Richtlijnen bloedverdunning in de tandheelkunde Jeroen Van Hevele

Inhoud presentatie richtlijnen Inleiding Anti-aggregantia Anti-coagulantia

Inleiding: => Altijd contact opnemen cardioloog/stollingsdienst Patienten met Trombocytopenie => transfusie voor ingreep: bv leverstoornissen: hepatitis, cirrose. Hemofilie => transfusie von Willebrand (VWF) Trombofilie: Factor V Leiden Proteïne C of S deficiëntie Antitrombine deficiëntie factor Protrombine gen variant Antifosfolipidensyndroom Hoge factor VIII Vallen uit deze presentatie omdat altijd overleg met cardioloog of stollingsdienst gewenst is: => Altijd contact opnemen cardioloog/stollingsdienst

Antistolling: Anti-aggregantia Anti-coagulantia

Antistolling: Anti-aggregantia Anti-coagulantia Anticoagulantia

Antistolling: Anti-aggregantia Anti-coagulantia - Vitamine K-antagonisten - Heparine - LMWH (Clexane, Fraxiparine, Fraxodi, Innohep) - Fondaparinux (Arixtra) - NOAC 5 soorten anticoagulantia: Vit-K antagonisten en NOAC (novel oral anticoagulantia) bekendste en meest gebruikt.

Antistolling: Anti-aggregantia Anti-coagulantia - Vitamine K-antagonisten - Heparine - LMWH (Clexane, Fraxiparine, Fraxodi, Innohep) - Fondaparinux (Arixtra) - NOAC Vit-K-antagonisten

Vitamine K-antagonisten (coumarines) • Acenocoumarol => enkel dagen (HT: 8-14 uur) • Fenprocoumon => tot 2 weken (HT: 120-200 uur) • Warfarine => tot 1 week (HT: 40 uur) Sintrom, Marcoumar en Marevan. Halfwaardetijden rechts. Antidotum = vitamine K

VKA: kleine ingrepen België UZ-Leuven: NIET STOPPEN van VKA bij: Routinetandheelkunde Endodontie NIET STOPPEN bij VKA als INR < 3,5: Behandelingen in 1 kwadrant: Extracties Apexresectie Parodontologie, endodontie Abcesincisie Implantologie Preoperatief: INR-controle 24-72u: INR > 3,5 => contacteer cardioloog/HA Nederland ACTA: NIET STOPPEN bij VKA indien INR < 3,5 en Maximaal 3 extracties of 1 verstandskies Apexresectie Parodontologie, endodontie Abcesincisie Maximaal 3 implantaatplaatsingen Preoperatief: INR-controle 24-72u INR > 3,5 => contacteer cardioloog/HA Richtlijn: INR < 3,5: maximaal in 1 kwadrant, in Nederland weer maximaal aantal ingrepen. Preoperatief INR controleren 24-72 u voor ingreep. > 3,5: cardioloog of huisarts bellen Diermen DE van, Aartman IHA, Baart JA, et al. Dental management of patients using antithrombotic drugs. Critical appraisal of existing guidelines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 616-624. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention. Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence–based Clinical Practice Guideline. Chest 2012; 141; e326S-e350S.

VKA: kleine ingrepen België: Postoperatief: Spongostan, hemocol in alveole 15-30 min op gaasje bijten Praktijk pas verlaten na stoppen bloeding Exacyl 10 ml 5%: 4x/d 2 min gedurende 2-5 dagen. Erna uitspuwen. Geen NSAID’s of COX-2 remmers Uitleg lichte bloeding, sijpelen Telefonisch bereikbaar blijven. Nederland ACTA: Postoperatief: Spongostan, hemocol in alveole 15-30 min op gaasje bijten Praktijk pas verlaten na stoppen bloeding Exacyl 10 ml 5%: 4x/d 2 min gedurende 2-5 dagen. Erna uitspuwen. Geen NSAID’s of COX-2 remmers Uitleg lichte bloeding, sijpelen Telefonisch bereikbaar blijven. Idem België en Nederland postoperatief beleid. Diermen DE van, Aartman IHA, Baart JA, et al. Dental management of patients using antithrombotic drugs. Critical appraisal of existing guidelines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 616-624. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention. Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence–based Clinical Practice Guideline. Chest 2012; 141; e326S-e350S.

