Mark-David Levin Henriëtte Berenschot Paul Berendes Anemie Mark-David Levin Henriëtte Berenschot Paul Berendes

Opzet Inleiding Interactieve casus PAGAS Slotvragen

Wat is uw beroep? 1. Huisarts 2. Huisarts in opleiding 3. Medisch specialist 4. Arts-assistent 5. Anders

Bent u: 1. Man 2. Vrouw

Wat is uw leeftijd? 1. < 35 jaar 2. 36 - 45 jaar 3. 46 - 55 jaar

Kan de zorg voor de anemische patient in de regio verbeterd worden? 1. Ja 2. Nee

Anemie WHO: Indeling anemie Mannen < 8,5 mmol/L Vrouwen < 7,5 mmol/L Indeling anemie Microcytair Normocytair Macrocytair

Indeling anemie Microcytair IJzergebrek Hemoglobinopathie Thalassemie Sikkelcelanemie

Indeling anemie Normocytair Anemie van chronische ziekte IJzergebrek Gecombineerde anemie (Fe- en FZ/vitB12-gebrek)

Indeling anemie Macrocytair Vit. B12 deficiëntie FZ deficiëntie Myelodysplastisch syndroom

Mogelijkheden lab Hb Anemie zonder doortesten Alleen een Hb Anemie zonder doortesten Hb, MCV, RDW Anemie met doortesten, indien anemie Indien MCV verlaagd: ferritine, transferrine, Fe, Fe-verz., TIJBC Indien MCV normaal: reti’s, L, Tr (reti nl: ferritine, transferrine, etc) Indien MCV verhoogd: Vit B12, FZ, reti’s, LDH Algehele malaise Hb, MCV, RDW, L, Tr BSE, ALAT, TSH, GGT, Kreat, gluc (>65 jr: Na, K, vit B12, FZ)

Casus 1 Vrouw 19 jaar Vg: blanco A/ Moe, sporten lukt niet meer O/ Anemisch, rhagaden Welk lab? 1. Hb 2. Anemie zonder doortesten 3. Anemie met doortesten 4. Algehele malaise lab

Casus 1 Lab Conclusie Beleid? Hb 4,3 MCV 69 Ferritine 3 Transferrine 3,01 Conclusie IJzergebreksanemie Beleid? 1. Dieetadvies (vlees, noten, geen thee) 2. Erytrocytentransfusie 3. IJzersuppletie 4. Gastro- en colonoscopie

Casus 2 Vrouw, 78 jaar Vg: blanco A/ Moe, zwak O/ Bleek, mager, spieratrofie, RR 130/60, pols 110/min Welk lab? 1. Hb 2. Anemie zonder doortesten 3. Anemie met doortesten 4. Algehele malaise lab

Casus 2 Lab: Hb 3,4 MCV 112 Diff: gehypersegmenteerde neutrofielen Kreat 110 Bili 43 LDH 2300 TSH 2,1 Conclusie? 1. Thalassemie 2. Vit B12 of foliumzuurdeficientie 3. Autoimmuunhemolyse 4. Myelodysplastisch syndroom

Casus 3 Vrouw 73 jaar Vg/ Blanco A/ Moe, futloos, niet afgevallen O/ Bleek, SS II/VI apex Beleid? 1. ECG 2. Anemie met doortesten 3. Poli cardiologie 4. Algehele malaise lab

Casus 3 Lab Hb 6,1 MCV 109 Reti’s 1,2 Tr 143 L 3,8 diff macroplanie, gehypogranuleerde neutrofielen, enkele macrotrombocyten Kreat 110 Bili 13 LDH 518 TSH 2,1 DD? 1. Hemolyse 2. VitB12 of foliumzuurdeficientie 3. Myelodysplastisch syndroom 4. Anemie van chronische ziekte

Casus 4 Vrouw, 79 jaar Vg/ A/ Welk lab? Sinds 2002 Hb 6,0 mmol/l MCV 79 fl Al langer intermitterend ijzersuppletie A/ Weinig klachten, niet afgevallen, def ongestoord Welk lab? 1. Hb 2. Anemie zonder doortesten 3. Anemie met doortesten 4. Algehele malaise lab

Casus 4 Lab: Conclusie Beleid? Hb 5,7 MCV 63 Ferritine 13 Transferrine 1,45 Conclusie IJzergebreks anemie Beleid? 1. IJzersuppletie oraal 2. IJzersuppletie i.v. 3. Gastro- en colonoscopie 4. Erytrocytentransfusie

Casus 4 Gastroscopie: geen afwijkingen Colonoscopie:

Casus 4 CT-scan:

Casus 4 CT-scan:

PAGAS Project of Anemia analysis from the General practitioner to the Albert Schweitzer hospital Doelen: 1. Verbeteren van de zorg van anemische patiënten in de huisartspraktijk in de regio van het ASZ 2. Verbeteren toegang tot 2e lijn voor anemische patiënt door vroegtijdige planning 3. Initiëren transmurale onderzoekslijn (platform voor verder onderzoek)

