Insulinetherapie door de huisarts dr. Paul Janssen wetenschappelijk medewerker NHG

Doel van de work-shop: Na vanmiddag kunt u zelfstandig insulinetherapie toepassen.

Diabetes mellitus is een in toenemende mate belangrijk gezondheidsprobleem Vóórkomen in Nederland in 2007: ongeveer 740.000 mensen Baan CA, Poos MJJC. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? RIVM. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedings-en-stofwisselingsziekten-en-immuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/omvang/ , 24 juni 2009b.

Vóórkomen van diabetes in Nederland RIVM - Gijsen R, Baan CA, Feskens EJM, RIVM, 2003

Vóórkomen van diabetes wereldwijd 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 100 150 300 350 50 200 250 Jaar 2000: 177 miljoen Jaar 2030: 370 miljoen Miljoenen mensen Jaar

Behandeling van hyperglykemie Orale medicatie - metformine - sulfonylureumderivaten - acarbose - DPP4-remmers - thiazolidinedionen - repaglinide - SGLT-2-remmers GLP-1-agonisten Insuline

Insulinetherapie Misverstanden: Insulinetherapie hoort thuis in de tweede-lijn Insulinetherapie is eng Insulinetherapie is moeilijk

Randvoorwaarden voor insulinetherapie: Zorgen voor een sluitend registratie- en afspraaksysteem. Goede afspraken maken met de praktijkassistente over taakafbakening. Geven van voorlichting en instructies schriftelijk vastleggen. Samenwerken met een diabetesverpleegkundige of met een praktijkondersteuner die deskundig is op het gebied van diabetes.

Randvoorwaarden voor insuline therapie: Samenwerken met een internist die op de hoogte is van de door de u toegepaste insulineschema’s. Maak ook afspraken met de internist over de mogelijkheid tot consultatie bij problemen. Samenwerken met een diëtist. Zelf voldoende kennis en vaardigheid bezitten.

Stappenplan Bepaal of er een indicatie bestaat voor insulinetherapie 2. Acties voorafgaand aan insulinetherapie 3. Herevaluatie van de indicatie voor insulinetherapie 4. Instellen op insuline 5. Stabiele situatie

Mevrouw De Vries, 66 jaar, is sedert 2 jaar bij u bekend met diabetes type 2. Voorts heeft zij hypertensie en dyslipidemie. Patiënte rookt niet. De BMI is 30 kg/m2. Haar laatste laboratorium uitslagen zijn: nuchtere glucose 9,6 mmol/l HbA1c 63 mmol/mol Ook waren de glucosewaarden bij haar vorige controles niet goed. Als medicatie gebruikt zij: metformine 2 dd 500 mg glimepiride 1 dd 2 mg Wat is uw beleid?

Steefwaarden glykemische instelling veneus plasma nuchter glucose (mmol/l) 4,5 - 8 2 uur postprandiaal (mmol/l) < 9 HbA1c (mmol/mol) < 53 (individualiseren!)

diabetesduur < 10 jaar leeftijd < 70 jaar alleen leefstijladvisering OF metformine monotherapie diabetesduur < 10 jaar ≤ 64 mmol/mol ≤ 53 mmol/mol ≤ 58 mmol/mol nee ja nee ja nee DiHAG 5 juni 2013 DiHAG 5 juni 2013

Stel mevrouw De Vries houdt een slechte glykemische instelling ondanks maximale orale therapie en u besluit tot insuline therapie. Welke acties onderneemt u alvorens daadwerkelijk te starten?

Acties voorafgaand aan insulinetherapie Overleg met de patiënt, liefst al in een vroeg stadium, over dat insulinetherapie mogelijk nodig is. Drempel ligt vaak bij de dokter! Informeer patiënt dat zelfcontrole een voorwaarde is voor het instellen op insuline. Vraag een glucosemeter aan. Ga na welk type meter het beste bij deze patiënt past. Vergoeding! Let op calibratie!

Verwijs naar een diabetesverpleegkundige of praktijkondersteuner voor het aanleren van de injectietechniek, of laat het insulinespuiten over aan de wijkverpleegkundige of ‘de mantelzorg’. Geef instructies over het gebruik van de meter of laat dit over aan de diabetesverpleegkundige of praktijkondersteuner. Bespreek de meettechniek, de streefwaarden, hoe de glucose kan worden beïnvloed en wanneer er contact met de huisarts moet worden opgenomen.

