Monique Botden, huisarts Arno Kuijper, internist-nefroloog

Presentatie over: "Monique Botden, huisarts Arno Kuijper, internist-nefroloog"— Transcript van de presentatie:

1 MDRD: weg ermee ! Een tocht met de CKD-EPI langs de randen van de nierfunctie
Monique Botden, huisarts Arno Kuijper, internist-nefroloog Volkher Scharnhorst, klinisch chemicus beste Volkher en Arno, ik heb in cursief aantekeningen gemaakt onder de dia's van Arno en toegevoegd een eerste rijtje take home messages. Er staan her en der tikfoutjes, zullen we die aan het einde wegpoetsen ? Moeten we niet alle casussen met CKDepi beschrijven? we zouden toch MDRD weg ermee! Vinden jullie het nodig dat ik een paar dia's opneem met stroomdiagram van RTA/ zorggroep? dan moeten we daar ook bij stilstaan. Of beschouwen we ze als voorkennis? gezien de beschikbare tijd... Volkher geef je onze urine dipstick aandacht wb betrouwbaarheid? dia 9: voorbeeld van situatie waarbij je rekening moet houden met secretie?

2 Huidige LTA/RTA Chronische nierschade 2010
Risicoscoretabel; groen eerste lijn; geel overleg; rood verwijzen. Parameters leeftijd, albuminurie, eGFR (MDRD, CKDepi)

3 Cardiovasculaire ziekte
behandel oorzaken aanvullend onderzoek overweeg consultatie CVR lab/contr verwijzen

4 Risicomarker 2e meting andere oorzaken? verwijzen
na 3 mnd a/c herhalen behandel volgens cvrm verwijzen pos ery’s?: verwijzen ratio neemt toe: consultatie

5 Knelpunten uit de praktijk
Kreatinine varieert. MDRD is niet perfect. Hoe de nierfunctie best te meten? Albuminurie De oudere patient 4. ACE-remmers en Hypertensie 5. Vit D en PTH (6. preview nieuwe LTA) 5

6 Nierfunctie Uitscheiding van afvalstoffen (metabole eindproducten, toxines, medicijnen). Regulatie elektrolyten (water- en zout homeostase). Regulatie zuur-base evenwicht Endocriene functie: productie van hormonen (EPO, renine, vitamine D3). Waar denkt u aan als u nierfunctie hoort

7 2. Reabsorptie / 3. Secretie
Excretie door de nier Filtratie - Selectieve permeabiliteit: o.b.v. grootte en lading - Kleine stoffen zijn vrij filtreerbaar Albumine wordt door de gezonde glomerulus (haast) niet doorgelaten 2. Reabsorptie / 3. Secretie De meeste stoffen worden weer geresorbeerd Sommige stoffen worden door tubuli uitgescheiden 4. Excretie = filtratie + secretie – reabsorptie

8 Merker van excretie: kreatinine
afvalproduct uit het spiermetabolisme endogene indicator voor het klarende vermogen van de nier, daar Vrij filtreerbaar Geen reabsorptie Geringe secretie Analyse technieken en verschil in conc.!

9 Kreatinine kent vrij grote variatie
eGFR dus ook!! Vleesconsumptie of vegetarisch dieet Hydratiestatus Zwangerschap Intercurrente ziekte Medicatie Cotrimoxazol Trimethoprim Cimetidine

10 Kreatinine klaring De plasma kreatinine conc.is ongevoelig
voor matig nierfunctieverlies (door inter-individueel verschil in spiermassa) klik Kreat van 90  150 betekent veel meer NF verlies dan 300 naar 400 µmol/L Daarom wordt de (berekende) kreatinine klaring gebruikt als filtratie merker ∆10 ∆35

