
Slechte relatie met partner Onvoldoende emotionele en sociale steun Ongeplande zwangerschap

14 Naar welke risicofactoren wilt u nog vragen
Naar welke risicofactoren wilt u nog vragen? (maw: wat is nog niet bekend)

15 Naar welke risicofactoren wilt u nog vragen
Naar welke risicofactoren wilt u nog vragen? (maw: wat is nog niet bekend) Voorgeschiedenis van depressieve episode/psychiatrische aandoeningen Familie anamnese mbt psychische aandoeningen Recente life events Chronische/huidige lichamelijke ziekten Seksueel of fysiek geweld in de voorgeschiedenis Huiselijk geweld Zorg(en) om andere kinderen Indien een cursist wil weten hoe de vorige partus is verlopen dan graag aangeven dat hier later in de casus op terug gekomen wordt.

16 Hoe kan worden gescreend op depressieve klachten?

17 Hoe kan worden gescreend op depressieve klachten?
2 vragen Heeft u zich, in de afgelopen maand, somber, depressief of wanhopig gevoeld? Heeft u, in de afgelopen maand, minder zin of minder plezier gehad in dingen die u eerder altijd leuk vond om te doen? Vragenlijsten, bijv Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Gebruik in de zwangerschap tot 8 weken post partum Gevalideerde vragenlijst 10 items, somscore 0-30 bij 10 punten of hoger: grote kans depressieve stoornis

18 CASUS Emma Jansen EPDS: 15  klinisch relevante depressieve symptomen,
vermoeden depressieve stoornis

19 Welke voorlichting en leefstijl adviezen kunt u zelf geven?

20 Welke voorlichting en leefstijl adviezen kunt u zelf geven?
Symptomen depressie, beloop, mogelijke risicofactoren en behandelopties Benadrukken: voorkomende aandoening, ook in de zwangerschap, kan goed behandeld worden Aandacht voor stigmata, schuldgevoelens en schaamte Sociale omgeving (partner, familie) betrekken bij de behandeling Kans op recidief gedurende verdere leven groot Leefstijl Dagritme aanhouden Voldoende beweging (=bewezen effectief bij milde/matige depressie!) Geen alcohol of drugs gebruiken Zelfhulpboeken

21 Wat voor behandeling is er mogelijk?
Wat kunnen wij als gynaecoloog vertellen alvorens te verwijzen naar psychiater

22 Wat voor behandeling is er mogelijk?
Psychotherapeutische behandeling Cognitieve gedragstherapie (CGT/CBT) Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) Medicamenteuze behandeling Antidepressiva werkzaamheid in gerandomiseerde studies aangetoond

23 Wat zijn aandachtspunten bij (overweging om te) starten met antidepressiva in zwangerschap?

24 Wat zijn aandachtspunten bij (overweging om te) starten met antidepressiva in zwangerschap?
Voor- en nadelen afwegen en bespreken Risico’s medicatie voor foetus/neonaat vs. persisteren van depressie Psychiater (liefst ervaring met zwangeren) start medicatie SSRI's (na AD 20 weken) verhoogt de kans op persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (PPHN). NB: Normaal 1- 2:1000, bij SSRI 3:1000 SSRI: geen duidelijke voorkeur, alleen liever geen Paroxetine NB: preconceptioneel geldt: indien goed ingesteld op een bepaalde SSRI, dan deze continueren TCA: voorkeur amitriptyline en nortriptyline TCA tricyclische anti depressiva

25 Wat zijn mogelijke gevolgen van een depressie in de zwangerschap voor moeder en kind?

26 Wat zijn mogelijke gevolgen van een depressie in de zwangerschap voor moeder en kind?
Foetus Laag geboortegewicht Vroeggeboorte Pasgeborene Moeder-kind binding verloopt moeizamer Baby’s prikkelbaarder, minder gezichtsexpressie, hogere cortisol spiegels Kind Verhoogde kans op huilbaby Hechtingsproblematiek Vaker mishandeling Cognitieve, emotionele en gedragsproblemen

27 CASUS Emma Jansen AD 12 Verwijzing psychiater
Start sertraline 50 mg per dag AD 20 Notities consult: Gaat stuk beter, slaapt weer normaal, minder somber, net terug van vakantie, erg genoten

