Bevindingen en discussie Reading the Mind in the Eyes Test MENTALISATIE bij ADHD Reading the mind in the eyes test bij volwassenen met adhd Jan Scholiers ABSTRACT Bevindingen en discussie Achtergrond: Personen met autisme spectrum, borderline persoonlijkheidsstoornis of ADHD vertonen fenotypische overeenkomsten op gebied van moeilijkheden met aandacht, affectregulatie en mentaliseren. Specifieke mentalisatiestoornissen zijn beschreven bij autisme en borderline persoonlijkheidsstoornis, maar niet bij ADHD. Doel: Met behulp van de Reading the Mind in the Eyes Test peilden we naar het vermogen om te mentaliseren bij volwassenen met ADHD. Methode: Bij 43 poliklinische patiënten met ADHD werd onderzocht of er een significant effect is van geslacht, leeftijd, comorbiditeit of medicatie op de gemiddelde testscore. Resultaat: Patiënten met ADHD in combinatie met een samengaande angst- of stemmingsstoornis, traumatische voorgeschiedenis of verslaving scoren significant lager op de mentalisatietest dan personen met ongecompliceerde ADHD. Conclusie: Er is een verband tussen kwetsbaarheid voor comorbiditeit bij ADHD en een zwak vermogen om te mentaliseren. In de discussie toetsen we deze bevindingen aan een neurobiologische hypothese die gebaseerd is op corticale inhibitie van hyperactiviteit in de amygdala. De hypothese biedt ook een verklaring voor onze observatie dat gebruik van dopaminerge stimulantia bij ADHD mogelijk een ondersteunend effect heeft op mentaliseren. Volwassenen met ADHD scoren gemiddeld lager op de RMET ten opzichte van de algemene bevolking. De score is vergelijkbaar met die van patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis en hoger in vergelijking met patiënten met autisme spectrum. Vrouwen met ADHD scoren gemiddeld 2 antwoorden beter op deze mentalisatietest dan mannen. Er is geen verschil in score tussen de leeftijdscategorieën. Het vermogen om te mentaliseren schijnt niet te verbeteren met de leeftijd. Er is een opvallend verschil tussen ADHD patiënten met en zonder comorbiditeit. ADHD patiënten met een voorgeschiedenis van trauma scoren lager. We vergeleken ook een groep van19 volwassenen met ADHD met een voor geslacht gematchte groep van 19 patiënten met ADHD die tevens in behandeling zijn voor een angststoornis, depressie of verslavingsproblematiek. Volwassenen met ADHD zonder comorbiditeit scoorden gemiddeld 23,84 en patiënten met ADHD en comorbiditeit scoorden 20,05. Dit verschil is statistisch significant (ANOVA Design 1 between subject factor: C.I.=1,65, p< O,OO21). Besluit: ADHD patiënten met psychiatrische comorbiditeit vertonen meer moeilijkheden met mentaliseren dan personen met ongecompliceerde ADHD. We observeerden ook een verschil tussen patiënten met en zonder farmacotherapie voor ADHD. 20 proefpersonen die methylphenidaat hadden genomen op het moment van uitvoering van de test gaven gemiddeld 3 tot 4 meer goede antwoorden dan de restgroep. Gecorrigeerd voor comorbiditeit en geslacht vergeleken we 10 patiënten met ADHD zonder medicatie en 10 patiënten met methylphenidaat. De eerste groep scoort gemiddeld 22,3 en de tweede groep 24,3 (C.I. 2,63, p<0,2: geen significantie door te klein aantal proefpersonen). Discussie: Volwassenen met ongecompliceerde ADHD hebben minder problemen met mentaliseren dan volwassenen bij wie ADHD samengaat met een voorgeschiedenis van trauma en/of met een angst- of depressieve stoornis of verslaving. Behandeling met methylphenidaat verbetert de prestatie op de RMET test. Het effect van methylphenidaat kan het gevolg van een verbeterde aandacht en concentratie tijdens het afleggen van de test. Hiertegen kan men opwerpen dat de afname van de test maximum 10 minuten duurt en dus geen lang volgehouden taakspanning vergt. De afname maakte evenmin deel uit van een lange, saaie neuropsychologische testbatterij waarbij verwacht kan worden dat een persoon met ADHD (en zonder medicatie) sneller zijn interesse of motivatie verliest. Het is ook mogelijk dat dopaminerge stimulantia een direct effect heeft op mentaliseren. Interessant is dat er reeds onderzoek bestaat naar de farmacologische beïnvloeding van mentaliseren. In een dubbel blinde studie blijkt Oxytocine de prestatie op de RMET te verbeteren (4). Het hier gemeten effect van methylphenidaat bij ADHD patienten is even groot als het effect van Oxytocine in de studie van Domes e.a. Oxytocine onderdrukt defensieve reacties bij sociaal contact en verhoogt het vertrouwen in de ander. Het inhibeert de autonome angstrespons in de amygdala en de daarop volgende neuro-endocriene stress-reactie. Domes e.a. veronderstellen dat de onderdrukking van de amygdala activiteit door oxytocine de prefrontale cortex de gelegenheid geeft om de foto’s van de ogen tijdens de RMET beter te verwerken of dus mentaliseren bevordert. Het mogelijke verband tussen de kwetsbaarheid voor psychiatrische comorbiditeit bij ADHD en een verminderde capaciteit tot mentaliseren kan neurobiologische als volgt onderbouwd worden. Angst en depressiviteit, de effecten van trauma, de zwakke affectregulatie bij borderline persoonlijkheidsstoornis of de sociale teruggetrokkenheid bij autisme gaan gepaard met amygdala hyperreactiviteit. Tijdens het