Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie

Presentatie over: "Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie"— Transcript van de presentatie:

1 Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie
27/04/2017 Moeheid Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog Afdeling Hematologie ZNA Stuivenberg 4 juni 2013

2 Volwassen patiënt met moeheid
Vaak voorkomende klacht bij huisarts (21-33%) Vrouwen > Mannen (3:1) Symptomen moeheid: Algeheel gevoel van zwakte Snel vermoeid bij inspanning Verminderde concentratie/geheugen Emotioneel instabiel Te onderscheiden van: Slaperigheid, dyspneu, spierzwakte Duur van vermoeidheid: Recent <1 maand Langer bestaand >1 maand Chronisch >6 maanden

3 24 jarige vrouw met Hodgkin lymfoom
Casus 1 24 jarige vrouw met Hodgkin lymfoom

4 Casus 1 Voorgeschiedenis Anamnese Lichamelijk onderzoek … Astma
4/27/2017 Casus 1 Voorgeschiedenis Astma Mrt 2012: ovariumcyste waarvoor ovariectomie links: diagnose Hodgkin lymfoom, classical type, stadium IIIB Apr-sep 2012: esc BEACOPP chemotherapie waarna complete remissie Apr 2012: obstructief gestoorde longfunctie waarvoor seretide Okt 2012: varicella zoster reactivatie met hepatitis behandeld met aciclovir Dec 2012: CT-hals/thorax/abdomen: geen lymfadenopathie Anamnese Moe sinds beëindigen chemotherapie ivm Hodgkin lymfoom Kan werk als bankemployee niet hervatten door moeheid … Lichamelijk onderzoek …

5 Evaluatie patiënt met moeheid
Anamnese: Ernst en duur van moeheid Lichamelijke klachten Psychische klachten Slaapanamnese Medicatiegebruik Lichamelijk onderzoek: Algeheel voorkomen Lymfeklieren Schildklier Hart/longen Neurologisch onderzoek

6 Casus 1 Medicatie Lichamelijk onderzoek Gestodelle 20
4/27/2017 Casus 1 Medicatie Gestodelle 20 Calcium/vitamine D3 500/440 1 dd 1 Seretide 50/250 2 dd 1 Lichamelijk onderzoek Gewicht 47 kg bij 155 cm Bloeddruk 100/70 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren in hals, oksels en liezen Abdomen: soepele buik lever/milt niet palpabel …

7 4/27/2017 Casus 1 Laboratoriumonderzoek …

8 Evaluatie patiënt met moeheid
Laboratoriumonderzoek bij 5% van patiënten behulpzaam Geadviseerde testen: Bloedbeeld met differentiatie Bezinking, ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH CK bij spierklachten Niet standaard onderzoek: Virusserologie op indicatie Immuniteitsonderzoek op indicatie Reumatologisch onderzoek op indicatie Radiologisch onderzoek op indicatie …

9 Casus 1 Laboratoriumonderzoek Bloedbeeld met differentiatie Bezinking
Ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH LH, FSH, progesteron, oestrogeen

10 Casus 1 laboratoriumonderzoek
hemoglobine 14,0 g/dl 11,0-14,4 hematocriet 0,408 l/l 0,365-0,459 reticulocyten 34 x109/l MCV 92,7 fl 82,4-97,3 bloedplaatjes 235 x109/l witte bloedcellen 6,37 x109/l 3,7-10,1 neutrofielen 54,8% 39,0-74,0 eosinofielen 2,0% 0,6-7,3 basofielen 0,5% 0,0-1,7 lymfocyten 35,5% 18,0-48,0 monocyten 7,2% 4,4-12,7

11 Casus 1 laboratoriumonderzoek
sedimentatie 6 mm/uur 0-20 glucose 78 mg/dl creatinine 0,68 mg/dl 0,5-1,2 natrium 144 meq/l kalium 4,3 meq/l 3,5-5,1 calcium 2,44 mmol/l 2,15-2,50 CRP <1,0 mg/dl <5,0 magnesium 0,78 mmol/l 0,66-0,95

