Bijeenkomst 3 Opfrissen Casuïstiek

Streefwaarden HbA1c Leeftijd < 70 jaar Ongeacht diabetes duur ≤ 53 mmol/mol Leeftijd ≥ 70 jaar Diabetes duur < 10 jaar ≥ 10 jaar Leefstijladvisering of metformine monotherapie ≤ 53 mmol/mol Andere middelen ≤ 58 mmol/mol ≤ 64 mmol/mol

Kortwerkende humane insuline Actrapid (uit de handel) Humuline Regular Insuman Rapid 3

(middel)langwerkende humane NPH-insuline Humuline NPH Insulatard Insuman Basal Let op piekwerking, kans op nachtelijk hypoglycemie en wisselende waarden N-glucose 4 4

Snelwerkende insuline analoog Novorapid (aspart) Humalog (lispro) Apidra (glulisine) 5

Langwerkende insuline-analoog Zure oplossing Glargine (Lantus) 6

Langwerkend insuline-analoog Detemir (Levemir) HSA HSA HSA HSA HSA HSA HSA HSA Werkingsduur afhankelijk van de dosis, dit geldt overigens ook voor Lantus! 7 7

Analoge mix-insuline (snelwerkende) NovoMix 30, 50 of 70 (aspart 30 / aspart protamine) Humalog Mix (lispro 25 / lispro protamine) Voordeel : geven met het eten, minder “tussendoortjes”, een forse lunch trekt het soms niet helemaal 8 8

Nieuwere analogen Degludec, resp. Glargine 300

Wat is anders in de EADV Richtlijn 2017 Naaldlengte : 4-5 mm Analoge insulines: geen voorkeur voor buik of been/bil (ook niet voor de snelwerkende analogen) Geen splitsing meer bij 50E bij analoge insulines

Hoe zat het ook al weer met soort dagcurve? Hoe vaak? Welk soort dagcurve? Wanneer precies pre – en wanneer postprandiaal? Etc…

Tijdens instelfase: Dagcurve per insulineregime 1 dd insulineregime middellangwerkend NPH-insuline of analoog langwerkend Nuchter en soms 4-puntscurve preprandiaal 2 dd insulineregime analoge mix-insuline 4-5 puntscurve postprandiaal instelfase ; stabiel dan preprandiaal 4 dd insulineregime analoog snelwerkend insuline 4-5 puntscurve instelfase post-; stabiel dan preprandiaal 12

Meerwaarde postprandiale metingen bij analoge snelwerkend 3 x snelwerkend insuline-analoog 1 x langwerkende insuline-analoog N No VM NM VA NA VS O M A S 7,0 12.7 11.9 9.6 18 R 20 R 40 L 13 13

Voorbeeld snelwerkend analoog 3 x snelwerkend insuline-analoog 1 x langwerkende insuline-analoog N No VM NM VA NA VS O M A S 7,0 4.3 12.7 6.8 11.9 8.0 9.6 18 R 20 R 40 L 14 14

Hoe zat het met 1dd+oraal? Beginnen met? Wat doen met orale medicatie? Titreren op? Met hoeveel E ophogen En hoe vaak per week?

Wanneer en hoe basaal bolus? Wanneer over op (modern) basaal bolus? Wat zijn randvoorwaarden voordat we beginnen? Welke curves nodig, maar eerst..? Waarop titreren?

Geleidelijke uitbreiding van 1xdd naar basaal-bolus 1. Aandachtspunten Basis educatie: relatie EH- koolhydraten - beweging….. Verwijzing diëtiste Spuitplaatsen Ander beleid: 2 x 7 punts dagcurve

Geleidelijke uitbreiding van 1xdd naar basaal-bolus 2. Breng als 1ste de nuchtere gluc. op orde Daarna maaltijd voor maaltijd Indien bij alle maaltijden postprandiale pieken: start dan bij voorkeur met ontbijt Start met 4 EH maaltijdinsuline

Bldgluc. bepalingen per maaltijd NU-NO-VL bepalen EH ontbijt VL -NL-VA bepalen EH lunch VA-NA-VS bepalen EH avondeten N No VM NM VA NA VS O M A S X EH

Het Mixregime Indicatie? Hoe van 1 dd lang naar 2dd mix? Welke waarde eerst op orde? Hoe ophogen: aantal eenheden en streefwaarden?

Casuïstiek 21 21 21 21

Praktijk/POH Pat: lft: BMI: Duur DM: Medicatie: HbA1c Nuchtere Problemen evt. Curve voor overschakeling: N No VM NM VA NA VS O M A S 22

Vervolg Gestart Problemen: Recent HbA1c N No VM NM VA NA VS O M A S 23

Praktijk/POH Pat: lft: BMI: Duur DM: Medicatie: HbA1c Nuchtere Problemen evt. Curve voor overschakeling: N No VM NM VA NA VS O M A S 24

Vervolg Gestart Problemen: Recent HbA1c N No VM NM VA NA VS O M A S 25

Praktijk/POH Pat: lft: BMI: Duur DM: Medicatie: HbA1c Nuchtere Problemen evt. Curve voor overschakeling: N No VM NM VA NA VS O M A S 26

Vervolg Gestart Problemen: Recent HbA1c N No VM NM VA NA VS O M A S 27

Vragen Wat zou u nagaan met betrekking tot discrepantie tussen HbA1c en zelfcontrolewaarden?

Correlatie Glucose HbA1c % mmol/mol Gemiddelde Glucose (mmol/l) 6 (42) 7.0 7 (53) 8.6 8 (64) 10.2 9 (75) 11.8 9.5 (80) 12.6 10 (86) 13.4

Discrepantie HbA1c en glucosewaarden. 1. Stel eerst de volgende vragen: - “verouderd” of “te snel bepaald” HbA1c? - klopt de (ijking van de) meter? - geeft de patiënt correct de zelfcontrole waarden door? - tijdelijke hoge bloedglucoses door griep, prednison etc.?

Vervolg discrepantie HbA1c – glucose. 2. Ga dan over op een Hb-bepaling. anemie door hemolyse o.a. thalassemie of sikkelcelanemie (meestal↓ HbA1c) . aanmaakstoornis door bijv. ijzergebrek (meestal ↑ bij anemie, maar ↓ bij ijzer) anemie door bloedverlies, o.a. tr.digestivus: ↓ HbA1c Maar eigenlijk geeft alleen anemie met verhoogde “turnover”(a) een vals verlaagd HbA1c!