11 Kreatinine klaring U x V Klaring = (ml/min) P 1,73 m² x LO
Geeft het blood volume weer dat per minuut van kreatinine wordt vrijgemaakt. Is een redelijke merker van de glomerulaire filtratie (Cave secretie). Lichaamsoppervlak gecorr. klaring: U x V Klaring = (ml/min) P 1,73 m² x LO Urine  verzamelen van 24h urine nodig. Lastig en onnauwkeurig LO = √(Lengte x gewicht / 3600) U = kreatinine conc in urine (mol/l) V = flow rate urine (ml/min) P = kreatinine conc in plasma (mol/l)

12 eGFR – MDRD / CKD-EPI eGFR = estimated Glomerular filtration
Filtratie berekend uit plasma kreat, leeftijd geslacht Voordeel: geen urineverzameling nodig Nadeel: gaat uit van gemiddeld postuur en gewicht Cockgroft-Gault v.a (gewicht in formule) eGFR – MDRD v.a. 1999 eGFR – CKD EPI v.a. 2009 Gespierde sporters  ….schatting Ondergewicht  ….schatting

13 MDRD en CKD-EPI MDRD Kreatinine bepaling: gemodificeerde
kinetische alkalische picraatmethode Patiënten Populatie: N = Leeftijd jaar. Allen nierfunctiestoornis. Normaalwaarde: > 60 ml/min/1.73m2 Gouden standaard: iothalamaat-klaring mbv multiple regressie. Ann Intern Med. 1999, 130 (6): CKD-EPI Kreatinine bepaling: enzymatische methode (of gekalibreerd aan deze methode). Patiënten Populatie: N = 8254. Leeftijd jaar. Normaalwaarde: > 90 ml/min/1.73m2 Gouden standaard: iothalamaat-klaring mbv lineaire regressie Ann Intern Med. 2009, 150 (9):

14 MDRD en CKD-EPI GFR > 60 ml/min wordt systematisch onderschat.
Kreatinine bepaling: gemodificeerde kinetische alkalische picraatmethode Patiënten Populatie: N = Leeftijd jaar. Allen nierfunctiestoornis. Normaalwaarde: > 60 ml/min/1.73m2 Gouden standaard: iothalamaat-klaring mbv multiple regressie. Ann Intern Med. 1999, 130 (6): CKD-EPI Kreatinine bepaling: enzymatische methode (of gekalibreerd aan deze methode). Patiënten Populatie: N = 8254. Leeftijd jaar. Normaalwaarde: > 90 ml/min/1.73m2 Gouden standaard: iothalamaat-klaring mbv lineaire regressie Ann Intern Med. 2009, 150 (9): GFR > 60 ml/min wordt systematisch onderschat. Vooral bij vrouwen. Niet geschikt voor kinderen (gebruik leeftijds- en geslachts-afhankelijke referentie waarden of Schwartz formule). Weinig ouderen in studie: MDRD (tot 70 jr.); CKD-EPI (4% 70+ -N = 328; 0,5% 80+ -N = 59)

15 Casus 1 veel spier Man 53jr. VG Hypertensie. Nefrotisch syndroom obv membraneuze nefropathie. Kreatinine 344umol/l. CKD-EPI 16ml/min Gewicht 103kg. Zeer gespierd (amateur bokser geweest). Endogene kreatinine klaring (24 uurs urine) 40ml/min Uiteindelijk start dialyse bij kreatinine 1100umol/l Vraag stellen: is MDRD over of onderschat?? 15

16 Casus 2 weinig spier Vrouw 62jr. VG osteoporose, perifeer vaatlijden, 2011 analyse cachexie wv geen oorzaak. Gewicht 47kg (BMI 16.7), kreatinine 132umol/l CKD-EPI 37ml/min, urine microalbuminurie Endogene kreatinine klaring 24ml/min In geval van twijfel over hoogte eGFR (dik, dun, gespierd) overweeg 24 uurs urine.