12 Casus 1 laboratoriumonderzoek
totaal eiwit 75 g/l albumine 50,6 + g/l 35,0-50,0 GOT (AST) 25 U/l GPT (ALT) 34 U/l LDH 443 U/l alkal. fosf. 60 U/l gamma GT 12 U/l bilirubine 0,3 mg/dl 0,2-1,3

13 Casus 1 laboratoriumonderzoek
serumijzer 106 mcg/dl ferritine 84 ng/ml vit. B pg/ml foliumzuur 4,3 mg/ml >3,0 TSH 1,00 mcU/ml 0,30-3,90 LH 11,90 mIU/ml FSH 36,0 mIU/ml oestradiol 10 pg/ml progesteron 0,87 ng/ml

14 Casus 1 Aanvullend onderzoek …

15 Casus 1 Aanvullend onderzoek Echo cardiografie Longfunctie
Echo abdomen

16 Casus 1 Aanvullend onderzoek Echo cardiografie:
Normale dimensies van de vier caviteiten. De verschillende hartkleppen zijn morfologisch en functioneel normaal. Normale linker ventrikel contractiliteit. Normale diastolische functie. Longfunctie: Normale spirometrie, DLCO 59% Echo abdomen: Normale grootte van lever. Geen focale leverletsels. Echovrij galblaaslumen. Normale aflijning van de pancreas milt en beide nieren. Geen vergrote lymfeklieren.

17 Kanker gerelateerde moeheid
Veel voorkomend probleem bij kankerpatiënten Oorzakelijke factoren Therapie: cytotoxisch middelen, moleculaire targeted therapie, hormonale behandeling, radiotherapie Metabool/hormonaal: anemie, ondervoeding, hypothyroidie, menopauze, dehydratie Orgaan dysfuncties: hartfalen, longfibrose, myopathie, … Pijn(behandeling, morfine), emotionele stress, slaapstoornis Neemt toe bij intensieve behandeling en/of uitgezaaide ziekte Grote invloed op kwaliteit van leven Moeheid kan voor maanden tot jaren blijven bestaan na einde van behandeling

18 Casus 2 30 jarige vrouw met ijzergebreksanemie

19 Casus 2 Voorgeschiedenis Anamnese IJzergebreksanemie Al jaren moe
4/27/2017 Casus 2 Voorgeschiedenis IJzergebreksanemie Anamnese Al jaren moe Alleenstaand, zorg voor kind Baan als verkoopster op de markt Medicatie: Biofer 1 dd 1 …

20 Casus 2 Lichamelijk onderzoek Bleek Bloeddruk 90/60
4/27/2017 Casus 2 Lichamelijk onderzoek Bleek Bloeddruk 90/60 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren Abdomen: soepele buik lever/milt niet palpabel …

21 4/27/2017 Casus 2 Laboratoriumonderzoek …

22 Casus 2 Laboratoriumonderzoek Bloedbeeld met differentiatie
Ferritine, ijzer(verzadiging), vitamine B12, foliumzuur Chemie (elektrolyten, glucose, nierfunctie, leverenzymen) TSH Stollingsonderzoek

23 Casus 2: laboratoriumonderzoek
hemoglobine 8,6 - g/dl 12,0-16,0 hematocriet 0,295 - l/l 0,360-0,460 MCV fl bloedplaatjes x109/l witte bloedcellen 7,2 x109/l 3,7-10,1 neutrofielen 48,6% 39,0-74,0 eosinofielen 4,3% 0,6-7,3 basofielen 0,4% 0,0-1,7 lymfocyten 39,6% 18,0-48,0 monocyten 7,1% 4,4-12,7

24 normaal Ferriprief

25 Casus 2 laboratoriumonderzoek
sedimentatie 18 mm/uur 0-20 glucose 78 mg/dl creatinine 0,57 mg/dl 0,5-1,2 natrium 141 meq/l kalium 4,1 meq/l 3,5-5,1 calcium 2,15 mmol/l 2,15-2,50 CRP 0,11 mg/dl <1,0

