HbA1c: the lower the better? Dr. F. Holleman, internist Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Controverse of non-issue?

Enkele zekerheden Gezonden hebben per definitie geen hoog HbA1c (<6,5%) Een lager HbA1c is bij gezonden geassocieerd met een betere overleving Een lager HbA1c leidt bij beginnende type 2 diabetes tot minder complicaties en een betere overleving

HbA1c en retinopathie NHANES (USA) ADA, Expert Committee, Diabetes care 1997

Risico op overlijden in relatie tot HbA1c

Microvasculaire schade in UKPDS Nierfalen of sterfte, glasvochtbloeding of lasercoagulatie

Mortaliteit SU/Insuline Intensieve (SU/Ins) vs. Conventionele glucose controle HR (95%CI)

Mortaliteit metformine Intensieve (metformine) vs. Conventionele glucose controle HR (95%CI)

HbA1c Mediane waarden

Elke vorm van schade tgv diabetes . 5 1 6 7 8 9 21% decrease per 1% decrement in HbA1c p<0.0001 UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

Mortaliteit p<0.0001 14% decrease per 1% decrement in HbA1c . 5 1 6 . 5 1 6 7 8 9 UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

Wat is dan het probleem? Oversterfte in intensieve groep van ACCORD studie

ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Studie naar het effect van Intensieve glycemische controle (HbA1c ≤6% vs. 7-8%) Intensieve bloeddrukverlaging (SBP<120 vs. <140 mm Hg) Intensieve lipidenverlaging (statine + fibraat vs. statine) Bij patiënten met DM2 die al cardiovasculaire ziekte hadden, of een hoog risico hierop NEJM 2008;358:2545-59

ACCORD kritisch bekeken (1) Duur follow-up (jaar) 3,5 Intensief Standaard Aantal deelnemers 5128 5123 Behaald HbA1c (%) 6,4 7,5 Totale mortaliteit (%) 5 4 Ernstige hypoglycemie 3,1%/jaar 1,0 %/jaar Gewichtsverandering (kg) +3,5 +0,4 NEJM 2008;358:2545-59 & NEJM 2008;358:2560-72

Kun je uit ACCORD afleiden dat een laag HbA1c schadelijk is?

Nee, ook in ACCORD is laag HbA1c beter! (log) Hazard Ratio = risico op overlijden Gemiddeld HbA1c tijdens de studie Riddle, Diabetes Care 2010;33:983-990

ACCORD kritisch bekeken (3) Duur follow-up (jaar) 3,5 Intensief Standaard Aantal deelnemers 5128 5123 Totale mortaliteit 5% 4% HbA1c < 7,5% 4.8% 4.4% HbA1c 7.5-8.4% 4.2% 4.1% HbA1c >8.5% 6.1% 3.6% Alleen in de hoogste hbA1c groep was verschil in sterfte significant NEJM 2008;358:2545-59 & NEJM 2008;358:2560-72

Sterfte vooral bij diegenen die niet daalden in HbA1c Sterfgevallen/jaar Daling HbA1c in eerste 12 maanden Riddle, Diabetes Care 2010;33:983-990

Hypoglycaemie in ACCORD Miller et al., BMJ 2010;340:b5444

Relatie hypoglycaemie en HbA1c in ACCORD Intensieve groep Controle groep Intensieve groep Controle groep Miller et al., BMJ 2010;340:b5444

Relatie hypoglycaemie en HbA1c in UKPDS Wright et al. J Diabetes Complic 2006;20:395-401

Samenvatting Er is overweldigend bewijs dat een lager HbA1c geassocieerd is met betere uitkomst De merkwaardige oversterfte in de ACCORD-studie is het grootst in diegenen met de hoogste HbA1c’s en de minste daling in HbA1c Hypoglycemie in ACCORD vooral bij hoog HbA1c

Take home message Hoe lager het HbA1c, hoe beter De manieren waarmee een laag HbA1c bereikt wordt zijn niet zonder risico Een laag Hba1c is misschien niet voor iedereen haalbaar