Huidige praktijk Adviezen NHG (bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 18 jr) Sigmoidoscopie Bij normale uitslag: X-colon Bij normale uitslag: gastroscopie Bij maagklachten: eerste gastroscopie, dan sigmoidoscopie Welk percentage patienten behandelt u volgens deze standaard? 1. 100% 2. 50 - 100% 3. 25 - 50% 4. Nooit

Huidige praktijk Indien u verwijst naar het ASZ, welke onderzoeken worden meestal standaard gedaan? 1. Gastroscopie + sigmoidoscopie 2. Colonoscopie 3. Gastroscopie + colonoscopie 4. Gastroscopie + sigmoidoscopie + evt. X-colon Voor en nadelen van strategieen

2004 en 2005 Totaal 97.848 Hb-aanvragen 21.205 (22%) x anemie microcytair 16% normocytair 81% macrocytair 3% 9.325 (9%) x nieuwe anemie (geen anemie in 2002 en 2003) Nieuwe anemie & verlaagd ferritine (man + vrouw > 50 jr): vrouwen 181 = 90 per jaar mannen 148 = 75 per jaar

Retrospectief (1/1/5 - 31/8/5) 6897 Hb-screeningen aangevraagd (ASZ + RIVAS) 2329 (34%) x anemie geconstateerd 1563 (67) x anemie bij vrouwen (31% van anemieaanvragen) 766 (33%) x anemie bij mannen (35% van anemieaanvragen) 1488 x ferritine verricht (64%) MCV: 350 (15%) microcytair (MCV < 80) 1872 (80%) normocytair (80 < MCV < 100) 104 (5%) macrocytair (MCV > 100) 425 x ijzergebreksanemie (ferritine < 20 mcgr/l)

Retrospectief (1/1/5 - 31/8/5) 425 x ijzergebreksanemie (ferritine < 20 mcgr/l) 167 (39%) microcytair 257 (60%) normocytair 1 (<1%) macrocytair exclusie hypermenorroe: 351 x vrouw (22% van alle anemie bij vrouwen) < 50 jaar 260 > 50 jaar 91 74 x man (10% van alle anemie bij mannen) ASZ 103 patienten (overige patiënten in Rivas!)

Retrospectief (1/1/5 - 31/8/5) 103 patiënten, waarvan 55 vrouwen (54%) Normaalwaarden: MCV:80-100 fl; serum ijzer 10-25 umol/l; transferrine 2-3,60 g/l

Retrospectief (1/1/5 - 31/8/5) Bij 26 patiënten (25%) vindt gehele gastro-enterologische evaluatie plaats

Retrospectief (1/1/5 - 31/8/5) Bij scopie (n=70) gevonden oorzaken

Retrospectief (1/1/5 - 31/8/5) Verdeling carcinomen:

Conclusie retrospectie Groot aantal Hb bepalingen, ongeveer 1/3 anemie Bij 36% van patienten met anemie geen ferritine Bij 75% van geselecteerd patiënten geen totale gastro-enterologische analyse Bij 24 van de 70 scopieen (34%) werd een oorzaak voor ijzergebreksanemie vastgesteld Bij 11% van de patiënten werd een carcinoom gevonden (komt overeen met eerdere studies1,2. 1Rockey et al. NEJM 329:1691-1695 2Bini et al. Gastrointest Endos 2001;53:AB178

Methodologie PAGAS Bij verdenking anemie altijd “anemie met doortesten” of “algehele malaise” (dan wordt altijd extra buis meegeprikt voor aanvullende lab analyse) Vast laboratorium analyse van nieuwe anemische patiënt uit de huisartspraktijk (indien huisarts accoord is met PAGAS) Via laboratorium ASZ wordt uitslag van de analyse en eventuele DD naar huisarts verzonden Indien een patiënt (man of vrouw > 50 jaar) een ijzergebreksanemie heeft, wordt de naam / geboortedatum aan scopiekamer in ASZ doorgegeven

Methodologie PAGAS Indien huisarts participeert aan PAGAS kan hij een gastro- en colonoscopie aanvragen via speciale Fax / E-mail (met contraindicaties) Wachttijd voor scopie maximaal 4 weken (colono nu 3 maanden) Uitslag scopie op poli Interne / MDL Snelle berichtgeving aan huisarts, snelle terugverwijzing NB: in toekomst uitbreiding van inclusie van patiënten in PAGAS mogelijk (ACD, vitB12 / FZ deficiëntie, hemoglobinopathie)

Multidisciplinaire aanpak Goede samenwerking: Huisartsen (E-mail, fax) Organisatie ASz (capaciteit, planning, automatisering) Klinisch chemisch laboratorium MDL-artsen Hematologen

Kan de zorg voor de anemische patient in de regio verbeterd worden? 1. Ja 2. Nee

Zou u eventueel willen participeren aan PAGAS? 1. Ja 2. Nee

PAGAS Huisartsen regio ASz KCL: Maag-, darm-, leverartsen: Warry van Gelder Rob Dinkelaar Maag-, darm-, leverartsen: Pieter Honkoop Wilco Lesterhuis Wim de Vrie Ruud Beukers Interne geneeskunde: Jolanda Droogendijk Patricia Maclean Hetty de Klerk Anita Overdijk Frans Kauw Joan van de Bosch Dik Halkema