17 Vergelijk met gouden standaard
CKD-EPI onderschat de klaring minder dan MDRD Nog steeds met de nodige onbetrouwbaarheid Annals of Internal Medicine 2009, 150,

18 eGFR – MDRD / CKD-EPI Met de CKD-EPI worden gemiddeld hogere
GFRs berekend MDRD CKD-EPI

19 En wat betekent dit voor u ?
Zie uitslagen DvU verschillen kleiner, maar kan op praktijkniveau nog wel de moeite waard zijn om te herclassificeren 0,5% 24% 2% 7% 4%

20 CKD-EPI in de huisartsen populatie
CKD-EPI formule leidt tot 16% afname van patiënten in CKD stadium 3 of hoger: 1428 patiënten werden geherclassificeerd van stadium 3a naar 2, terwijl 195 patiënten wisselden van 2 naar 3a Verbetering nierfunctie (bij verschuiving van 3a  2) vaker jonger, vaker vrouw. 463 patiënten (32% na herclassificering geen CKD): geen CVRM, want geen comorbiditeit 195 patiënten van stadium 2 naar 3a CKD, wv 85% (n=166) al in CVRM vanwege comborbiditeit

21 Voordelen CKD-EPI Kwantitatief tot 90 ml/min/1,73 m2
Ligt dichter bij werkelijke klaring Leidt in de 1e lijn tot minder onnodige en meer terechte medische begeleiding

22 Beperkingen eGFR Kan niet voor kinderen worden gebruikt
Blijft schatting op basis van populatiegemiddelden Moet worden gecorrigeerd voor lichaamsoppervlak (bij man van 1,98m en 95kg anders 25% overschatting van de GFR) HOE WORDEN NF VAN KINDEREN GERAPPOTEERD??

23 Casus 41 j. patient met d.mellitus en hypertensie heeft bij controle kreat van 105 µmol/L 12 maanden later wordt kreat herhaald en bedraagt 122 µmol/L Hoe hoog schat u de klaring? Bent u ongerust over de daling van de klaring? Waarom (niet)? 105 µmol/L: MDRD ≥60 mL/min/1.73 m2 CKD-EPI 76 mL/min/1.73 m2 122 µmol/L: MDRD 57 mL/min/1.73 m2 CKD-EPI 63 mL/min/1.73 m2

24 Kritisch verschil Verschil tussen twee metingen is kleiner dan kritisch verschil (verschil tussen twee metingen dat zeker met 95% betrouwbaarheid) klinische betekenis heeft Hangt af van de biologische en analytische variatie: voor kreatinine 18% Casus: verschil tussen metingen < 18%, dus niet zeker klinisch relevant 122 105 Intra individuele variatie, voeding, andere invloeden. Krtisch verschil = 2,8 * √(CVi + CVa) Voor kreat moet verschil tussen twee metingen >18% zijn

25 Albuminurie Dit is geen biertje maar nefrotische proteinurie
Wat is fout aan deze dia??? 25

26 Casus Man 57jr VG hypertensie. Losartan 50mg, simvastatine 20mg.
2014 eGFR 54ml/min, urine albumine 110mg/l Nu eGFR 55ml/min, urine albumine 250mg/l Verwezen vanwege macroalbuminurie Urine albumine 230mg/l, ratio Alb/kreat 16mg/mmol. 24 uurs urine 0.22gr/24u. Dus toch microalbuminurie RR 145/80mmHg. Losartan naar 100mg. 6 maanden later Alb/kreat ratio 11mg/mmol

27 Albuminurie 24hrs urine Spot urine (mg/24hr) geslacht mg/mmol mg/l normaal <30 m <2.5 <20 v <3.5 microalbuminurie 30-300 2.5-25 20-200 3.5-35 proteinurie >300 >25 >200 >35 Absolute hoeveelheid wordt sterk beïnvloed door mate van concentratie van urine. Ratio corrigeert hiervoor. Urine in portie nogal variabel. Bij onverwachte uitslag controleren. Best ochtend urine 27

