Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie O.L.Vrouwziekenhuis Aalst november 2012

Spelen met insuline bij DM2 A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

Spelen met insuline bij DM2 A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

A1c streefdoel? Mia is 69j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes. Ze neemt Metformine 850 mg 1-0-1 en Gliclazide 2-0-1. Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

A1c streefdoel? Mia is 81j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes. Ze neemt Metformine 850 mg 1-0-1 en Gliclazide 2-0-1. Lab: HbA1c 7.9%, creat 1.6 mg/dl lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

A1c streefdoel? Mia is 52j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes. Ze neemt Metformine 850 mg 1-0-1 en Gliclazide 2-0-1. Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

UKPDS: epidemiologische analyse Improving the Prognosis of Patients with Type 2 Diabetes Slide 46. UKPDS: Association of Hyperglycaemia and Complications. Type 2 diabetes 60 50 Myocardial 40 infarction % Incidence per 1000 patient years 30 Microvascular disease 20 10 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ Updated HbA1c (%) UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-412

Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS   DCCT / EDIC* ACCORD  ADVANCE VADT Overview of the microvascular, macrovascular and mortality outcomes from large T2DM and T1DM randomized clinical trials that focused on the relationship between glycemic control and complications. Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up * in T1DM

Start op tijd

HbA1c doel: individuele aanpak <7% (53 mmol/mol) Jonger, gezonder <6.5% (48 mmol/mol) ouder, comorbiditeit, risico hypoglycemie <7,5-8.0% (58-64 mmol/mol) ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM. April 2012

Spelen met insuline bij DM2 A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline als HbA1c 10% ? Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline als MDRD 45 ml/min? Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Incretine systeem insulinesynthese  maaglediging  glucagonsecretie  glucose afhankelijke insulinesecretie 

Metabolisme van GLP-1 Meal GLP-1 analoog Byetta, Victoza (spuiten) Intestinal GLP-1 release inactive Meal Active DPP-4 inhibitor DPP-4 GLP-1 analoog Byetta, Victoza (spuiten) Januvia, Galvus, Onglyza (tabletten) GLP-1 = glucagon-like peptide–1; DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4 Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39. Rothenberg P, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39

Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

tripel orale antidiabetica A1c 0.9% Hermansen K et al. Diab Ob Metab 2007:9:733–745

DPP-4 inhibitoren: terugbetaling monotherapie combinatietherapie: als GFR < 30 als ≥3m en A1c ≥7 met MF met SU* met MF+SU Januvia + + + Onglyza + Galvus + Trajenta + + + * als MF intolerantie of contraïndicatie www.bcfi.be

Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

GLP-1 analoog  insuline HbA1c bij start 8,2 ± 1,0 % Nachtelijke hypo (n/pat/j): exenatide 0.9  glargine 2.4 Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:559-569.

GLP-1 analoog  insuline

Exenatide bij pat. op metformine nausea De Fronzo et al. Diabetes Care 05;28:1092-1100

GLP-1 analoog  insuline

kostprijs voor equipotente dosissen kost aan maatschappij : € / maand metformine 2 x 850 mg/d : 4.4 gliclazide 3 x 80 mg/d : 7.9 pioglitazone 1 x 30 mg : 40.9 sitagliptine 1 x 100 mg/d : 44.4 exenatide 2 x 5 of 10 µg/d : 106 liraglutide 1 x 1,2 mg/d : Insulatard 40 E/d : 30

Start GLP-1 analoog Hoe ? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1 HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Byetta®, Victoza®: praktisch patiënt: start ZTD: zelfcontrole aanleren Byetta: 2 x 5 µg/d  2 x 10 µg/d Victoza: 1 x 0,6 mg/d  1 x 1,2 mg/d educatie: op MF + SU HbA1c > 7.5-10,0 % MDRD > 30 (liefst > 50) niet kwetsbaar vermijden nausea: ½ eten, trager eten vermijden hypo: SU halveren

