Biologisch en chemisch terrorisme Deel 2: biologische agentia FOD Volksgezondheid Hoge Gezondheidsraad September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Bioterrorisme: historische aspecten 330 v.C.: Perzen, Grieken en Romeinen besmetten bronnen in vijandelijke gebied met karkassen van dieren 400 v.C.: Scythen dopen pijlpunten in lijken en bloed vermengd met uitwerpselen 1344: Tataren katapulteren lijken van pestslachtoffers over de muren van Kaffa 1763: Britse soldaten infecteren de native bevolking van America met pokken door besmette geschenken 1930 - 1945: Japanse experimenten met biologische agentia tegen Russen en Chinezen 1984: Oregon: sekte infecteert salad bars met Salmonella 1995: Golf Oorlog: Iran en biologische wapens 2001: anthrax brieven in USA September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Mogelijke bioterroristische agentia bacteriële anthrax brucellose cholera longpest tularemie Q Fever virale pokken virale hemorragische koorts (VHK) toxines Botulinum staphylokokken enterotoxine-B (SE-B) ricine T-2 mycotoxines September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 Waarom déze agentia infectieus via aerosol organismen blijven stabiel na aerosolisatie bevolking is vatbaar voor besmetting grote morbiditeit en mortaliteit overdracht persoon-tot-persoon pokken, pest, VHK moeilijke diagnose en behandeling ooit ontwikkeld voor biologische oorlog September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Anthrax: ziekteverloop Inhalatie Tracheobronchiale Lymphadenitis Cutane 1 - 6 dagen plots optreden Mediastinitis, pneumonitis Hemorrhagische Meningitis Papule, vesikel oedeem + eschar 50% 24 - 36 uur Toxic shock overlijden 20% GI genezing September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 Diagnose anthrax kweek vesikelvocht, exudaat, eschar, of biopt uit huidlesie typische radiologie (CT thorax) sputum niet zinvol neusuitstrijkje soms zinvol (~ wijze blootstelling) bloedkweek faeceskweek bij GI vorm PCR, immunofluorescentie & immunohistochemie September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Anthrax Casus Oktober 2001

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 Cutane anthrax zwart eschar typische rode rand arm hals September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 Anthrax: maatregelen behandeling fluorochinolonen doxycycline combinatie bij longaantasting profylaxie vaccinatie: indien voldoende voorraad aanwezig, kan vaccinatie de duur van profylaxie met antibiotica inkorten hygiëne afspoelen, naspoelen met bleekwater geen overdracht persoon-tot-persoon September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 Pest: ziekteverloop Koorts, rillingen erytheem ­ APTT DIC Inhalatie Pijnlijke bubo 1 - 10 cm Pharyngitis 2 –3 d plots optreden 9% 2 - 10 dagen 24 uur koorts, Grippaal syndroom stridor, cyanose, productieve hoest, bilaterale infiltraten Systemische Toxiciteit Fulminante Pneumonie Lever enzymes ­ ­ 6% late meningitis Leukemoide reactie Respiratoir falen & circulatoire collaps Gram negatieve Staven in sputum September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Longpest: preventie van secundaire gevallen secundaire gevallen zijn mogelijk en waarschijnlijk Standaard- en contactmaatregelen , bescherming tegen en druppeltjes gedurende minstens 48 u, tot sputumkweek negativeert of tot longpest werd uitgesloten omgeving desinfecteren met bleekwater geen vaccin beschikbaar prophylaxie van contact- personen met doxycycline, FQ, of chloramphenicol September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 Tularemie incubatieduur 1-14 dagen zes klinische vormen (~ inoculatiewijze, -plaats) pneumonie of faryngitis meest waarschijnlijk andere vormen mogelijk diagnose door bloedkweek, sputumkleuring en -kweek, serologie, immuno-fluorescentie en -histochemie behandeling: gentamycine, doxycycline, fluorochinolonen September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Tularemie typisch beeld homogene verdichtingen ipsilaterale hilaire lymfeklieren holtevorming

