Toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis Donderdag 10 september 2015 Zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden Zorgkantoor Zuid-Holland Noord.

Presentatie over: "Toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis Donderdag 10 september 2015 Zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden Zorgkantoor Zuid-Holland Noord."— Transcript van de presentatie:

1 Toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis Donderdag 10 september 2015 Zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden Zorgkantoor Zuid-Holland Noord

2 Programma Aanleiding en totstandkoming toetsingskader Beoordeling verantwoorde en doelmatige zorg thuis Proces aanvragen MPT/VPT Instructie adviesformulier en rekenmodule Vragen

3 Aanleiding en totstandkoming toetsingskader

4 Aanleiding toetsingskader Wlz-zorg mag thuis worden ingezet, tenzij dit volgens de Wlz- uitvoerder niet doelmatig of verantwoord kan worden verleend. Wlz, art. 3.3.2, lid 3 en 4a  Landelijk toetsingskader Hoe toetsen of de zorg doelmatig is?> rekenmodule Hoe toetsen of de zorg verantwoord is?> adviesformulier

5 Totstandkoming en implementatie toetsingskader Opgesteld door zorgkantoren (ZN) in overleg met ministerie van VWS In een vroeg stadium door ZN en VWS afgestemd met brancheorganisaties (o.a. Actiz en VGN) Gefaseerde invoering: Sinds begin dit jaar adviseert zorgaanbieder of zorg thuis verantwoord is Sinds 1 augustus landelijke ingebruikname adviesformulier Sept/okt nieuw voorschrift zorgtoewijzing Per 1 oktober wordt de nieuwe rekenmodule in gebruik genomen Planning: Nu: tweewekelijkse werkgroep (ZN), pilotfase Oktober: evaluatie (ZN, VWS, brancheorganisaties) 2016: nieuwe versie toetsingskader, rekenmodule (incl. huishoudelijke verzorging), adviesformulier, voorschrift zorgtoewijzing

6 Uitgangspunten toetsingskader (1) Kader geldt voor de volgende zorg thuis (cliënt staat niet op wachtlijst): Modulair pakket thuis (MPT) Volledig pakket thuis (VPT) Persoonsgebonden budget (PGB) Combinatie MPT en PGB Toetsingskader geldt (vooralsnog) dus niet voor overbruggingszorg

7 Uitgangspunten toetsingskader (2) Het toetsingskader wordt in 2015 alleen toegepast: Op cliënten die nieuw de Wlz instromen Op bestaande cliënten in de Wlz met een gewijzigde zorgvraag thuis Geldt voor iedereen met een Wlz-indicatie, niet voor Wlz-indiceerbaren Gaat uit van een passende Wlz-indicatie Informatie-uitwisseling altijd via VSP-notitieverkeer

8 Beoordeling verantwoorde en doelmatige zorg thuis

9 Uitgangspunten beoordeling verantwoorde zorg Als vragen niet van toepassing zijn, graag toelichten in toelichtingenveld Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de specifieke situatie van de cliënt, zoals bijvoorbeeld mantelzorg, vrijwilligers, woningaanpassingen, etc. Bij negatief advies van zorgaanbieder en/of ZK vindt er overleg plaats tussen zorgkantoor en zorgaanbieder. Het negatieve advies op zich kan nooit zondermeer leiden tot zorgweigering of zorgbeëindiging. Formulier is pilot in 2015

10 Uitgangspunten toets doelmatigheid (1) Alle kosten voor zorg thuis vallen binnen vooraf vast te stellen basisbudget. Basisbudget kan afhankelijk van de situatie van de cliënt eventueel worden aangevuld met Extra Kosten Thuis (EKT – zie verderop) en een toeslag voor beademing. Ook is een toeslag voor behandeling (BH) mogelijk. De toeslag voor BH kan uitsluitend voor de functies BH-ind en BH-groep worden ingezet. Als het budget voor BH is verbruikt maar er meer BH nodig is, kan er extra BH worden ingezet ten laste van het basisbudget (incl. de eventuele aanvullingen). Logeren/tijdelijk verblijf (max. 104 etmalen/jaar) wordt voor zowel PGB als ZIN bekostigd vanuit het basisbudget (incl. de eventuele aanvullingen).

