Hypertensie: geen, goede, of betere medicatie? Richard Koopmans Internist AzM 4 oktober 2007

Waar ga ik het over hebben? Waarom - en hoe - behandelen we hoge RR Wat zijn de redenen om te kiezen voor een bepaald anti-hypertensivum Welke medicijnen moet je zeker niet gebruiken in de zwangerschap en wat zijn daarvan de risico’s Hoe zit het met calcium-antagonisten

SUNSET studie: wie hebben er hypertensie in Nederland? This slide shows the prevalences of high blood pressure in the three ethnic groups in men

Indicatie tabel bloeddruk en cholesterol

Anti-hypertensiva Beta-blokkers: bv metoprolol Diuretica: bv HCl thiazide Calcium-antagonisten: bv nifedipine ACE-remmers: bv lisinopril AT1-R blokkers: bv losartan

Cochrane review over hypertensie in de zwangerschap

46 trials (4282 vrouwen) conclusies: Anti-hypertensiva versus placebo: 50% lager risico op ernstige hypertensie, maar (pre-) eclampsie en gezondheid van de baby maakt niet uit

24 trials (2949 vrouwen) conclusies: Calcium blokkers – hydralazine: CCA verlagen RR beter Ketanserine – hydralazine: hydralazine verlaagt RR beter Labetolol – diazoxide: labetolol geeft meer hypotensie

Indeling FK A - veelgebruikt, geen schade aan foetus B - weinig gebruikt, geen schade (B1-B3: is er bij dieren relevante schade?) C - niet teratogeen, maar farmacologische effect is schadelijk D - teratogeen, apart vermelden of ook farmacologisch effect schadelijk

Indeling van risico uit Farmacotherapeutisch Kompas Lastig voor de praktijk, gaat er vanuit dat je vrijwel altijd medicatie moet vermijden Reden: hoe wordt onze kennis verkregen van teratogeniciteit? Dit leidt tot erg veel onzekerheid, niet alleen in NL

Schadelijke werking op de foetus Misvormingen (teratogeen) Farmacologische effecten (apneu, uterus-contracties, bradycardie, etc) Belangrijk: hoe groot is het risico tov controle = vrouwen die niets of een ander anti-hypertensivum gebruiken

Anti-hypertensiva Beta-blokkers: bv metoprolol C Diuretica: bv HCl thiazide C Calcium-antagonisten: bv nifedipine B3 ACE-remmers: bv lisinopril B3 AT1-R blokkers: bv losartan D

Tweede keus anti-hypertensiva Alpha-blokkers: bv hydralazine B3 Centraal werkende middelen: bv alpha-methyldopa A Alpha- + beta-blokkers: labetolol C

Case-control studie (en cohort) Je zoekt mensen met de aandoeningen (bv een vrouw die een kind met een hartafwijking heeft) en vergelijkt met een vrouw die een gezond kind heeft gekregen (confounder=ziekte!) Of je zoekt een groep vrouwen die een middel hebben genomen en vergelijkt ze met een groep die het middel niet hebben genomen

COHORT STUDIE

Risk of Major Congenital Malformations among Study Infants According to Fetal Exposure to Antihypertensive Medications during the First Trimester Alone % cong afw 7% 2% 2.5% Table 2. Risk of Major Congenital Malformations among Study Infants According to Fetal Exposure to Antihypertensive Medications during the First Trimester Alone. Cooper W et al. N Engl J Med 2006;354:2443-2451

Onderzoek over calcium antagonisten

COHORT STUDIE

Birth defects 2/66 0/72

CASE-CONTROL STUDIE

Wat kwam er uit? Maand 1 Maand 2-3 Maand 4-9 Totaal OR 0.8-2.6

Conclusie Blijf terughoudend met medicatie Maak als het wel moet een realistische risicoafweging Calcium antagonisten, met name nifedipine, gelden als relatief veilig

Chronische milde hypertensie - buiten de zwangerschap 10-jaars risico op hartinfarct en beroerte Samenstelsel van RR, cholesterol, roken, DM, etc Jonge vrouwen hebben laag risico

Alternative Analyses of Risk of Major Congenital Malformations among Study Infants with Fetal Exposure to ACE Inhibitors during the First Trimester Alone Table 4. Alternative Analyses of Risk of Major Congenital Malformations among Study Infants with Fetal Exposure to ACE Inhibitors during the First Trimester Alone. Cooper W et al. N Engl J Med 2006;354:2443-2451

Characteristics of Infants Born with Major Malformations after Fetal Exposure to ACE Inhibitors during the First Trimester Alone Table 3. Characteristics of Infants Born with Major Malformations after Fetal Exposure to ACE Inhibitors during the First Trimester Alone. Cooper W et al. N Engl J Med 2006;354:2443-2451

Distribution of Maternal Characteristics According to the Presence or Absence of Fetal Exposure to Antihypertensive Medications during the First Trimester Alone Table 1. Distribution of Maternal Characteristics According to the Presence or Absence of Fetal Exposure to Antihypertensive Medications during the First Trimester Alone. Cooper W et al. N Engl J Med 2006;354:2443-2451

Dus: chronische milde hypertensie in de zwangerschap Behoeft op zich misschien geen behandeling, maar: Meer risico op ernstige hypertensie met complicaties in de zwangerschap als je de chronische hypertensie niet behandelt???? Als dat zo is: welke behandeling (welk medicament) vermindert dat risico?

Wat bepaalt onderscheid 1e en 2e keus? Is er lange termijn-onderzoek dat aantoont dat een behandelde groep na jaren behandelen minder CVA’s en hartinfarcten krijgt? Daarbij spelen bijwerkingen een zekeren rol, want die bepalen de therapietrouw De 1e keus middelen zijn even effectief, maar verschillen in bijwerkingen

Rates of Hospitalization among Pregnant Women with Severe Nausea and Vomiting and Numbers of Prescriptions for Bendectin and Diclectin in North America, 1979 through 1989 Figure 1. Rates of Hospitalization among Pregnant Women with Severe Nausea and Vomiting and Numbers of Prescriptions for Bendectin and Diclectin in North America, 1979 through 1989. Bendectin was withdrawn from the U.S. market in 1982, whereas Diclectin, the same drug, remained on the market in Canada. Adapted from Neutel and Johansen with the permission of the publisher.26 Koren G et al. N Engl J Med 1998;338:1128-1137

Indeling kwaliteit studies RCT Cohort studie Case-control studie Case-report

Case-report Vooral goed bij aandoeningen die zeer zeldzaam zijn Bv focomelie Kan niet een geringe verhoging van het risico aantonen Bv lastig bij 2x verhoogd risico op hartafwijkingen (basisrisico circa 1%)