28 Albuminurie kan wijzen op nierziekte, maar dan vaak sterk verhoogd.
VG eGFR Albuminurie Ery Diagnose Man 51jr blanco 15 156 (3gr/24u) ++ ANCA vasculitis Man 34jr >60 583 (14gr/24u) + membraneus Man 62jr CABG 33 (47) 680 (6gr/24u) C3 nefropathie Man 41jr DM, CVA 75 435 (5g/24u) - DM nefropathie Vrouw 80jr 122>307(4.5gr/24u) amyloidose Vrouw 60jr DM2 71 606 (8.3gr/24u)

29 Microalbuminurie is een cardiovasculaire risicomarker
Behandelen risicofactoren; bloeddruk, lipiden, lifestyle. Onduidelijk of pogingen om microalbuminurie op zich te reduceren voordeel biedt (bij DM mogelijk wel) Met name cardiovasculaire risicomarker The mechanism by which high albuminuria is associated with cardiovascular disease is not well understood. However, high albuminuria appears to be a signal that the vasculature, particularly the endothelium, is not functioning normally Stephenson Diab Med 1995 29

30 Macroalbuminurie so what
Risicofactor voor nierfunctieverlies 50% proteinurie reductie verlaagt RR op ESRD tot 0.25 106,177 screened patients (50,584 men and 55,593 women), mostly 20 to 98 years old, in Okinawa, Japan, who participated in unknown. During 17 years of follow-up, 420 screened persons (246 men and 174 women) entered the ESRD program Iseki KI 2003 Lea Arch Int Med 2005

31 Macroalbuminurie RTA: bij macroalbuminurie altijd verwijzen
Bij milde macroalbuminurie (<50mg/mmol?) kans op nierziekte echter beperkt en meestal geen haast CAVE bijkomende erythrocyturie of snel verlies eGFR Starten of verhogen ACE-remmer, bloeddruk optimaliseren, zoutconsumptie en bij als bij controle persisterende macroalbuminurie verwijzen Denk dat dat juist is maar er is een verschil tussen beperkte macroalbuminurie en de voorbeelden op de voorgaande dia 31

32 Gravity has taken over, there’s not much I can do about it
De oudere patient Gravity has taken over, there’s not much I can do about it Golden girls, laatste overlevende betty white

33 Casus Vrouw 84jr. VG hypertensie, PTCA, veneuze insufficientie. Artrose en daardoor minder mobiel. Medicatie oa lisinopril 10mg, HCT 12.5mg, ascal. Cardioloog staakte recent statine CKD-EPI 48ml/min en alb/kreat 41mg/mmol (was 23). RR 155/75mmHg. Verwijzen? Volgens richtlijn wel.

34 Casus Nefroloog: meest waarschijnlijk secundaire nefrosclerose
Lisinopril naar 20mg, HCT naar 25mg. Bloeddruk iets gedaald, 145/70mmHg. Albuminurie naar 35mg/mmol. Simvastatine herstart Verder expectatief.

35 Nierfunctie bij veroudering Wat is normaal?
Klaring van minder dan 60ml/min komt boven 70 regelmatig voor. Is echter wel geassocieerd met CV morbiditeit Fysiologisch verlies nefronen met vorderen leeftijd, ≈-1ml/jr vanaf 30e levensjaar. 35

36 Ook op hoge leeftijd toename mortaliteit bij daling GFR
Ook op hoge leeftijd toename mortaliteit bij daling GFR. Dus niet onschuldig! Indeling ook voor ouderen correct! Echter levensduur korter dus toch andere implciaties? very high eGFR values are associated with increased relative and absolute mortality risk in patients older than 55 years. This is likely caused by the influence of patients with reduced muscle mass due to malnutrition and other effects associated with cancer or other significant comorbidities. Hallan JAMA okt 2012 36

37 Kans op dialyse vs overlijden Voor 80 jarige met eGFR 15ml/min is kans op overlijden groter dan start dialyse Als leeftijd en GFR wordt bekeken hoe rgoot zijn de kansen op ESRD of dood. Voor 80 jarige met GFR 15 is de kans op overlijden groter dan de kans op start dialyse. Voor 45jarige wordt kans op starten dialyse pas groter bij klaring 30. Bereiken ESRD is eigenlijk zeldzaam.