26 Casus 2 laboratoriumonderzoek
totaal eiwit 72 g/l GOT (AST) 25 U/l GPT (ALT) 20 - U/l 21-72 LDH 343 U/l alkal. fosf. 100 U/l gamma GT 7 - U/l bilirubine 0,2 mg/dl 0,2-1,3

27 Casus 2 laboratoriumonderzoek
serumijzer 11 - mcg/dl ferritine 3 - ng/ml vit. B pg/ml foliumzuur 9,46 mg/ml >3,0 TSH 1,30 mcU/ml 0,30-3,90

28 Casus 2 laboratoriumonderzoek
serumijzer 11 - mcg/dl ferritine 3 - ng/ml vit. B pg/ml foliumzuur 9,46 mg/ml >3,0 TSH 1,30 mcU/ml 0,30-3,90 Conclusie: Moeheid obv ijzergebreksanemie bij hevig menstrueel bloedverlies

29 Casus 2: laboratoriumonderzoek
Protrombinetijd 87,0% 70,0-100,0 APTT 29,5 sec 28,0-40,0 Fibrinogeen 2,31 g/l 2,00-4,00 PFA sec sec Factor VIII 92,0% 60,0-160,0 Risto-co-factor 26,0% 60,0-150,0 Von Willebrand F. 30,0% 50,0-160,0

30 Casus 2: laboratoriumonderzoek
Protrombinetijd 87,0% 70,0-100,0 APTT 29,5 sec 28,0-40,0 Fibrinogeen 2,31 g/l 2,00-4,00 PFA sec sec Factor VIII 92,0% 60,0-160,0 Risto-co-factor 26,0% 60,0-150,0 Von Willebrand F. 30,0% 50,0-160,0 Conclusie: hevig menstrueel bloedverlies obv ziekte van Von Willebrand type 1

31 Therapie …

32 Orale ijzertherapie Eerste keus behandeling
>70% gastro-intestinale bijwerkingen Malabsorptie bij medicatie (PPI), Helicobacter pylori infectie, post-obesitas chirurgie, coeliakie, … Langdurig behandelen Voldoende gedoseerd, nuchter maag, Fe2+ 6-8 weken anemie in remissie 6 maanden ijzervoorraad aanvullen Ineffectief bij hevig menstrueel of gastro-intestinaal bloedverlies

33 IJzerpreparaten Losferron 80 mg Fe2+ (ijzergluconaat + vitC)
Fero-Grad 105 mg Fe2+ (ijzersulfaat + vitC) Fero-Gradumet 105 mg Fe2+ (ijzersulfaat – vertraagde vrijstelling) Gestiferrol 65 mg Fe2+ (ijzerfumaraat + Fz) Niet aan te raden: Biofer: 15 mg ijzer Ferricure: 150 mg Fe3+ (ijzerpolysaccharaat)

34 Casus 2 6 weken later: Laboratoriumonderzoek Nog steeds moe en bleek …
4/27/2017 Casus 2 6 weken later: Nog steeds moe en bleek Laboratoriumonderzoek …

35 Casus 2: laboratoriumonderzoek
hemoglobine 8,2 - g/dl 12,0-16,0 hematocriet 0,275 - l/l 0,360-0,460 MCV fl bloedplaatjes x109/l witte bloedcellen 6,5 x109/l 3,7-10,1 serumijzer 9 - mcg/dl ferritine 2 - ng/ml vit. B pg/ml foliumzuur 7,26 mg/ml >3,0

36 Casus 2 Conclusie: persisterende ijzergebreksanemie ondanks orale ijzersuppletie en minder menstrueel bloedverlies Hoe nu verder?

37 Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia Hershko C et al. Haematologica 2005;90:

38 Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia Hershko C et al. Haematologica 2005;90:

39 Role of autoimmune gastritis, Helicobacter pylori and celiac disease in refractory or unexplained iron deficiency anemia Hershko C et al. Haematologica 2005;90:

40 Casus 2 Gastroscopie: Slokdarm: Cardia op 39cm. Normaal.
Maag: Wat verspreide hyperemie. Duodenum: Bulbus: normaal. Duodenum: normaal met inbegrip 3de duodenum. Quick urease is positief voor H. Pylori. Besluit: Discrete gastritis. Best kan nog een eradicatietherapie voor H. Pylori worden opgestart: gedurende 10 dagen omeprazol 2 dd 40mg, clarithromycine 2 dd 500m en amoxicilline 2 dd 1g.