Vitamine K-antagonisten (coumarines)  CAVE antibiotica  overanticoagulatie (INR ≥ 6)  versterken werking van coumarine  verlengde bloedingstijd  relatief risico op bloeding neemt toe  Advies voor tandarts: - vraag antibiotica en anticoagulantia gebruik na bij de patiënt - wacht enkele dagen tot na afloop van de AB kuur - absolute bloedingsrisico = +/- 1.4 % (maar vermijdbaar) - geven van endocarditis-profylaxe is niet gecontraïndiceerd Opgelet bij antibiotica-inname: overanticoagulatie dus altijd navragen en eventueel extracties enkele dagen uitstellen. Antiibioticaprofylaxis moet wel doorgaan onder coumarines, geen reden tot niet geven bij coumarines.

INR < 2,0 + LMWH indien geïndiceerd VKA: grotere ingrepen HOOG trombo-embolisch MATIG en LAAG** risico ® • Marevan® 5 - 7 dagen vóór de ingreep • Sintrom® 3 - 4 dagen vóór de ingreep LMWH starten als INR < 2 Therapeutisch Intermediair enoxaparine enoxaparine (Clexane®) (Clexane®) 1 mg/kg 2x/dag 1 mg/kg 1x/dag • 24u vóór de ingreep indien therapeutische of intermediaire dosis LMWH • 12u vóór de ingreep indien profylactische dosis LMWH** - Totaalextractie - Ingrepen > 1 kwadrant - MKA-ingrepen Stop VKA Pre-operatief Dosis LMWH Laatste pre- operatieve dosis LMWH • Marcoumar 7 -10 dagen vóór de ingreep INR < 2,0 + LMWH indien geïndiceerd ** Bij patiënten met laag trombo-embolisch risico of verhoogd bloedingsrisico is een profylactische dosis te overwegen (Clexane® 0.5 mg/kg 1x/dag) Controle INR dag vóór de ingreep Indien INR > 1.5 dan ≥ 5 mg Konakion® per os toedienen Post- • Profylactische dosis mag 6-8u na de operatief ingreep herstart worden. herstarten LMWH tot intermediaire dosis (zo geen PCEA). Uitgesteld in geval van hemostase- problemen Grote ingrepen: Idem België en Nederland => INR < 2 en overbruggen met LMWH indien aangewezen => huisarts. Coumarines: marcoumar 7-10 dagen preop stoppen Marevan: 5-7 dagen preop stoppen Sindtrom: 3-4 dagen preop stoppen Laatste LMWH 24 uur voor de ingreep indien therapeutische dosis. 12u voor de ingreep indien profylactische dosis. Profylactische dosis mag 6-8 uur na de ingreep herstart worden en vanaf 24 u na de ingreep therapeutisch. LMWH aanhouden tot therapeutische INR bereikt door VKA. • Vanaf 24u na de ingreep kan, indien nodig, de dosis LMWH verhoogd worden • Vanaf 48-72u na de ingreep kan, indien nodig, de dosis LMWH verhoogd worden Pas op in geval van nierinsufficiëntie ! Halveer de dosis in geval van Creatinine Klaring < 30 ml/min Bij overbrugging met therapeutisch LMWH geniet een dosering 2x/dag de voorkeur omwille van het verhoogd bloedingsrisico van 1x/daagse therapeutische dosering LMWH bij peri-operatief gebruik. Indien toch 1x daagse dosering (Clexane® 1.5mg/kg 1x/dag), is de tot therapeutische dosis. Post- operatief herstarten VKA • In functie van type ingreep, algemene toestand, bloedingsrisico, risico op heringreep, aanwezigheid van drainagesysteem: 12-24u na de ingreep • LMWH overbruggingstherapie aan- houden tot therapeutische INR onder VKA laatste toediening 24u vóór de ingreep max. 1mg/kg.