28 WELKE ADVIEZEN HEBT U NU TAV PARTUS EN KRAAMBED?
Nu Emma gestart is met antidepressiva

29 WELKE ADVIEZEN HEBT U NU TAV PARTUS EN KRAAMBED?
Partus: ivm risico op PPHN Minimaal met plaatsindicatie (B-D indicatie) bevallen Minimaal 12 uur klinische observatie (onder verantwoordelijkheid van kinderarts) Kraambed: 3 dagen observatie symptomen van matige neonatale adaptatie of serotonerge onttrekkingsverschijnselen door geïnstrueerde en geïnformeerde zorgverleners of ouders (dit kan ook thuis), bijv. met Finnegan score Medicatie in kraambed continueren, niet overgaan op andere SSRI Borstvoeding kan gestart of gecontinueerd worden

30 AD 28 Notities consult: slaapt weer slecht sinds paar weken, moe overdag Bij doorvragen: “Ik ben vaak boos op mijn dochtertje, om niets eigenlijk. Ik maak me best wel zorgen dat ik straks niet 1 maar 2 kinderen heb om voor te zorgen. Ik voel me nu soms al een zo-zo moeder. Mensen beginnen nu te vragen of ik thuis wil bevallen of in het ziekenhuis, en of de babykamer al af is. Ik wil daar allemaal nog helemaal niet aan denken! Ik ben ook best wel weer bezig met de vorige bevalling merk ik. Vooral ‘s avonds ben ik er over aan het piekeren of ik schrik er van wakker. Misschien slaap ik daarom ook wel niet zo lekker….”

31 maakt u zich zorgen om wat EMMA vertelt?

32 maakt u zich zorgen om wat EMMA vertelt?
Deels normale, fysiologische aspecten die veel moeders (en vaders) ervaren moeheid, weinig energie te weinig slaap twijfel en frustratie over eigen capaciteiten als ouder Echter: negatieve gedachten en gevoelens geeft oorzaak aan voor slecht slapen (denken aan vorige bevalling)

33 Wilt u nog meer weten?

34 Wilt u nog meer weten? Aanvullende gegevens over de vorige bevalling
status/brief Hoe heeft Emma deze ervaren hoe kijkt ze terug op de vorige bevalling hoe kijkt ze aan tegen de aanstaande bevalling

35 Wat staat in de differentiaal diagnosE ?

36 Wat staat in de differentiaal diagnosE ?
PTSS na de bevalling PTSS symptomen als gevolg van eerder trauma Depressie Risicofactor voor PTSS na de bevalling Co-morbiditeit met PTSS na de bevalling 20-75% NB: Frequente misdiagnose depressie ipv PTSS Somatische oorzaak anaemie, hypothyreoidie, vitamine D/B12 tekort, EBV, CM

37 CASUS Partusbrief, samenvatting: “24 jarige G1P0 AD Zwangerschap ongecompliceerd in 1e lijn. Overname ivm niet vorderende ontsluiting bij 2 cm en pijnstillingswens. Epiduraal en bijstimulatie. Ivm niet vorderende uitdrijving en verdenking foetale nood na 70 minuten persen ongecompliceerde vacuumextractie. Meisje geboren met APGAR 7/9/9, gewicht 3955 gram. Postpartum fluxus van 1400 cc. Ontslag na 1 dag met ferrofumaraat.”

38 Was dit een traumatische bevalling voor emmA?

39 Was dit een traumatische bevalling voor emma?
Aandacht voor terminologie “traumatische bevalling” = medische aspecten: totaalruptuur, claviculafractuur etc. “traumatisch ervaren bevalling” = beleving vrouw, subjectief DSM 5 criteria voor ‘traumatische ervaring’ bij PTSS Angst of dreiging om te sterven (zelf of baby), dreiging of ervaren van ernstige schade (zelf of baby), dreiging of ervaren van seksueel geweld Vraag is nog niet te beantwoorden Niet iedere nare ervaring is een trauma. Niet ieder trauma leidt tot PTSS