Laat de glucosewaarden noteren in een diabetesdagboek Laat de glucosewaarden noteren in een diabetesdagboek. Een vierpuntsdagcurve bestaat uit de glucosewaarde nuchter en twee uur na de hoofdmaaltijden. Zorg dat patiënt op de hoogte is van klachten van hypoglykemie en hoe dan te handelen. Verwijs naar een diëtist. Ga na of patiënt onder controle is bij een oogarts. Laat een ernstige retinopathie eerst behandelen, indien noodzakelijk, voordat u patiënten scherp gaat instellen.

Herevaluatie van de indicatie voor insulinetherapie Als de patiënt de zelfcontrole beheerst en opnieuw advies heeft gekregen ten aanzien van leefregels en dieet, wordt het effect van deze maatregelen bekeken. Bij een deel van de patiënten is er dan (nog) geen indicatie voor insuline (meer).

Welke soorten insuline kent u? Welke insulineschema’s kent u? Welke schema’s worden met name toegepast in de huisartsenpraktijk?

Kort werkende insulinen Middellang werkende insulinen Langwerkende insulinen Mengsels

Kort werkende insulinen Actrapid 7-8 uur Humaject Regular 7-8 uur Humuline Regular 7-8 uur Insuman Infusat Insuman Rapid Velosulin Insuline analogen: Apidra 2-5 uur (insuline glulisine) Humalog 2-5 uur (insuline lispro) Novorapid 2-5 uur (insuline aspart) Middellang werkende insulinen Humuline NPH 14-24 uur Insulatard 14-24 uur Insuman Basal 14-24 uur

Bifasisch c.q. mengsels van kort en middellang werkende insulinen Humalog Mix 12-24 uur Humuline 12-24 uur Insuman Comb 12-24 uur Mixtard 12-24 uur Novomix tot 24 uur Langwerkende insulinen Insuline detemir max. 24 uur Insuline glargine 24 uur (Insuline analogen)

Instellen op insuline Eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen Tweemaal daags mix-insuline Basaalbolusregime

U kunt het beste één schema kiezen om daarmee ervaring op te doen (begin met toevoegen insuline aan bestaande orale medicatie). Starten met insuline op een zondagavond is het meest praktisch, dan heeft u nog een hele week voor u om problemen op te vangen. In het algemeen geldt: streef naar een evenwicht en niet meteen naar scherpe regulatie. Gun uzelf en uw patiënt de tijd.

1. Eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen

Mevrouw De Vries gebruikt 2 dd 1000 mg metformine en 1 dd 4 mg glimepiride. Omdat zij nog steeds slecht gereguleerd is wilt u haar instellen op insuline. Hoe gaat u dat doen?

Start met 10 E middellang werkend NPH-insuline tussen avondeten en bedtijd. Continueer metformine en evt. SU-derivaat Laat dagelijks de glucosewaarden controleren, in ieder geval nuchter. De nuchtere waarde is het belangrijkst. Pas als de nuchtere glucosewaarde goed is, kan de werkelijke insulinebehoefte overdag worden vastgesteld. Pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose 4,5-8 mmol/l en postprandiale glucose <10 mmol/l.

Wijzig de dosering elke twee tot drie dagen op basis van het volgende schema: nuchtere bloedglucose >10 mmol/l: verhoog met 4 E nuchtere bloedglucose 8-10 mmol/l: verhoog met 2-4 E nuchtere bloedglucose 4,5-8 mmol/l: continueer dezelfde dosering nuchtere bloedglucose <4,5 mmol/l of nachtelijke hypoglykemieën: verlaag met 2-4 E

Als de streefwaarde van de nuchtere glucose bijna is bereikt, kunt u even afwachten voor de dosis insuline verder wordt verhoogd. Soms daalt de glucosewaarde vanzelf zonder dat verdere verhoging van de insuline nodig is. Bij (zeer) hoge insuline doseringen  insuline in twee of meer porties Vierpuntsdagcurve: nuchter en twee uur na de drie hoofdmaaltijden.