Tularemie: andere klinische vormen ulcus glandulair - necrotische lymfeklier bacteriemie ulceroglandulair oculoglandulair

Tularemie: ontsteking en necrose Oropharyngeale pseudomembranen Inhalatie Papel, ulcus Huidletsels, lymphadenitis Conjunctiva 2 - 10 dagen 50% secondaire longaantasting plots optreden Acute koorts met pleuropneumonie Duurt + 2 wk Necrose alveolar septa & cavitatie Koorts, rillingen, hoofdpijn 7 - 10 dagen Rhabdomyolyse infiltraten, reutels Milde leverstoornis nefrotisch syndroom September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Tularemie: maatregelen behandeling fluorochinolonen doxycycline streptomycine, gentamycine profylaxie contactpersonen niet nodig hygiëne afspoelen, naspoelen met bleekwater geen overdracht persoon-tot-persoon September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Q Fever: ziekteverloop CZS symptomen en nek stijfheid Meningitis Inhalatie Osteomyelitis plots optreden Milde primaire atypische pneumonie Koorts gedurende 3 - 6 dagen, malaise, anorexie + hoofdpijn Late verwikkelingen 2 - 14 dagen Chronische infectieuze endocarditis (aortaklep) Milde stoornis Levertests Chemoprofylaxie & behandeling:doxycycline 100 mg bid, minstens gedurende 7 dagen September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Q fever: radiologie Opaciteiten met halo of matglas aspect Alveolaire infiltraten in lobair, segmentair, of verspreid patroon Voloudaki et al. Q Fever Pneumonia: CT Findings. Radiology 2000, 215: 880-883

Grippale syndromen: kliniek Tularemie Q-fever Influenza incubatie 1 – 10 d 2 – 14 d ziekteduur 1 – 3 wk hoofdsymptomen T°, hoofdpijn T° , 3 - 6 d, malaise, anorexie, hoofdpijn hoest, T°, neusloop, anorexie malaise, spierpijn bijsymptomen vermagering specifiek prikkelhoest leverfunctie stoornissen September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Beleid bij bacteriële verwekkers behandeling fluoroquinolones doxycycline penicilline aminoglycosiden profylaxie September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Mogelijke bioterroristische agentia bacteriële anthrax brucellose cholera longpest tularemie Q Fever virale pokken virale hemorragische koorts toxines Botulinum staphylokokken enterotoxine-B ricine T-2 mycotoxines September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 Pokken: samenvatting Exantheem, aangezicht armen en handen Macula & papula Pustels & vesikels Inhalatie 8 - 10 dagen Replicatie in de regionale ganglia van de luchtwegen 12 dagen na incubatie korsten vallen af + patient niet besmettelijk 2 - 3 dagen Variola minor Viremie (meest infectieuse fase) acute malaise, koorts, prostratie, hoofdpijn varianten hemorrhagische pokken + wijziging van de mentale status September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Pokken: klinisch verloop Inhalatie (neus, mond, pharynx) Exantheem op gelaat, armen en handen infectie 3-4 weken huidletsels Maculae & papulae Pustels & vesikels Virusreplicatie in regionale lymfeklieren luchtwegen Desquamatie Einde besmettelijkheid incubatie Primaire Viremie Virusreplicatie in reticulo- endotheliaal systeem (milt, lever, klieren, beenmerg) 10-14 dagen (gem. 12 ) Klinische afwijkingen bij nooit-gevaccineerden* Mortaliteit Variola major (klassieke, hemorragische, platte) Secundaire Viremie (meest besmettelijke periode) 5- 25% prodromen 2-3 dagen Plotse malaise, koorts, uitputting, hoofdpijn, delier (komt overeen met infectie van de huid) Variola minor <1% * Fenner et al., WGO 1988