40 CASUS “Na 12uur lang weeen was ik uitgeput. Ze kwamen nog steeds onregelmatig dus de verloskundige was de hele nacht maar 1 keer komen kijken. Ze zei dat ik het gewoon wat tijd moest geven, moest proberen te ontspannen, in bad of zo. Maar het was allemaal veel te heftig om te kunnen ontspannen. Toen ze weer kwam om 9 uur ‘s ochtends had ik nog steeds maar 2 cm. Ik kon het echt niet meer. Toen ben ik toch maar naar het ziekenhuis gegaan voor een ruggenprik, ook al was ik tijdens mijn zwangerschap overtuigd dat ik dat niet wilde. En dus ook die weeenopwekkers, ook al voelde ik nog steeds wel pijn. Nou ja, toen lag ik aan al die slangen, en was ik weer alleen. Ze zeiden wel dat ze mijn weeen op afstand in de gaten konden houden, maar ik had liever gehad dat ze me niet zo lang alleen hadden gelaten.

41 caSUS Uiteindelijk heb ik dus helemaal niets zelf gedaan. Weeenopwekkers, ruggenprik, en dus ook die vreselijke vacuumpomp want persen kon ik niet goed genoeg. De blik van de gynaecoloog die hem er uittrok staat me nog steeds bij. Ik was al meer dan een uur bezig, en steeds als ik een wee had gehad hoorde ik zijn hartje langzamer kloppen. En zij maar sussen “nee hoor, niets aan de hand”. Het eerste wat ik dacht toen ze was geboren was “leeft ze nog?” De gedachte dat ik deze ellende nog een keer moet doorstaan geeft me slapeloze nachten, en ook weer toen ik hier het gebouw binnenkwam, ik kreeg het gelijk benauwd. Het voelt totaal niet of ik een kind heb gebaard, ze is uit mij getrokken. Ik kan het niet aan om nog een keer te falen.”

42 Was dit een traumatische ERVARING voor EMMA?

43 Was dit een traumatische ERVARING voor EMMA?
Voldoende aanwijzingen voor traumatische ervaring, o.a. dat ze dacht “leeft de baby nog” Expliciet naar vragen kan ook

44 Hoe vaak ervaren vrouwen de bevalling als traumatisch
Hoe vaak ervaren vrouwen de bevalling als traumatisch? En hoe vaak komt ptss voor?

45 Hoe vaak ervaren vrouwen de bevalling als traumatisch
Hoe vaak ervaren vrouwen de bevalling als traumatisch? En hoe vaak komt ptss voor? Traumatische ervaring 9 tot 44 procent PTSS: 1 tot 3 procent hoog-risico groepen ca 15%

46 WAT IS PTSS en wat zijn de symptomen?

47 WAT IS PTSS en wat zijn de symptomen?
HERBELEVING:   spontane herinneringen van de traumatische gebeurtenis, terugkerende dromen gerelateerd aan het trauma, flashbacks of andere intensieve of langdurige psychologische distress  VERMIJDING: verontrustende of pijnlijke herinneringen, gedachten, gevoelens of getriggerde herinneringen aan de gebeurtenis  NEGATIEVE COGNITIES EN STEMMING: persistente en ook verwrongen gevoel van schuld, van zichzelf of anderen, vervreemding van anderen of een aanzienlijk verminderd interesse in activiteiten, tot een onvermogen om te belangrijke aspecten van de gebeurtenis te onthouden PRIKKELBAAR & HYPERAROUSED: Zelf-destructief, agressief of roekeloos gedrag. Hypervigilantie. Verhoogde startle. Problemen in concentratie. Slaapproblemen.

48 HEEFT EMMA PTSS na de bevalling?

49 HEEFT EMMA PTSS na de bevalling?
In deze casus een aantal aanwijzingen daarvoor Beschrijving van traumatische ervaring Significant effect op functioneren Symptomen Herbeleving: nachtmerries (“schrik er van wakker”), ongewenst aan terugdenken (“blik van gynaecoloog staat me nog steeds bij”), fysieke reactie bij binnengaan ziekenhuis (“benauwd”) Vermijding: wil niet aan plaats naderende bevalling en babykamer denken Negatieve cognities/stemming: gevoelens van schuld en falen, verwachting weer te zullen falen Hyperarousal: snel geirriteerd, slaapproblemen, concentratieproblemen Voordat diagnose kan worden overwogen Alle symptomen uitvragen Duur van klachten uitvragen

50 Wat zijn risicofactoren voor PTSS na de bevalling?
Obstetrisch Psychologisch Ervaring partus Vermelde getallen zijn correlaties uit recent gepubliceerde meta-analyse (50 studies, n=21429) van Ayers et al (april 2016, Psychological Medicine)