41 Casus 2 Weer 6 weken later: Laboratoriumonderzoek
4/27/2017 Casus 2 Weer 6 weken later: Nog steeds moe maar wel minder bleek Laboratoriumonderzoek …

42 Casus 2: laboratoriumonderzoek
hemoglobine 12,2 g/dl 12,0-16,0 hematocriet 0,365 l/l 0,360-0,460 MCV 82 fl bloedplaatjes 349 x109/l witte bloedcellen 6,8 x109/l 3,7-10,1 serumijzer mcg/dl ferritine 7 - ng/ml vit. B pg/ml foliumzuur 5,26 mg/ml >3,0

43 Casus 2 Conclusie: persisterende moeheid ondanks Hp erradicatie, normaal hemoglobine gehalte, orale ijzersuppletie en minder menstrueel bloedverlies Hoe nu verder?

44 ?

45 IV iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin
Study flow diagram. Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:

46 Change of fatigue and laboratory parameters after 6 weeks intravenous iron or placebo
Iron group Placebo group P Fatigue improved, n (%) 28/43 (65%) 19/47 (40%) .02  Fatigue slightly better 12 (28%) 9 (19%)  Fatigue much better 6 (13%)  Fatigue completely resolved 4 (9%) 4 (8%) Change in laboratory parameters  Serum ferritin concentration, ng/mL 98 (74, 113) 1 (−7, 5) < .001  Transferrin saturation, % 9 (0, 23) 2 (−5, 9) .006  Haemoglobin, g/L 1 ± 7 0 ± 6 ns Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:

47 Change of fatigue and laboratory parameters after 6 weeks intravenous iron or placebo
Iron group Placebo group P Baseline ferritin ≤ 15 ng/mL (n = 34)     Fatigue improved (SPI), n (%) 14/17 (82%) 8/17 (47%) .03 Baseline ferritin > 15 ng/mL (n = 56) 14/26 (54%) 11/30 (37%) ns Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118:

48 Moeheid

49 Belangrijke oorzaken van chronische vermoeidheid
Medische of psychiatrisch oorzaak in 2/3 van patiënten Psychiatrische aandoening in 60-80% Majeure depressie (58%) Paniek stoornis (14%) Somatisatie stoornis (10%) Medicatie Slaap/kalmeer middelen Spierontspanners Antidepressieva Antihistaminica Betablokkers Opiaten Onbekend (37,5%)

50 39 jarige vrouw met moeheid
Casus 3 39 jarige vrouw met moeheid

51 Casus 3 Voorgeschiedenis Anamnese Migraine Meningitis
4/27/2017 Casus 3 Voorgeschiedenis Migraine Meningitis Appendectomie gecompliceerd door peritonitis en beperkte dunne darmresectie Anamnese Sinds 2 weken moe, misselijk, verminderde eetlust, koorts, nachtzweten, druk gevoel in linker bovenbuik, ziet dubbel, hoofdpijn Bureaufunctie, moeder van jonge kinderen, geeft borstvoeding …

52 Casus 3 Lichamelijk onderzoek Temperatuur 37,8 graden Celsius
4/27/2017 Casus 3 Lichamelijk onderzoek Temperatuur 37,8 graden Celsius Bloeddruk 120/80 Hart/longen: normaal onderzoek Geen vergrote klieren in hals, oksels en liezen, klier 1 cm linker oksel Abdomen: soepele buik lever niet palpabel, milt 1 cm onder ribbenboog …

53 4/27/2017 Casus 3 Laboratoriumonderzoek …

54 Casus 3 laboratoriumonderzoek
hemoglobine 14,0 g/dl 11,6-15,6 hematocriet 0,414 l/l 0,340-0,460 MCV 89,4 fl 80,0-100,0 bloedplaatjes x109/l witte bloedcellen 3,66 - x109/l 3,70-10,00 neutrofielen 56,5% 40,0-75,0 eosinofielen 5,2 + % 0,0-5,0 basofielen 1,1% 0,0-2,0 lymfocyten 26,5% 16,0-45,0 monocyten 10,7% <12,0