Antistolling: Anti-aggregantia Anti-coagulantia - Vitamine K-antagonisten - Heparine - LMWH (Clexane, Fraxiparine, Fraxodi, Innohep) - Fondaparinux (Arixtra) - NOAC

NOAC Voordelen: kort halfleven veilig - 1 directe trombine-inhibitor : pradaxa (stofnaam dabigatran etexilate) - 2 verkrijgbare factor Xa-inhibitoren: Xarelto (rivaroxaban) en Eliquis (apixaban). - 2 factor Xa-inhibitoren in onderzoeksstadia met stofnamen edoxaban en betrixaban Grote voordeel: 1) kort halfleven van de NOAC waardoor innamestop ervoor zorgt dat de stolling na 24 uur weer normaal is. 2) groot therapeutisch venster waardoor geen monitoring nodig en bijna nooit overdoses of underdoses bestaan => VEILIG Voordelen: kort halfleven veilig

NOAC: België: internationale richtlijn NIET STOPPEN bij: Routinetandheelkunde Endodontie STOPPEN: afhankelijk van bloedingsrisico: Alle andere behandelingen Nederland ACTA: NIET STOPPEN Maximaal 3 extracties of 1 verstandskies Apexresectie Parodontologie, endodontie Abcesincisie Maximaal 3 implantaatplaatsingen Bij grotere ingrepen: - Stoppen zoals internationale voorschriften In Belgie volgen we de internationale richtlijnen ivm de NOAC. Dit komt ook om dat de dienst cardiologie uit Leuven zelf deze internationale richtlijnen heeft opgesteld en internationaal hoog staat aangeschreven. In Belgie: niet stoppen voor endo en normale tandheelkunde, richtlijnen volgen straks. In Nederland: ook niet stoppen voor apexresectie, paro, abcesincisie, implantologie, < 3 extracties. Bij grotere ingrepen volgt nederland ook de internationale richtlijnen.

Metabolisme NOAC Ivm de stop van de NOAC, is het belangrijk te weten dat Dabigatran, Pradaxa dat 2x per dag moet worden ingenomen, voor 80% via de nieren wordt geëxcreteerd. Dit is vooral belangrijk bij patiënten met nierinsufficiëntie waardoor deze patiënten langer op voorhand moeten stoppen met de NOAC’s.

NOAC tandheelkunde – MKA Onbelangrijk risico bloeding Laag risico bloeding Hoog risico bloeding Extractie ≤ 3 tanden Extractie > 3 tanden HH oncologie Abcesincisie Implantologie > 1 kwadrant Orthognatische HK Implantologie Pacemakerimplantatie Abdominale/orthopedie Parodontologie Endoscopische biopsie Lever/nierbiopsie 12-24u na laatste inname > 24u (cave nier) > 48u (cave nier) 1) Onbelangrijk risico: geniet het wel de voorkeur om de ingreep 12 tot 24 uur na de laatste dosisinname (afhankelijk van twee of een dosissen per dag) te laten doorgaan. Andere artikels bevelen ook voor deze ingrepen met mineure bloedingsrisico’s een innamestop aan van minimaal 24 uur. 2) Ons schema van UZ-Leuven heeft hetzelfde protocol voor onbelangrijk als laagrisicobloeding: namelijk 24 uur stoppen! 3) Onderste tabel: langer stoppen bij slechtere nierfunctie (lager creatinineklaring) volgens schema dat vanonder staat. 4) groot risico bloeding: hoofdhalschirurgie, orthognatische chirurgie: 436 ml bloedverlies in vergelijking met een totale kniearthroplastie dat gemiddeld 645 ml bloedverlies veroorzaakt en een nierbiopsie dat gemiddeld 100 ml bloedverlies veroorzaakt en beiden bij hoogrisico gerekend worden => 48u stoppen STOP NOAC Xarelto® (Rivaroxaban) of Eliquis® (Apixaban) ≥ 24u vóór de ingreep zo CrCl > 30 ml/min ≥ 48u vóór de ingreep zo CrCl 15-30 ml/min Pradaxa®(Dabigatran) ≥ 24u vóór de ingreep zo CrCl > 50 ml/min ≥ 48u vóór de ingreep zo CrCl 30-50 ml/min STOP NOAC Xarelto® of Eliquis® ≥ 48u vóór de ingreep Pradaxa® ≥ 48u zo CrCl > 50 ml/min ≥ 96u zo CrCl 30- 50 ml/min