51 Risicofactoren - Obstetrisch

52 Risicofactoren - OBSTETRISCH
Zwangerschapscomplicaties (r=0.38) Vroeggeboorte Pre-eclampsie Bevalling (r=0.48) Instrumentele bevalling (vacuum/forceps) (Spoed)sectio

53 Risicofactoren - PSYCHOLOGISCH

54 Risicofactoren - PSYCHOLOGISCH
PTSS in anamnese (r=0.39) Zwakke coping vaardigheden / stress (r=0.30) Depressie in zwangerschap (r=0.51) Angst voor de bevalling (r=0.41) Counseling/therapie in zwangerschap (r=0.32) Postpartum depressie (r=0.60)

55 Risicofactoren – ERVARING PARTUS

56 Risicofactoren – ERVARING PARTUS
Negatieve ervaring bevalling (r=0.59) Gebrek aan (ervaren) steun (r=-0.38) Dissociatie (r=0.32)

57 Hoe kunnen ptss symptomen zich (in een volgende zwangerschap) o. a
Hoe kunnen ptss symptomen zich (in een volgende zwangerschap) o.a. uiten?

58 Hoe kunnen ptss symptomen zich (in een volgende zwangerschap) o. a
Hoe kunnen ptss symptomen zich (in een volgende zwangerschap) o.a. uiten? verzoek primaire sectio verzoek primaire epiduraal weigeren van versie bij stuitligging uitgebreid (inflexibel) geboorteplan frequent consulten, fysieke klachten, somatisatie niet verschijnen op afspraken vermijden gynaecologisch onderzoek

59 Hoe kan ptss na de bevalling worden gediagnosticeerd?

60 Hoe kan ptss na de bevalling worden gediagnosticeerd?
Screening PTSS: “Hoe heeft u de (vorige) bevalling ervaren? Angst: “Hoe bang bent u voor de bevalling? Screeningsvragenlijsten TSQ, PCL-5, TES, PSS-SR Diagnostiek (psycholoog/psychiater) Klinisch interview CAPS, SCID, MINI

61 Hoe kan PTSS na de bevalling worden behandeld
Hoe kan PTSS na de bevalling worden behandeld? Kan dat ook in de zwangerschap?

62 Hoe kan PTSS na de bevalling worden behandeld
Hoe kan PTSS na de bevalling worden behandeld? Kan dat ook in de zwangerschap? Eye-movement desensitization & reprocessing (EMDR) Cognitieve (gedrags)therapie met exposure Antidepressiva bij co-morbiditeit met depressieve stoornis en/of onvoldoende respons op psychologische interventies Zwangerschap geen contra-indicatie voor behandeling geen nadelige effecten bekend, momenteel onderzoek EMDR Intervention that involves standardized procedures that include focusing simultaneously on (1) spontaneous associations of traumatic images and the accompanying feelings, thoughts and physical responses, and (2) bilateral stimulation, usually repeated eye-movements. The hypothesis is that negative thoughts, feelings and behaviours are the result of unprocessed memories. The working memory is taxed simultaneously by recalling the event and the bilateral stimulation, thereby causing the memory to be reconsolidated less vividly. Unlike trauma focused CBT, EMDR does not involve detailed descriptions of the event. CBT with exposure CBT aims to modify dysfunctional (inaccurate or unhelpful) thinking and behaviour. Trauma focused CBT is an intervention aimed at (1) preventing the avoidance of the troubling images and thoughts by active re-experiencing the events in a controlled and safe environment, and (2) cognitive restructuring by identifying the meaning of the particular ‘hot spots’ (worst part of the events for the person): what did it make them think about themselves at that point? is there any new information that they could use to challenge that now? The goal is to update the memory with new information.

63 Is een traumatische ervaring / PTSS te voorkomen?
Electieve sectio zonder medische noodzaak: veel discussie over, landelijk geen eenduidig beleid 2 punten van belang Niet gebruiken als “easy way out” – op verzoek maar een sectio plannen zonder traumatische gebeurtenis te hebben besproken en gekeken te hebben naar opties genoemd onder “gevoel van controle bieden” Niet altijd principieel weigeren – het feit dat er over te praten valt is voor veel vrouwen al zo betekenisvol dat ze uiteindelijk met goede afspraken toch vaginaal durven/willen bevallen Een geslaagde vaginale baring na een eerdere medisch gecompliceerde partus is (zowel medisch gezien maar vooral psychologisch) voor veel vrouwen heel empowering!