Volgende stap? tripel orale antidiabetica GLP-1 analoog insuline lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Spelen met insuline bij DM2 A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

insuline merknaam start werking piek duur werking flacon pen wegwerp ultrasnel Humalog 5-15 min. 1 u 3-5 u + Novorapid Apidra snel Actrapid 20-30 min. 2 u 6-8 u Humuline Reg. Insuman Rapid intermediair Insulatard 1-2 u 4-6 u 10-18 u Humuline NPH Insuman Basal ultratraag Lantus geen 24 u Levemir beperkt 18-24 u mengsels met Humuline30/70 klassieke Novomix30, 50, 70 Humalog Mix25, 50 analogen Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be)

Insuline werkingsprofielen

Insulineschema’s

Start insuline Welk schema? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1 HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Start insuline Welk schema? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1 HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Insuline opstart: 4-T studie 708 patiënten, A1c 7.0-10.0%, op max. MF + SU 1à2x Levemir®  2x Novomix®  3x Novorapid® als A1c na 1j > 6.5%: 2de soort insuline toevoegen Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357:1716-30; NEJM 2009;361:1736-47.

Insuline opstart: 4-T studie 708 patiënten, A1c 7.0-10.0%, op max. MF + SU 1à2x Levemir®  2x Novomix®  3x Novorapid® als A1c na 1j > 6.5%: 2de soort insuline toevoegen 2de insuline bij 68% bifasische, 74% prandiale, 82% basale (maw 7, 7.5, 8 op 10) geen tevredenheidsonderzoek gedaan, maar resp. 9, 5, 12% dropout. Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357:1716-30; NEJM 2009;361:1736-47.

Keuze voor één injectie ‘s avonds eenvoudig schema kan ambulant worden opgestart: - veilig - gemakkelijke titratie - z.n. thuisverpleegkundige inschakelen comfortabel voor patiënt : - slechts 1 injectie - beperkte zelfcontrole - beperkt risico op hypoglycemie - privacy kan gemakkelijk op worden voortgebouwd

Start insuline Hoe praktisch? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1 HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie Fix Fasting First 400 20 T2DM 300 15 Plasmaglucosespiegel (mg/dl) Plasmaglucosespiegel (mmol/l) 200 Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie 10 100 5 Normaal Maaltijd Maaltijd Maaltijd 6 10 14 18 22 2 6 Tijdstip van de dag (uren) Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.

Streefdoel nuchtere glycemie? HbA1c  7.5% Fglyc  110 mg/dl Yki-Järvinen H, et al. Ann Intern Med 1999;130:389-96

start één injectie basale insuline Stap 1: afsluiten zorgtraject educatie door diabetesverpleegkundige-educator leert patiënt glycemie zelfcontrole enkele dagkurves: effect van educatie ? Stap 2: NPH 0,1 E /kg voor slapen nuchtere glyc-zelfcontrole 3x /wk spreek streefwaarde af: vb. 80-125 mg/dl drijf insuline wekelijks op tot laagste meting OK Stap 3: zelfcontroledagkurve 1x / 2à3 wk dosis secretagoog reduceren als overdag te laag

NPH mengen Jehle et al. Lancet 99;354:1604-7

Start insuline Hoe praktisch? Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1 HbA1c 8.6% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

nachtelijke hypo’s Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1 NPH 14 E ‘s avonds lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

na 3 m HbA1c 7.7% Metformine 850 1-0-1 Gliclazide ½-0-2 NPH 26 E ‘s avonds lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Wat als A1c onvoldoende daalt? Heb even geduld: A1c is reflectie van vorige 2 m Te veel schommelingen (of nachtelijke hypo’s)  overschakeling naar Lantus Nuchtere glycemie OK, overdag te hoog  ander insulineschema

Spelen met insuline bij DM2 A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

op OAD + 1 x NPH A1c  opnieuw Metformine 850 1-0-1 Gliclazide ½-0-2 NPH 16 E ‘s avonds HbA1c 9.2% lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen?  mogelijkheid 1 O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen?  mogelijkheid 2 O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Hoe op voortbouwen? O M A S 30' voor eten, trage voor slapengaan snacks tijdstip van max. werking : consequenties voor hypo's lich.bew. SMBG trage insuline werkt veel langer door : consequenties voor uitstellen van maaltijden nuchtere onderzoeken O M A S

