Casus 2 Dex

Dex, … Tweede kindje Geboren AD 38 +3 Geboortegewicht 3575 gr Apgar 9/10 Voeding: kunstvoeding 2

Dex Bij 1 maand: Krentenbaard in gezicht waarvoor AB zalf. Extra controle 2 wkn later ivm roodheid oorschelp. Arts: geen krentenbaard. Bij uitbreiden huisarts.

Dex, telefonisch consult 1 ½ week later Moeder belt telefonisch spreekuur. Is naar osteopaat gegaan wegens klachten: onrustig Krampjes moeizame ontlasting Spugen, overigens minder na toevoegen johannesbroodpitmeel. Geen verbetering te zien na 3 behandelingen. 4

Dex, Vraag moeder: Kan het koemelkallergie zijn? Want: Familie-anamnese positief. Moeder en vader moeder astma Zus van vader allergie kiwi, gras- en berkenpollen.

Dex, verdenking koemelkallergie? Zijn er aanwijzingen voor koemelkallergie?

Dex, wat zegt de richtlijn?

Dex, Onduidelijke symptomatologie. Blijven bestaan. Eliminatie koemelk uit de voeding. Vraag: Welke voeding? Partieel hydrolysaat? Intensief hydrolysaat op basis van wei of caseïne? Voeding op basis van vrije aminozuren?

Wat zegt de richtlijn?

Weet u het nog…? Nutramigen Nutrilon Pepti Neocate Friso Allergy Care= Hero Baby Allergy Care Friso Hypoallergeen = Hero Baby H.A. miv 3’14 Weet u het nog…? Nutramigen AA Nestlé Groeie Start HA Nutrilon H.A. Nutrilon Omneo- Comfort FrisoPep Naar: Dijsselhof 2009 11

Zuigelingen voeding intact koemelkeiwit partieel hydrolysaat 3,5% eiwit (30% caseine, 70% wei) partieel hydrolysaat Peptiden met 8-15 aminozuren intensief hydrolysaat Peptiden met 3 – 5, max. 8 aminozuren vrije aminozuren 12

Intensief gehydrolyseerd-diagnostiek en behandeling Korte-keten-peptiden en vrije aminozuren Nutrilon Pepti (wei-eiwit), Nutricia FrisoPep (wei-eiwit), Friso kindervoeding Friso Allergy Care (caseïne), Friso kindervoeding Nutramigen (caseïne), Mead Johnson Vrije aminozuren Neocate (Advance, Active), Nutricia Nutramigen AA, Mead Johnson 13

alleen bij onvoldoende resultaat EHF Diagnose Soja Partieel gehydrolyseerd Intensief gehydrolyseerd (EHF) Aminozuren (AA) Nutrilon soja Nutrilon HA Nutramigen LGG (caseine) Nutramigen AA Friso HA Friso Allegycare (caseine) Neocate Nutrilon Omneo Nutrilon Pepti (wei) Frisopep alleen 2/3 lijn alleen bij onvoldoende resultaat EHF Plaats van de verschillende productcategorieën bij de diagnose conform Richtlijn Voedselovergevoelidheid JGZ, zie hoofdstuk 5 5.6 Aanbevelingen Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk) vervangen door intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei - of caseïne basis. Partieel gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen en voeding op basis van soja worden niet aanbevolen voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie. Aan kinderen boven de 6 maanden kunnen sojaproducten in beperkte mate worden voorgeschreven als aanvulling op een intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding. In de eerdere bijeenkomsten waren er veel praktische vragen over de productkeuze binnen intensief gehydrolyseerde voedingen. Er is geen onderscheid in de richtlijn, kies dus wat het beste voor het kind is. Die keuze verschilt, zie ook het meegestuurde artikel van Dupont uit het BJM met afwegingen. Tolerantieopbouw zou een van de afwegingen kunnen zijn. Er zijn ook vragen over:   PRIJS. Er zijn onderlinge prijsverschillen per blik, maar als voorschrijver kijk je natuurlijk - naast de medische overwegingen -, ook naar andere kostenaspecten bij de productkeuze. Een belangrijk kostenaspect is hoe lang het kind de aangepaste voeding gebruikt en ziektelast. Producten met wei zijn weliswaar per blik goedkoper maar voeding op basis van caseïne met LGG lijkt eerder tolerantie op te bouwen (zie ook de presentatie over tolerantie opbouwen). Hierdoor zou ook de lengte van het gebruik (en de kosten van de vergoeding vd basisverzekering) ingekort kunnen worden. De vraag over prijs is dus complexer dan alleen prijsvergelijking van blikken; voor de kosteneffectiviteit moet je ook de andere zorgkosten mee laten wegen. SMAAK. Het smaakaspect wordt ook vaak genoemd in de meetings. Voor ouders smaakt een product met caseïne slechter maar dat is geen maatstaf. Zuigelingen hebben een andere smaakperceptie dan volwassenen en accepteren de smaak prima.  

Behandeling Soja Partieel gehydrolyseerd Intensief gehydrolyseerd (EHF) Aminozuren (AA) Nutrilon soja Nutrilon HA Nutramigen LGG (caseine) Nutramigen AA Friso HA Friso Allegycare (caseine) Neocate Nutrilon Omneo Nutrilon Pepti (wei) Frisopep alleen 2/3 lijn alleen bij onvoldoende resultaat EHF alleen > 6 maanden, aanvullend op EHF Plaats van de verschillende productcategorieën bij de diagnose conform Richtlijn Voedselovergevoelidheid JGZ, zie hoofdstuk 6 6.5 Aanbevelingen Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk)vervangen door intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei- of caseïne basis. Partieel gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen worden niet aanbevolen voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie. Het wordt aangeraden om bij de behandeling van koemelkallergie dezelfde voeding te geven als de voeding die wordt gebruikt tijdens de diagnostische fase. Zuigelingenvoeding op basis van soja wordt niet aanbevolen voor kinderen met koemelkallergie jonger dan 6 maanden. Aan kinderen boven de 6 maanden kunnen sojaproducten in beperkte mateworden voorgeschreven als aanvulling op intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding.

Dex, Keuze: Intensief hydrolysaat op basis van wei eiwit. Klachten verminderen, binnen 1 week! Moeder geeft 1 keer “normale” voeding en meteen komen de klachten terug! Verdenking koemelkallergie blijft bestaan: DBPGVP.

Dex, DBPGVP Dag 1: Geen klachten. Weinig geslapen, is moe aan het einde van de ochtend. 48 uur later: Opvallend anders! Slecht geslapen. Huilen om niets. Heeft anderhalve dag geduurd. Dubieuze uitslag.

Dex, DBPGVP Dag 2: Minimaal gespuugd na 1e en 2e dosis. Laatste dosis 20 ml laten staan (van de 125 ml) 48 uur later: Geen klachten gehad. Negatief

Dex, uitslag Dag 1: placebo Dag 2: verum Uitslag = negatief Introductie koemelk: Zonder problemen verlopen!