64 Is een traumatische ervaring / PTSS te voorkomen?
Weinig kwantitatief onderzoek naar gedaan, wel kwalitatief identificatie van vrouwen at risk tijdens zwangerschap verwijzing/behandeling  altijd vragen naar ervaring vorige bevalling psycho-educatie realistische verwachtingen wensen laten opschrijven (geboorteplan) bijv: graag zo veel mogelijk begeleiding, of liever zo veel mogelijk met rust gelaten worden pas op voor inflexibele, pagina’s lange bevalplannen..

65 Is een traumatische ervaring / PTSS te voorkomen?
Weinig kwantitatief onderzoek naar gedaan, wel kwalitatief (gevoel van) controle bieden afspraken over bijv. primaire epiduraal; inleiding plannen/vermijden; geen VE op indicatie NVU electieve sectio? (continue) begeleiding durante partu (bewezen effectief) communicatie, betrokkenheid bij beslissingen Electieve sectio zonder medische noodzaak: veel discussie over, landelijk geen eenduidig beleid 2 punten van belang Niet gebruiken als “easy way out” – op verzoek maar een sectio plannen zonder traumatische gebeurtenis te hebben besproken en gekeken te hebben naar opties genoemd onder “gevoel van controle bieden” Niet altijd principieel weigeren – het feit dat er over te praten valt is voor veel vrouwen al zo betekenisvol dat ze uiteindelijk met goede afspraken toch vaginaal durven/willen bevallen Een geslaagde vaginale baring na een eerdere medisch gecompliceerde partus is (zowel medisch gezien maar vooral psychologisch) voor veel vrouwen heel empowering!

66 TAKE HOME MESSAGES

67 Take home message 1 Depressie komt veel voor 7-13%
Grote gevolgen voor moeder en kind Wordt vaak niet herkend of geduid als fysiologische klachten bij zwangerschap Routinematig screenen op depressie, evt gebruik vragenlijst (EPDS) Afweging antidepressiva vs. niet-medicamenteuze behandeling Consequenties gebruik antidepressiva voor partus en kraambed

68 Take home message 2 1/3 van de vrouwen ervaart de bevalling als traumatisch Traumatische ervaring is een subjectief begrip; niet de mening van de gynaecoloog/verloskundige maar de ervaring van de vrouw telt Vraag vrouwen altijd hoe ze de bevalling hebben ervaren Onderscheid tussen symptomen van trauma (PTSS) en van depressie Ken de psychologische, obstetrische en situationele risicofactoren voor PTSS na de bevalling Behandeling van PTSS is mogelijk (en vooral EMDR heeft vaak al na 1-3 sessies effect). Wees u bewust van de rol van zorgverleners in het ontstaan EN voorkomen van traumatische ervaringen

69 DISCUSSIE ACHTERGROND INFORMATIE LITERATUURLIJST

70 Discussie Screenen op depressie tijdens de zwangerschap en post partum? Screenen op PTSS? Door wie en wanneer? Hoe is de zorg bij u in het ziekenhuis rondom deze problematiek geregeld? Ervaart de huidige vrouw steeds vaker / sneller / makkelijker een bevalling als traumatisch (en hoe komt dat dan?) of zijn we er (terecht?) veel meer alert op sinds een aantal jaren? Wel of geen antidepressiva starten?

71 cognitieve gedragstherapie
Cognitieve en gedragsmatige interventies Vaak sessies Cognitief: Gedachten of overtuigingen die betrekking hebben op zowel de persoon zelf als op de omgeving (ik wordt nooit een goede moeder of anderen zijn den veel betere moeder dan ik) Eerst identificeren van negatieve gedachten en onderliggende kernovertuigingen. Vervangen voor alternatieve, meer helpende gedachten (ik doe mijn best om een goede moeder te zijn, meer dan mijn best kan ik niet doen) Gedragsmatig: Onvoldoende positieve activiteiten, activiteiten niveau is laag of neemt af. Geen voldoening en schuldgevoelens tov sociale omgeving. Verhogen van het activiteitenniveau Plannen activiteiten