Spelen met insuline bij DM2 A1c streefdoel (wanneer insuline?) insuline of … opstarten op voortbouwen insuline aanpassen

Insuline aanpassen: proactief nadenken glycemie meten insuline toedienen

Insuline aanpassen: proactief

Insuline aanpassen: retroactief vb. glycemie altijd ‘s middags te hoog  ochtendinsuline opdrijven

Insuline aanpassen afhankelijk van injectieschema 1 x basale insuline of 2 (à3) x menginsuline: - retroactief (op basis van dagkurves) multipel injectieschema: - proactief (inspelen op situatie) - retroactief (op basis van dagkurves)

Insuline aanpassen: vuistregels

insuline(dosissen) aanpassen glycemie (mg/dl) type 1 diabetes X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

insuline(dosissen) aanpassen glycemie (mg/dl) type 2 diabetes X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

Insuline aanpassen: vuistregels interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)

insuline aanpassingen: oefenen glycemie (mg/dl) 150 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

insuline aanpassingen: oefenen Actrapid 10-10-10-0 E Insulatard 0-0-0-10 E glycemie (mg/dl) ‘appelflauwtes’ X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

Insuline aanpassen: vuistregels interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden

insuline aanpassingen: oefenen Actrapid 10-10-10-0 E Insulatard 0-0-0-10 E glycemie (mg/dl) X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

insuline aanpassingen: oefenen Actrapid 10-10-10-0 E Insulatard 0-0-0-10 E glycemie (mg/dl) X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

insuline aanpassingen: oefenen Actrapid 10-10-10-0 E Insulatard 0-0-0-10 E glycemie (mg/dl) X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

insuline aanpassingen: oefenen Actrapid 10-10-10-0 E Insulatard 0-0-0-10 E glycemie (mg/dl) X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

Insuline aanpassen: vuistregels interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden neem je tijd strijk ‘plooien’ glad

insuline aanpassingen: oefenen Actrapid 10-10-10-0 E Insulatard 0-0-0-10 E glycemie (mg/dl) X X X X 150 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

Insuline aanpassen: vuistregels interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden neem je tijd strijk ‘plooien’ glad al enkele waarden goed: ‘verschuif’ allemaal te hoog: dosis opdrijven

insuline aanpassingen: oefenen Gliclazide 2-0-1 Metformine 850 1-0-1 Humuline NPH 10 E voor slapen glycemie (mg/dl) X X X X 150 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

insuline aanpassingen: oefenen Gliclazide 2-0-1 Metformine 850 1-0-1 Insuman basal 10 E voor ontbijt glycemie (mg/dl) X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

insuline aanpassingen: oefenen Gliclazide 2-0-1 Metformine 850 1-0-1 Humuline30/70 10-0-10 E glycemie (mg/dl) X X 150 X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

Insuline aanpassen: vuistregels interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden neem je tijd strijk ‘plooien’ glad al enkele waarden goed: ‘verschuif’ allemaal te hoog: dosis opdrijven als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen

insuline aanpassingen: oefenen Gliclazide 2-0-1 Metformine 850 1-0-1 Humalog Mix30 10-0-10 E glycemie (mg/dl) X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

insuline aanpassingen: oefenen Gliclazide 2-0-1 Metformine 850 1-0-1 Novomix70 10-0-10 E glycemie (mg/dl) X 150 X X X 70 ontbijt middagmaal avondmaal bedtijd

Insuline aanpassen: vuistregels interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress) bepaal glycemiestreefdoel beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM) pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden neem je tijd strijk ‘plooien’ glad al enkele waarden goed: ‘verschuif’ allemaal te hoog: dosis opdrijven als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen bij mengsels: denk wat je zou doen bij 4 injecties

Meer info: www.diabeteswijzer.be

www.zorgtrajectenaalst.be/dw