Hypoglykemieën Oorzaak? Gewijzigd inspannings- of eetpatroon; soms: te diep spuiten, lipodystrofie bij de injectieplaatsen, doseringsfouten, overmatig alcoholgebruik. Verlaag bij combinatie van insuline met een SU allereerst de dosering van dit SU. Zo nodig wordt de insulinedosering aangepast. Bij nachtelijke hypoglykemieën geldt als vuistregel dat de bloedglucose voor de nacht niet lager mag zijn dan 8 mmol/l. Overweeg bij onvoldoende effect van deze maatregelen bij personen die frequent ernstige nachtelijke hypoglykemieën hebben, een langwerkend insulineanaloog (insuline glargine, insuline detemir).

Wat vindt u er van om de metformine bij dit insuline regime te handhaven?

Stel mevrouw De Vries gebruikt nog steeds 2 dd 1000 mg metformine en 1 dd 4 mg glimepiride. U hebt haar nu ingesteld op 40 E NPH-insuline vóór de nacht. Maar zij is nog steeds niet goed ingesteld.......... Hoe nu verder?

 1/3 van het aantal E vóór het avondeten Neem 80% van de totale dagdosis insuline (tijdens het eenmaal daagse regime) en verdeel deze hoeveelheid in twee delen:  2/3 van het aantal E vóór het ontbijt  1/3 van het aantal E vóór het avondeten Continueer metformine, staak thiazolidinedionen, overweeg de overige orale bloedglucoseverlagende middelen te stoppen of af te bouwen Pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose 4-7 mmol/l en postprandiale glucose <10 mmol/l.

Tweemaal daags mix-insuline

Omdat de mix-insulines een combinatie bevatten van kort- en langwerkende insuline is het regime minder flexibel dan een basaal-bolusregime. De keuze voor een tweemaal daagsschema met mix- insuline of een basaal-bolusregime bij het falen van een eenmaal daags regime heeft vooral te maken met de mogelijkheid tot zelfcontrole en zelftoediening van insuline en de motivatie van de patiënt.

Continueer metformine, glimepiride stop (?). 40 E NPH-insuline vóór de nacht 80% daarvan is 32 E 2/3 van het aantal E vóór het ontbijt 1/3 van het aantal E vóór het avondeten  Schema wordt: 20 E - 12 E

Basaalbolusregime Sluit theoretisch beter aan bij de pathofysiologie. De glucosepiek na elke maaltijd wordt opgevangen. Hiervoor ervaring met behandeling met insuline nodig.

Een basaal-bolusregime kan betekenen dat naast het (middel)langwerkende insuline (= basaal) voor de nacht bij één, twee of drie hoofdmaaltijden een snelwerkend insuline (= bolus) wordt gegeven. Een geleidelijke aanpak is om eerst alleen een snelwerkend insuline te gebruiken voor de hoogst gemeten piek na de meest koolhydraatrijke maaltijd, meestal de avondmaaltijd.

Stel de heer Willems houdt een slechte glykemische regulatie ondanks ’s ochtends 50 E Novomix en ’s avonds 24 E Novomix. Wat zou u kunnen doen?

Instellen op een viermaal daags regime. Hoe doet u dat?

’s Ochtends 50 E en ’s avonds 24 E Novomix = 74 E daags 80% daarvan = 59,2 E = 60 E 20% van 60 E = 12 E Viermaal daags schema: driemaal 20% kortwerkend voor de maaltijden en 40% langwerkend voor de nacht Schema wordt: 12 E - 12 E - 12 E - 24 E

Neem 80% van totale dagdosis insuline en verdeel deze hoeveelheid in: driemaal 20% kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden en eenmaal 40% langwerkende insuline voor de nacht

Stabiele situatie Als er een stabiele situatie is bereikt, kunnen de nuchtere glucose metingen (bij het combinatieschema) of de dagcurves minder vaak uitgevoerd worden (bijvoorbeeld eenmaal per twee weken). Volg de standaard voor de driemaandelijkse en jaarlijkse controles.

Verlaging van de bloeddruk Bloeddruk < 140 mmHg

Lipiden

Roken Roken vermindert de insuline-gevoeligheid

Gewichtsvermindering

Ontwikkeling van de insulineresistente mens Tijd

Gezondere leefstijl méér lichaamsbeweging eetgewoonten aanpassen

Polyfarmacie