38 De oudere patient. “Fysiologische” afname eGFR is ook geassocieerd met CV mortaliteit! Ook aanpassen medicatie en metabole complicaties bij dalende klaring. Kans op starten dialyse is echter laag. Individualiseren behandeling Bloeddruk? Lipiden? Onschuldig is het niet: in alle leeftijdsgroepen is gedaalde GFR en microalbuminurie geassocieerd met negatieve uitkomstmaten. Ene 80jarige is de andere niet! 38

39 Bloeddruk en oudere patient met CKD?
Probleem: geen data oudere met CKD. Data bij > 80jr zonder CKD Leiden 85+ cohort: hoge bloeddruk niet geassocieerd met mortaliteit, lage bloeddruk wel Meta-analyse: Verband tussen bloeddruk en CV mortaliteit blijft intact op hogere leeftijd > 70 jaar. Geriater 160. nefrologen Van Bemmel n 570 Poortvliet n 271 Van Bemmel J Hypertens 2006 Poortvliet J Hypertens 2013 Lewington Lancet 2002 39

40 Bloeddruk en ouderen zonder CKD
HYVET: indapamide +/- perindopril vs placebo, streef <150/90 mmHg 3800 ptn >80jr, laag CV risico (10% HVZ, 6% roken) -30% CVA, -23% all-cause mortality Meta analyse 6700ptn >80jr: -25% CVA, -50% hartfalen, All-cause niet significant. ESH 2013, NICE 2011: < 150/90mmHg in 80+ CVRM 2012: 150 syst maar niet veel lager Werkgroep RTA syst Beckett NEJM 2008 Bejan-Angoulvant J Hypertens 2010

41 Ouderen met CKD SPRINT: 120 vs 140 syst, geen vaste medicatie
10000 ptn > 50 jr met hypertensie én verhoogd CV risico (eGFR of >15% 10jr risico of >75jr) 30% >75jr (gemiddeld 79.9jr) en 30% CKD (gemiddelde eGFR 48ml/min) -25% prim uitkomstmaat, -27% all-cause mortaliteit Systolic blood pressure intervention trial ACCORD had minder statische power SPRINT NEJM 2015 41

42 Lipiden bij oudere patient met CKD
Absolute CV risico neemt toe op hogere leeftijd. Dus meest te winnen? Gunstig effect treedt al op na 6mnd-2jr. Echter hoe ouder, hoe minder het statine gebruik (treatment-risk paradox) Ko ptn met DM of VG HVZ Ko JAMA 2002 Am J cardiol 1993

43 Statine? Weinig data >80jr, helemaal niet in oudere CKD patient
Observationeel: ook op hoge leeftijd leidt statine gebruik tot minder CV mortaliteit PROSPER study: patienten 70-82jr. -25% coronaire events, all-cause mortaliteit niet. Oudere patienten met CHD. Maycock. Prosper RCT aged years with a history of, or risk factors for, vascular disease to pravastatin (40 mg per day; n=2891) or placebo (n=2913 Sheperd Lancet 2002 Maycock JACC 2002 43

44 Oudere patient met CKD Zeer beperkte data
Bloeddruk huidige richtlijnen syst <150mmHg Invloed SPRINT op richtlijnen? Bij albuminurie? Bij normo- en micro albuminurie <150mmHg Bij macroalbuminurie? Statine: in geval van redelijke levensverwachting geven. Maar blijft maatwerk, evt eenmalig overleg met nefroloog (evt teleconsult) CVRM baseert zich p HYVET terwijl hierbij gemiddelde syst in behandelde groep ongeveer 140 was na 2 jaar. 44

45 ACE-remmers en hypertensie
Braziliaanse lanspuntslang

46 Casus Man 67jr. VG dyslipidemie, PCI, claudicatio, roken.
Rx ascal, rosuvastatine, metoprolol. Oplopende bloeddruk: 154/87mmHg Kreat 130umol/l, CKD-EPI 49ml/min. Stabiel Echo nieren: atherosclerose aorta, diameter 3.4cm, rechter nier 9.2cm, linker nier 11cm Urine geen ery’s, Alb/kreat 11mg/mmol Start lisinopril 10mg Controle 3 weken: RR 137/79mmHg. Kreat 158umol/l Wat nu?

