Psychopathie … en dan de praktijk van de praktijk Arjan de Groot, Klinisch psycholoog Portefeuillehouder Rapportage NIFP Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie

Een psychopaat is … Vanaf 1800 iemand met impulsief en gewelddadig gedrag en met problemen in zijn gevoelsleven (mad), niet zijn denkvermogen iemand die moreel ontspoort (bad) Mad or bad discussie wordt nog steeds gevoerd

Een psychopaat is … Vanaf 1990 Psychopathy Checklist (Hare) (vragenlijst met 20 items, maximaal 40 punten) Iemand met een score van 26 op de PCL-R (onderzoek) Iemand met een score van 30 op de PCL-R (risicotaxatie)

Wat/wie is een psychopaat ook? Tv: knappe, charmante man, aangepast, maar dan wordt het nacht …. Gevangeniswezen:‘zit vol met psychopaten’ Politiek: ‘zit vol met psychopaten’

Top van het bankwezen: ‘zit vol met psychopaten’ Managers: ‘zijn allemaal psychopaten’

PCL-R OVERIG INTERPERSOONLIJK AFFECTIEF IMPULSIEF ANTISOCIAAL Gladde prater/oppervlakkige charme Opgeblazen gevoel van eigenwaarde Pathologisch liegen List en bedrog AFFECTIEF Gebrek aan berouw Oppervlakkig affect Kil - gebrek aan empathie Geen verantwoording nemen voor eigen gedrag IMPULSIEF Prikkelhongerig/ neiging tot vervelen Parasitaire levensstijl Ontbreken realistische doelen L.T. Impulsieve levensstijl Onverantwoordelijk gedrag ANTISOCIAAL Gedragsproblemen op jonge leeftijd Gebrekkige beheersing van gedrag Jeugdcriminaliteit Schending voorwaarden Criminele diversiteit OVERIG Promiscue seksueel gedrag Kortstondige partnerrelaties Veelsoortige criminaliteit

Casus 1 K. -Verdacht van het ontvoeren en bedwelmen van een kind En S.K. -Verdacht van poging stelen van een kind dat door een ander is ontvoerd en bedwelmd Er is beeld … Psychopathie?

PCL-R Scoresheet Twee-factorenmodel Shere Khan PCL-R Scoresheet Twee-factorenmodel Factor 1: egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruik maken van anderen Gladde prater / Oppervlakkige charme 3 Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde 3 Pathologisch liegen 1 List en bedrog / Manipulerend gedrag 2 Gebrek aan berouw of schuldgevoel 0 Ontbreken van emotionele diepgang 2 Kil/gebrek aan empathie 2

Kaa Gladde prater / Oppervlakkige charme 2 Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde 2 Pathologisch liegen 3 List en bedrog / Manipulerend gedrag 3 Gebrek aan berouw of schuldgevoel 2 Ontbreken van emotionele diepgang 2 Kil/gebrek aan empathie 2

Kortom: Zij maken een goede eerste indruk, maar zijn gewetenloos en sluw Zij zijn impulsief en antisociaal in het najagen van hun belangen Zij bekommeren zich niet om de enorme schade/leed die ze aanrichten bij anderen

Psychopathie en aanlegfactoren Amygdala (emoties) Prefrontale cortex (regulatie)

Defecte amygdala en psychopathie Door ongevoeligheid voor angst en verdriet signalen wordt bij psychopaten agressie niet afgeremd

Defecte amygdala en psychopathie Defecte leerprocessen: leert niet van straf Belemmert ontwikkeling van empathie en geweten Vergroot kans op arrogante, manipulatieve omgangsstijl, antisociaal gedrag en instrumenteel geweld Sterke gerichtheid op directe behoeftebevrediging Risicovol gedrag bij vooruitzicht van beloning (gokken). = Factor 1 psychopaat (‘unemotional and callous’)

Defecte prefrontale cortex en psychopathie De prefrontale cortex: beslissingen nemen, plannen, sociaal gedrag en impulsen beheersen Defecten: hypergevoeligheid voor impulsief gedrag, sociaal onaangepast gedrag, alcoholmisbruik, emotionele ontremming en voor beloning = Factor 2 psychopaat

Onthoud:

Langdurige traumatisering Amygdala overprikkeld: - minder emotionele reactie - minder empathie - behoefte aan sterke prikkels Prefrontale cortex dunner: - minder inhibitie - minder zicht op consequenties - minder sociale regels

Route Waar kom je psychopathie tegen binnen de forensische psychiatrie? Pro Justitia advisering (oplegging straf/maatregel) Behandelveld Tenuitvoerleggingsonderzoek Diagnostiek Beslissingsdiagnostiek en behandeldiagnostiek contactdiagnostiek testdiagnostiek collateraal

Pro justitia Contactdiagnostiek Wat merk je in het contact (jezelf als diagnosticum)? rommelen in je hoofd -> je voelt je bezet, angstig, onvrij (projectieve identificatie) Wordt versterkt als er krenkbaarheid en achterdocht speelt vegetatieve reacties (zweten, blozen, trillen) -> je probeert (krampachtig) ‘in control’ te blijven wat kun je doen?

Contactdiagnostiek geen mildheid (of opvallend mild) krenkbaarheid, stuwing hiervan door achterdocht factor 1 items (PCL interview) boldness niet verlegen, zelfverzekerd laag angstniveau anticipatie-angst

Contactdiagnostiek Narcisme Factor 1 is ‘maligne narcisme’ in het PCL construct: primair (vroeg, in de structuur) of secundair (afweer, overcompensatie) oblivious (extravert) of hypervigilant (introvert; ‘narcisme in de achtertuin’ Wat is je reactie? primair narcisme (factor 1) -> negatieve tegenoverdracht, afstand houden, controle via taal secundair narcisme: zit er nog opening in het narcistische pantser? Stiekem nog hunkering naar aandacht en erkenning  meer positieve tegenoverdracht, warm bad benadering (pas op)

Contactdiagnostiek Affectieve make-up schuld, spijt, wroeging -> moeilijk taxeerbaar! let op narcistische schaamte! inzetten van geweld egosyntoon?, archaïsch? onthecht, onverschillig, misantropie?