Pokken: klinische afwijkingen dag 5 dag 7 dag 13

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 Pokken vs. windpokken Variola Varicella Incubatie 7-17 dagen 14-21 dagen Prodromen 2- 4 dagen minimaal Distributie centrifugaal centripetaal Progressie synchroon asynchroon Korstvorming 10-14 d na rash 4-7 d na rash Korst verlies 14-28 d na rash <14 d na rash September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Pokken: medisch beleid volledige isolatie (aerosolisatie en contact vermijden) patienten zijn infectieus van zodra koorts optreedt tot wanneer alle korsten zijn afgevallen verwittig onmiddellijk de gezondheidsinspecteur identificeer personen die gedurende de voorbije 17 dagen met indexpatiënt in contact kwamen vaccinatie (tot 5 dagen na contact) Alle niet- noodzakelijke verplaatsingen vermijden, eventueel quarantaine September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Biologisch en chemisch terrorisme deel 2 September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Virale hemorragische koorts Betrokken RNA virussen Plots onstaan, febriel syndroom hoge koorts, myalgie, GI ongemakken Ebola Majeure orgaan necrose Lassa Systemische aantasting Stollingsstoornissen Oropharyngeale letsels Marburg Machupo Hantaan Nier falen Bloedingen, ecchymosen Congo fever 7 dagen Respiratoir Syndroom Yellow fever Dengue Rift Valley Snelle progressie naar shock en overlijden Icterus Four Corners Agent September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Mogelijke bioterroristische agentia bacteriële anthrax brucellose cholera longpest tularemie Q Fever virale pokken virale hemorragische koorts toxines Botulinum staphylokokken enterotoxine-B ricine T-2 mycotoxines September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Relevante kliniek bij toxines Botulinum Ricine SEB interval 12 – 36 uur Enkele uren 3 – 12 uur ziekteduur 24 – 72 uur 3 d tot 4 wk hoofdsymptomen Paralyse nn. craniales, afdalende slappe paralyse plotse T°, malaise, hoest, T°, rillingen, hoofdpijn, nausea, hoest bijsymptomen Convulsies, leverfalen specifiek 3 – 12 uur interval na blootstelling September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Wanneer moet men denken aan een aanval met biologische middelen? ongewoon veel patiënten met gelijkaardige symptomen en gelijkaardig klinisch verloop vele onduidelijke diagnoses ongewone symptomen meerdere zieken na gelijkaardige blootstelling “tropische” ziekte waarvan de vector hier niet voorkomt “onverklaarbare” infectie bij een voorheen gezond individu probleem: differentiaal diagnose tijdens “normale” epidemie September 2003 Biologisch en chemisch terrorisme deel 2

Goed beleid: syndromen opsporen klinisch en radiologisch beeld van ernstige pneumonie Pneumonie buiten het ziekenhuis Meningokokken sepsis Longpest klinisch beeld van pneumonie met negatieve RX thorax Inhalatie Anthrax Rupturerend aorta aneurysma Longembool Acuut Respiratoir syndroom Influenza, Adenovirus, Mycoplasma Staphylokokken enterotoxine B, Q fever Brucellose droge hoest en spierpijn Longpest, Q fever, Staphylokokken enterotoxine B, Ricine, Fosgeen, Tularemie plots hoge koorts, erge dyspnoe & hypoxemie

Goed beleid: syndromen opsporen diplopie, bulbaire aantasting, spierzwakte, bewaarde sensitiviteit Botulisme Myastenia gravis Guillain-Barré Poliomyelitis Tekenbeten Acuut Neurologisch syndroom encefalitis, epilepsie, meningiale prikkeling Encefalitis virussen Bacteriële meningitis

Goed beleid: syndromen opsporen hemorragische rash Virale Hemorragische Koorts Sepsis door pest Variola (hemorragische vorm) Meningococcemie (WF syndroom) centrifugale, synchrone, pustulovesiculaire rash Variola Huidafwijkingen ulcus Anthrax Vesikel -> ulcus -> zwart eschar met uitgesproken oedeem Tularemie Klier en ulcus (ulceroglandulair, oculoglandulair klieren Pest (pijnlijk, hard) Tularemie (fluctuerend)