11 Uitgangspunten toets doelmatigheid (2) Aanvraag MPT is maatwerk Zorgtoewijzing is technische vertaling van de aanvraag, met andere betekenis dan voorheen: Voorheen: aanvraag in functies en klassen, declaratie binnen de bandbreedte van de klasse Bijv.: aanvraag klasse 1 = levering en declaratie 0-1,9 uur zorg per week, zorgtoewijzing klasse 1 Vanaf nu: aantal ingevulde minuten in rekenmodule leidend voor de levering en declaratie, toewijzing wel in klasse (= technische oplossing) Bijv.: aanvraag 50 minuten = levering en declaratie 50 minuten, zorgtoewijzing klasse 1

12 Extra Kosten Thuis (EKT) = tot 25% extra budget Cliënt <23 jaar, om de mogelijkheid te bieden thuis op te groeien Cliënt met één of meer kinderen<18 jaar, om de mogelijkheid te bieden deel uit te maken van het gezin Cliënt met SOM/LG/ZG (zonder VG/GGZ/PG), om de mogelijkheid te bieden vanuit huis inkomen uit werk te verkrijgen of een opleiding te volgen met het oog op het verwerven van inkomen uit werk Indicatie voor VV10 In geval van terminale zorg met VV10 en overschrijding 125%: opslag mogelijk in overleg met zorgkantoor (alleen vooraf, voorzien van gedegen onderbouwing)

13 Proces aanvragen MPT/VPT

14 Proces aanvraag MPT Bespreek zorgvraag met cliënt (incl. zorg in PGB) en stel het zorgplan op Wijs de cliënt op de mogelijkheid indienen persoonlijk plan Inventariseer of de zorg thuis doelmatig is Indien niet doelmatig: bepaal recht op EKT Vul adviesformulier ‘verantwoord zorg thuis’ en rekenmodule in Informeer cliënt over aanvraag Dien binnen 5 werkdagen nadat de (nieuwe) zorgvraag bij u bekend is een Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing (AAT) in via iWlz (of via VSP-notitie als er geen ZZP is toegewezen) en verstuur een VSP-notitie met als bijlage het Excel document ‘Adviesformulier en rekenmodule’ Let op: tot 1 oktober twee aparte VSP-notities met losse rekenmodule en los adviesformulier sturen

15 Proces aanvraag VPT Bespreek zorgvraag met cliënt, stel het zorgplan op en Wijs de cliënt op de mogelijkheid indienen persoonlijk plan Doelmatigheid VPT is al getoetst bij de inkoop, rekenmodule n.v.t. Vul adviesformulier ‘verantwoord zorg thuis’ in Informeer cliënt over aanvraag Alleen als leveringsvorm ZIN moet worden omgezet in VPT: Dien binnen 5 werkdagen een Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing (AAT) in via iWlz en verstuur een VSP-notitie met als bijlage het Excel document met ingevuld adviesformulier in (tot 1 oktober los formulier) Alleen als zorgaanbieder van zorgkantoor toewijzing regulier VPT ontvangt: Dien binnen 5 werkdagen een VSP-notitie met als bijlage het Excel document met ingevuld adviesformulier (tot 1 oktober los formulier)

16 Actie ZK na beoordeling MPT/VPT Positieve beoordeling verantwoord en doelmatig: Zorgtoewijzing volgt met terugwerkende kracht na 7 dagen (i.v.m. persoonlijk plan) Of overbruggingszorg stopt en toewijzing MPT/VPT start Negatieve beoordeling verantwoord en/of doelmatig: ZK neemt altijd contact op met de zorgaanbieder en evt. cliënt. Er wordt nooit zomaar een negatieve beschikking afgegeven.

17 Aanvraag overbruggingszorg tot MPT/VPT Wanneer niet: De aanbieder schat in dat de aanvraag doelmatig en verantwoord is en dient deze binnen 5 werkdagen na het starten van de zorg in => goedgekeurde aanvragen met terugwerkende kracht toegewezen Wanneer wel: Bij twijfel over goedkeuren aanvraag Als aanvraag niet binnen 5 werkdagen ingediend kan worden Voor beiden geldt dat: Met de AAT een notitie meegestuurd wordt dat het overbruggingszorg tot MPT/VPT betreft De zorg in lijn moet zijn met indicatie en verwachte uiteindelijke aanvraag alternatieve zorg

18 Instructie adviesformulier en rekenmodule

19 Vragen Per e-mail: klantadvies.wlz@zorgenzekerheid.nl Publicatie vraag & antwoorddocument op website: www.zorgkantoor-zorgenzekerheid.nl