47 Casus Iets meer dan 20% Waarschijnlijk effect bloeddruk behandeling maar renovasculaire hypertensie (nierarteriestenose) niet uit te sluiten Controle kreat 162umol/l ACE-remmer gecontinueerd

48 Hypertensie bij CKD 1e keus ACE-remmer/ARB
Geactiveerd RAAS systeem bij nierschade dilatatie afvoerende vat >> intraglomerulaire druk daalt >> renoprotectief beetje kreatstijging hoort!! Tot 20% mag (sommigen tot 30%) Ook na jaren reversibel na staken ACE-remmer NSAID Apperloo KI 1997 initiele daling egfr reversibel en voorspellend oor lange termijn prognose 48

49 Pitfalls bij gebruik ACE-remmer
Grote stijging? Verdenking nierarteriestenose PTA nierarterie gebeurt echter nauwelijks meer Combinatie met NSAIDs. constrictie aanvoerende arterie >> sterkere daling intraglomerulaire druk Ondervulling overweeg bij diarree onderbreken van diuretica en verlagen (cardiale indicatie) of pauzeren ACE-remmer NSAID constrictie aanvoerende arteriole. ACEi dilatatie afvoerende arteriole Sommige bronnen zelfs 25-30% Stijging van kreat is inherent aan Niet bewezen voor non-alb CKD (<500mg/dag) Onderbreken diureticum en lagere dosis ACE/remme ASTRAL NEJM 2009 CORAL NEJM 2014 Scherpbier NTVG 2010 49

50 Vermijd combinatie ACEi en ARB
Combinatie werd gegeven voor nefrotische proteinurie of hartfalen. Echter meer adverse events en sneller verlies eGFR in combinatie groep Fried NEJM 2013 Yusuf NEJM 2008

51 ACE of ARB? Geen klinisch relevant verschil
Dosis-effect relatie wel anders: Losartan<valsartan<irbesartan<telmisartan Prijs? Per 100 stuks Goedkoop Duur Lisinopril 20mg €2.24 Quinapril 40mg € 19.96 Perindopril 8mg € 4.15 Lisinopril 30mg € 39.57 Ramipril 10mg €5.19 Olmesartan 40mg € 76.89 Losartan 100mg €2.80 Valsartan 160mg €4.20 Valsartan 320mg €8.25 Irbesartan 300mg € 5.02 Telmisartan 80mg €4.01 Formularium huisarts: ACEi Lisinopril , Perindopril of Enalapril . ARB Losartan of valsartan Acupril, quinapril. Olmetec, olmesartan Candesartan 32mg, 5.80 Li Cochrane 2014 51

52 Na ACE-remmer? KDIGO , JNC8 : Calciumantagonist of diureticum
ACCOMPLISH trial: Ca-antagonist+ACE-i beter dan diureticum +ACE-i Verder? Beta-blokkade: geen goede studies in CKD populatie Doxazosine: mogelijk nadelige effecten op CV eindpunten vooral ouderen. Spironolacton: sterker antihypertensief ,antiproteinurisch maar geen data in CKD Ook lijken beta-blokkers het minder goed te doen bij preventie CVA >60jr Bakris Lancet 2010 KDIGO Guideline Kidney Int 2012 JNC8 JAMA 2014 Williams Lancet 2015 52

53 Antihypertensiva bij CKD patienten
ACE-i/ARB 2/3. Calcium-antagonist, Diureticum 4/5. spironolacton of beta-blokkade 6. Doxazosine 7. centraal werkende middelen Geldt ook voor negroide patient met CKD Individualiseren op basis van comorbiditeit Denk aan zoutbeperking! Dus eigenlijk conform adviezen voor therapie resistente, na stap 3 wordt patient eigenlijk al verwezen 53