opgroeien gaat de dopaminerge projectie in de amygdala zich ontwikkelen in nauwe coördinatie met de dopaminerge innervatie van de prefronatale cortex. De amygdala ontvangt een sterke projectie van de prefrontale cortex die nodig is om reflexmatige angst onder cognitieve controle te krijgen. Zowel oxytocine als methylphenidaat versterken de prefrontale controle. Methylphenidaat verhoogt de dopaminerge activiteit in de orbitofrontale en prefrontale cortex, de nucleus accumbens en de amygdala. Deze dopaminerge stimulatie verlaagt de amygdala reactiviteit, onderdrukt ‘fight-flight reacties’ en geeft ruimte aan verwerking van gezichtsexpressie en emotie, kortom aan mentaliseren. Volwassenen met ongecompliceerde ADHD hebben gemiddeld minder problemen met mentaliseren dan ADHD patiënten met psychiatrische comorbiditeit. Deze extra kwetsbare groep heeft waarschijnlijk meer ongunstige omgevingsrisico’s ondergaan en/of meer genetische risicofactoren. Zo is met betrekking tot risicofactoren bijvoorbeeld gebleken dat bepaalde polymorfismen van het COMT-gen niet alleen een rol spelen bij de ontwikkeling van psychopathologie maar ook in het omgaan met emoties en het verwerken van gezichtsuitdrukkingen (5). (COMT staat voor catechol-o-methyltransferase, een enzym dat betrokken is bij de stofwisseling van dopamine.) Inleiding In de ogen van de ander lees je diens mentale toestand. De cognitieve functie die je hierbij gebruikt, heet theory of mind. Theory of mind is het gebruik van mentale constructen om het gedrag van andere personen te voorspellen en te verklaren. Deze functie bouw je vanaf de eerste levensmaanden op met gedeelde aandacht, verwerking van de blik van de ogen, perceptueel geheugen, taalontwikkeling, detectie van intentionaliteit, emotieherkenning, empathie en imitatie als bouwstenen. De Reading the Mind in the Eyes Test (RMET) is ontworpen om aspecten van theory of mind te meten en is gevalideerd als screeningtest voor autisme spectrum stoornissen (1). De test, die vraagt om de emotionele toestand van iemand af te leiden uit de mimiek van de ogen, werd ook geïntroduceerd als een test om het vermogen tot mentaliseren te meten (3). Mentaliseren betekent aandacht schenken aan de mentale toestanden bij zichzelf en anderen en omvat naast het expliciete theory of mind ook een impliciete, meer intuïtieve kennis van gevoelens, oordelen en ingevingen die mensen hebben ten aanzien van medemensen. Met behulp van de RMET toonden Fonagy en medewerkers (2005) aan dat trauma leidt tot een verzwakt vermogen om te mentaliseren. Patiënten met matig tot ernstige automutilatie als symptoom scoren gemiddeld lager op de RMET. Bij patiënten met borderline persoonlijkheidsstoornis beïnvloedt de actuele toestand het mentaliseren. Ze behalen normale scores op de RMET als ze niet onder hechtingsstress staan. Onder stress vertonen ze vooral een bias naar negatief gekleurde emoties en intenties (2). Bij de borderline persoonlijkheidsstoornis gaan tekorten in gedeelde aandacht en in de affectregulatie en een gedesorganiseerde gehechtheid leiden tot een stoornis in het mentaliseren van de inhoud of betekenis van sociale signalen. Bij autisme gaat het vooral om een stoornis van het mentalisatieproces zelf. Een ontwikkelingsstoornis als ADHD gaat eveneens gepaard met verstoorde aandachtscontrole en affectregulatie. Bovendien heeft ADHD een genotypische en fenotypische overlap met autisme. We kunnen ons dus de vraag stellen of er ook bij ADHD sprake is van een verminderd vermogen tot mentaliseren. Reading the Mind in the Eyes Test Voelt deze persoon zich : speels, troostend, geïrriteerd of verveeld? behoedzaam, vasthoudend, verveeld of verbijsterd? Referenties Baron Cohen, S., Wheelwright, S., Hill, J. e.a. (2001) The “Reading the Mind in the Eyes” Test Revised version: A study with normal adults, and adults with Asperger Syndrome or high functioning autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 241-251 Fertuck, E., Jekal, A., Song, I. e.a. (2009) Enhanced ‘Reading the mind in the eyes’ in borderline personality disorder compared to healthy controls. Psychol Med, 39, 1979-88 Fonagy, P., Gergely G., Julist, E. & Target, M. (2002) Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. Other Press, New York, p. 118 Domes, G., Heinrichs, M., Michel, A. e.a. (2007) Oxytocin improves “mind-reading” in humans. Biol Psychiatry 61, 731-733 Swert M., Bruggeman, R., Laroi, F. (2010) COMT Val158Met polymorfism, verbalizing of emotion and activation of affective brain systems. Neuroimage 55, 338-44 Onderzoek De RMET werd eenmalig afgenomen bij 43 poliklinische patiënten die op volwassen leeftijd de diagnose ADHD hebben gekregen. De test bevat 36 vragen; een score lager dan 22 wijst op moeilijkheden met mentaliseren. We registreerden geslacht, leeftijd, psychiatrische comorbiditeit, traumatische voorgeschiedenis en medicamenteuze behandeling en onderzochten hef effect van deze factoren. Patiënten met een diagnose binnen het autisme spectrum werden uitgesloten. Contact Jan Scholiers, psychiater bij Regionaal Geestelijke Gezondheidscentrum, Terneuzen. E-mail: scholiers@zzv.nl Rgc is een samenwerkingsverband van Emergis GGZ en Zorgsaam Zeeuws Vlaanderen