72 interpersoonlijke psychotherapie
Uitgangspunten: Verbeteren van de relaties met anderen Ingrijpende veranderingen of verstoringen van relaties kunnen tot depressieve klachten leiden of deze verergeren Vier foci: Rouw Interpersoonlijke rolverandering Interpersoonlijk conflict Interpersoonlijk tekort Focus depressie tijdens zwangerschap/kraambed: rolverandering tijdens zwangerschap of na de geboorte van de baby doel: de adaptatie aan de (nieuwe) moederrol te bevorderen de kwaliteit van het interpersoonlijk functioneren te verbeteren hierdoor depressieve symptomen te reduceren Focus rouw Het focus rouw heeft een tweeledige doelstelling: het weer op gang brengen of faciliteren van het vastgelopen rouwproces, en het vinden van een zinvolle invulling voor de activiteiten en contacten die samen met het verlies zijn verloren gegaan. Interpersoonlijke conflict Bij het focus interpersoonlijke conflict is er meestal sprake van een impasse in het conflict. Er is daarbij één duidelijk te benoemen ander (echtgenoot, baas, kind, vriendin) en het liefst ook een duidelijk onderwerp. Interpersoonlijke rolverandering Bij het focus interpersoonlijke rolverandering is een belangrijke verandering voorafgegaan aan de depressie, mogelijk door de patiënt niet als zodanig opgemerkt, zoals bijvoorbeeld een vervroegde pensionering. Belangrijk om aan iets nieuws te kunnen beginnen is eerst afscheid nemen. Interpersoonlijk tekort Bij het focus interpersoonlijke tekort, wanneer de patiënt moeite heeft met het aangaan of onderhouden van betekenisvolle relaties, is de behandeling gericht op het verbreden of verbeteren van betekenisvolle relaties. Vaak kiest men deze focus als men niet uitkomt met een van de voorgaande foci; aangeraden wordt waar mogelijk een andere focus te kiezen, aangezien er aanwijzingen zijn dat dit focus minder succesvol resultaat levert. De therapeutische relatie zelf kan, bij ontbreken van een sociaal netwerk, worden gebruikt als oefensituatie.

73 Literatuurlijst depressie
A depressed pregnant woman: depression in pregnancy and the post partum period. Mijke Lambregtse-van den Berg, Inge van Kamp. Hoofdstuk 3 Psychologische behandeling van depressies en angststoornissen tijdens de zwangerschap en post partum: state of the art. Beekman, ter Kuile. NTOG 2015, 128:35-9. Richtlijn NVOG. SSRI-gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie. Landelijke kenniscentrum Psychiatrie en zwangerschap. Farmacotherapeutisch kompas Depressie en antidepressiva. Complex challenges in treating depression during pregnancy. Chaudron. Am J Psychiatry 2013, 170:12-20. Psychiatrische stoornissen bij zwangeren en kraamvrouwen. Wewerinke et. al. NTvG 2006, 150:294-8.

74 Literatuurlijst PTSS Alcorn KL et al. Psychological medicine 2010;40.
American Psychiatric Association (APA). Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Arntz A. Dutch translation of the PSS-SR Maastricht, The Netherlands, Maastricht University. Ayers S. et al. Psychol Med 2016 Apr;46(6) Boorman RJ et al. Midwifery 2014;30. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. ed 2nd, The Guilford Press, 2005. Grekin R et al. Clinical psychology review 2014;34. Hoedjes M. J Psychosom Obstet Gynaecol 2011 September;32(3): International Society for Traumatic Stress Studies. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. ed 2nd, The Guilford Press, 2005.

75 Literatuurlijst PTSS Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ: Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen. ggzrichtlijnen nl/ NICE. Post-traumatic stress disorder; The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London (UK): NICE guidelines, 2005. Soderquist J Psychosom Obstet Gynaecol 2002 March;23(1):31-9. Soet JE. Birth 2003 March;30(1):36-46. Stramrood CA et al. J Psychosom Obstet Gynaecol 2011;32:88-97. Stramrood. Reprod Sci 2011;18(7):645-53 Weathers FW, et al. The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5) National Center for PTSD . White T, et al J Reprod Infant Psychol 2006;24: Wijma K, et al. Journal of anxiety disorders 1997;11.