54 Vit D en chronische nierschade
Juan Ripollés 2006 'Homenaje al libro Juan Ripollés 2006 'Homenaje al libro' (Homage to the Book), Valencia, Spain  The sculpture, which had been purchased by the Ministery of Education, was first installed in the Library Garden downtown before, but because of protests, the sculptor had to move it. He added a heart to it and installed it so that the side of the heart faces the Music House and the book part looks towards the Palace of the Arts. 54

55 Casus 1 Vrouw 63jr. VG hypertensie, TIA, chronische nierschade.
Rx ascal, persantin, simvastine, lisinopril. Controle: eGFR 51ml/min, vit D 38nmol/l, Calcium 2.64mmol/l, PTH 10mmol/l. Diagnose? Beleid? Primaire hyperparathyreoidie

56 Casus 2 Vrouw 74jr VG hypertensie. Losartan, HCT.
eGFR 42 ml/min, microalbuminurie 9mg/mmol PTH 14pmol/l, Ca 2.44mmol/l, vit D 73 Diagnose? Beleid? Onduidelijk of primair of secundair Start alfacalcidol 3x/week. Ca 2.46mmol/l, PTH gedaald naar 6. Dus toch secundaire hyperparathyreoidie

57 Vitamine D Nierinsufficientie Vitamine D tekort Hypocalciemie
Hyperparathyreoidie Hyperfosfatemie Nierinsufficientie

58 Waarom Vit D? 70% van CKD populatie heeft 25-OH vit D tekort.
Overlap “vit D doelgroep” Gezondheidsraad Pth beging op te lopen klaring onder 60

59 Vit D suppletie Suppletie Botkwaliteit, fractuur reductie
Effect op CV events onzeker Geen invloed mortaliteit of beloop nierfunctie Vanaf OH vit D bepaling niet meer in protocol CKD, wel PTH. PTH te hoog en normaal calcium, start vit D. Verwijzen bij hoog calcium. Argument: duur (7.56 in 2016, ; Hba1c 7.5, PTH 10.50, CCP 13.29),veel pateinten hebben al vit D Palmer Cochrane 2009 Kandula CJASN 2011 59

60 PTH blijft te hoog? Ca hoog: primaire (bijschildklieradenoom) >> verwijzen Ca normaal: secundaire >> 25-OH controleren 25OH te laag: compliance of te lage dosis 25 OH normaal: overweeg toevoegen alfacalcidol. Bij welk PTH? Streefwaarde PTH bij CKD onbekend NFN: niet routinematig PTH proberen te normaliseren KDIGO: bij “oplopend” PTH pas alfacalcidol PTH hoeft dus niet helemaal normaal Alfacalcidol toevoegen? Als PTH >2x ULN (opinion)

61 Take Home CKD-EPI minder CKD door herclassificatie III >II
betrouwbaar tot 90ml/min Blijft schatting, bij afwijkende lichaamsbouw 24 uurs urine Gebruik Alb-kreat ratio Oudere patiënt weinig data, blijft maatwerk, waken voor onderbehandeling, taak HA Tot 20% kreatinine stijging mag (cq hoort) bij starten ACE-remmer PTH hoeft niet helemaal normaal te worden

62 Coming soon??

63 In de nieuwe richtlijn Gebruik CKD-EPI
Geen onderscheid meer in geslacht voor albuminurie Micro- en macroalbuminurie wordt matig en sterk verhoogde albuminurie Leeftijd vervalt als argument om te verwijzen! Verwijzen igv GFR <30 ml/min/1,73 m2 significante albuminurie (ACR ≥30 mg/mmol) Progressie van CNS: meer dan 25% daling of daling van GFR >5 ml/min/1,73 m2/jaar Dysmorfe erythrocyten