Omgangstips Waar is psychopaat gevoelig voor in contact? gezichtsverlies (aanzien en status) controleverlies (gevaarlijke wereld) afhankelijkheid (aantasting autonomie/ander is onbetrouwbaar) frustratie van directe behoeftebevrediging en begrenzing Wat kun je doen? voordat je in ‘het spel’ zit afspraken maken controleverlies bij jezelf en de hinder hiervan voor het onderzoek benoemen spaar narcisme: als een consiglieri tot een Godfather zorg voor een beleefd vriendelijke, zakelijke, concrete en transparante omgangsstijl bouw veiligheid in in de PI/het FPC bezoek de onderzochte samen met mederapporteur

Testdiagnostiek PCL-R (interview) Vragenlijsten: let op testhouding (malingering, fakin good):LFK, AKTG, SIMS gebruik vragenlijsten die het minst doorzicht zijn (NVM, MMPI-2, EPPS, TCI) gebruik doorzichtige vragenlijsten (selfreport) voor zelfbeeld (NPV, inhoudsschalen MMPI-2); PPI? Minder gestructureerd materiaal: TAT, Rorschach, Zinnenaanvultest

Testdiagnostiek prototypisch testprofielen: MMPI-2: combinatie hoge 4, lage 0, hoge 9, hoge 6, lage 7 Wat weet je dan: impulsief, niet denken of voelen maar handelen, projecteren, zijn wantrouwend, geen sociale remming, beyond control, bezetten je, hollen je uit. Is ook 3 hoog hierbij: wolf in schaapskleren, maar wel gevoelig voor aandacht en erkenning NVM: hoge ex, lage ver, lage som (ongeremd, niet verlegen, autonomie benadrukken) TCI: lage harm avoidance, hoge noveltyseeking Big 5: factor 1 en 2 PCL: beide laag op conscientieus en laag op altruïsme, factor 2: meer neuroticisme, minder extravertt

Testdiagnostiek Aandachtspunten bij scoring PCL-R: Training noodzakelijk (meest ervaren diagnostici/behandelaars -zeker psychiaters- scoren met stip het beroerdst) blijf steeds maar weer de handleiding gebruiken life-time scoring? kijk naar profiel; niet iedere psychopaat is slim en gecontroleerd; de vraag is: is er een bijdrage van psychopathie aan de problematiek Rapporteur: o.b.v. eigen (beperkte) onderzoekscontact scoren geeft bias op factor 1 FPC: observaties binnen kliniek eenzijdig in scoring door laten werken geeft bias op factor 1

Testdiagnostiek tenlastegelegde niet als uitgangspunt voor diagnostiek nemen (van de daad word je geen psychopaat) tenlastegelegde telt niet mee in de scoring! geen onderzoekscontact, geen PCL-R? Consensusbespreking indien mogelijk rapportage: geen getal, beschrijf de 4 facetten; bespreek differentiaal diagnose en/of comorbiditeit (schizofrenie, autisme, ADHD, verslaving) PCL-R, klinisch: > 20 ‘enige kenmerken van’, > 30 ‘psychopathie’ gevaar onderdiagnosticering APS Gevaar overdiagnostisering APS (strafblad dus APS)

Toekomst Klinisch onderzoek naar ASP/psychopathie: Contact PCL-R ondoorzichtige vragenlijsten (selfreport) + projectief collaterale info Ontwikkelingen: CAPP (meer dynamisch) Verder: rol van amygdala en (ventromediale) prefrontale cortex steeds duidelijker: neuro(psycho)logisch onderzoek meer gestandaardiseerd inzetten (+ BRIEF) wie moet dat doen?

Als je het echt goed wil doen: Multidimensionele diagnostiek: Hoe verhoudt voorgrondpathologie van een individu zich tot de genetisch-dynamische en structurele aspecten van de ph? Domein 1: symptomen, syndromen, gedraggsstoornissen, ph stoornissen (DSM): semigestructureerde interviews, klachtenlijsten (SCL) Domein 2: situatie, systeem, context (gunstig, ongunstig): referenten, collaterale info Domein 3: cognitieve schema’s, coping, mentale representaites zelf/ander: Young schema’s, UCL, alle selfreportlijsten

Als je het echt goed wilt doen: Domein 4: psychodynamiek: organisatie van de ph, driftontwikkeling, objectrelaties, niveau afweer: TAT, ZAT, Rorschach, ontwikkelingsprofiel Abraham, NVM, MMPI-2 Domein 5: veiligheid gezinsklimaat, opvoeding, traumatische ervaringen, hechting: RQ, RSQ, AAI, TOM onderzoek Domein 6: stabiele ph kenmerken en temperamentfactoren (vooral genetisch bepaald): NEO, PSY-5 van de MMPI-2, TCI (4 temperamentsdimensies, 3 karakterdimensies), DAPP; maar ook al het onderzoek naar het brein (MRI, neuropsychologie, psychofysiologie, neuro-endrocrinologie)

Take home …. PCL-R altijd nog de standaard gebruik jezelf als diagnosticum, wees eerlijk let op responsstijl bij selfreport pas op met selfreport bezie het PCL-R profiel met DD overwegingen let op comorbiditeit bezie PCL-R profiel ook met het oog op responsiviteit voor behandeling en risicoprognose train u zelf vast neuropsychologisch …