55 Casus 3 laboratoriumonderzoek
sedimentatie 6 mm/uur 0-20 glucose 81 mg/dl creatinine 0,65 mg/dl <1,10 natrium meq/l kalium 4,5 meq/l 3,5-5,1 calcium 2,09 - mmol/l 2,15-2,50 CRP 24,9 + mg/dl <5,0

56 Casus 3 laboratoriumonderzoek
totaal eiwit 69 g/l GOT (AST) 83 + U/l 14-36 GPT (ALT) 31 U/l <33 LDH U/l <250 alkal. fosf. 79 U/l gamma GT 26 U/l <40 bilirubine 0,7 mg/dl 0,2-1,3

57 Casus 3 laboratoriumonderzoek
serumijzer 25 - mcg/dl ferritine 68 ng/ml vit. B pg/ml foliumzuur 14,6 mg/ml >3,0 TSH 0,58 mcU/ml 0,35-4,94

58 Casus 3 laboratoriumonderzoek
Mononucleosis sneltest negatief EBV IgM negatief EBV IgG U/ml CMV IgM negatief CMV IgG negatief

59 Casus 3 Aanvullend onderzoek Echo abdomen X-thorax MRI-hersenen

60 Casus 3 Aanvullend onderzoek Echo abdomen X-thorax MRI-hersenen
Lever, galblaas, galwegen, pancreas, nieren. Licht vergroting van milt 14 cm. Geen adenopathieën retroperitoneaal. Geen ascites. X-thorax Geen afwijkingen. MRI-hersenen Geen afwijkingen aan hersenen. Beeld van chronische sinusitis.

61 Casus 3 Voorlopige conclusie Eén week later
4/27/2017 Casus 3 Voorlopige conclusie Sinusitis Amoxicilline kuur Eén week later Blijft moe, verminderde eetlust, koorts, nachtzweten, druk gevoel in linker bovenbuik, dubbelzien verminderd, hoofdpijn Lichamelijk onderzoek onveranderd

62 Casus 3 laboratoriumonderzoek
hemoglobine 12,6 g/dl 11,0-14,4 hematocriet 0,394 l/l 0,340-0,460 MCV 90,6 fl 80,0-100,0 bloedplaatjes 178 x109/l witte bloedcellen 5,99 x109/l 3,70-10,00 neutrofielen 31,2 - % 40,2-74,7 eosinofielen 6,3 % 0,9-8,4 basofielen 1,0% 0,0-1,5 lymfocyten 52,7 + % 17,6-47,6 monocyten 8,3% 4,0-11,3 Atypische lymfocyten

63 Casus 3 laboratoriumonderzoek
CRP 28,2 + mg/dl <5,0 GOT (AST) 75 + U/l 14-36 GPT (ALT) 52 + U/l <42 LDH U/l alkal. fosf. 97 U/l gamma GT 47 + U/l <40 bilirubine 0,7 mg/dl 0,2-1,3

64 Casus 3 laboratoriumonderzoek
CMV IgM positief CMV IgG 1,00

65 Casus 3 Conclusie Twee weken later Lichamelijk onderzoek onveranderd
4/27/2017 Casus 3 Conclusie De novo CMV infectie met hepatitis beeld Twee weken later Blijft moe, eetlust beter, geen koorts, geen nachtzweten, nog druk gevoel in linker bovenbuik, zicht normaal, geen hoofdpijn Lichamelijk onderzoek onveranderd

66 Casus 3 laboratoriumonderzoek
CRP 5,8 + mg/dl <5,0 GOT (AST) 43 + U/l 14-36 GPT (ALT) 38 U/l <42 LDH U/l alkal. fosf. 83 U/l gamma GT 35 U/l <40 bilirubine 0,9 mg/dl 0,2-1,3

67 Casus 3 laboratoriumonderzoek
CMV IgM positief CMV IgG 5,00