NOAC tandheelkunde – MKA Onbelangrijk risico bloeding Laag risico bloeding Hoog risico bloeding Extractie ≤ 3 tanden Extractie > 3 tanden HH oncologie Abcesincisie Implantologie > 1 kwadrant Orthognatische HK Implantologie Pacemakerimplantatie Abdominale/orthopedie Parodontologie Endoscopische biopsie Lever/nierbiopsie 12-24u na laatste inname > 24u (cave nier) > 48u (cave nier) Herstart: onbelangrijk bloedingsrisico: na 8u en hemostase. Laag risico bloeding en hoog risico bloeding: vanaf 48-72u. STOP CLEXANE alvorens NOAC TE HERSTARTEN •NOAC kan herstart worden vanaf 48-72u na de ingreep indien: - volledige hemostase bereikt - geen risico op heringreep • Eerste dosis NOAC toedienen op tijdstip dat de eerstvolgende dosis LMWH gepland was Herstart NOAC •vanaf >8u na de procedure •indien volledige hemostase bereikt

NOAC: postoperatief Postoperatief: Spongostan, hemocol in alveole Hechten! 15-30 min op gaasje bijten Praktijk pas verlaten na stoppen bloeding Exacyl 10 ml 5%: 4x/d 2 min gedurende 5 dagen. Erna uitspuwen. Uitleg lichte bloeding, sijpelen Telefonisch bereikbaar blijven. Overbrugging dmv LMWH hoeft niet maar kan individueel (huisarts!) Herstart NOAC: - > 8u postoperatief en na hemostase - grote ingrepen met hoge bloedingsrisico’s: 48 tot 72 uur Dezelfde voorzorgsmaatregelen als bij coumarines. Overbrugging individueel.

Samenvatting:

Samenvatting:

Referenties (1) Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYet al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12: 1360–1420. (2) Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. ESC Committee for Practice Guidelines-CPG; Document Reviewers.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation- developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012; 14(10): 1385-1413. (3) Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the managment of atrial fibrillation. European Heart Journal: 2012, 33, 2719-2747. (4) Olesen JB, Torp-Pedersen C, Hansen ML, Lip G. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0–1: a nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012;107:1172–1179 (5) Conolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patient with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51. (6) Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxabin vs. warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-891 (7) Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-817 (8) Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban vs. warfarin in patiënts with atrial fibrillation. N Eng J Med 2011;365:981-992 (9) Giugliono RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013, 369;22: 2093-2104. (10) 16 Connolly SJ, Eikelboom J, DoranP, et al. Betrixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation: results of a phase 2, randomized, dose-ranging study (Explore-Xa). European Heart Journal (2013) 34, 1498–1505. (11) 20 Van de Werf F, Brueckmann M, Connolly SJ, et al. A comparison of dabigatran etexilate with warfarin in patients with mechanical heart valves: THE Randomized, phase II study to evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacement (REALIGN). Am Heart J 2012; 163: 931-937. (12) 21 De Backer T, Petrovic M, De Paepe P, et al. Farmacotherapeutische actualiteit. Tijdschr. voor Geneeskunde. 2014, 70, nr. 6: 298-301.

Referenties (13) 9 Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhytm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Eurospace 2013;15:625-651. (14) 10 Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversibel, oral direct trombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010;103:1116-27 (15) Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. American College of Chest P (2012) Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th edn: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 141(2 Suppl):e326S–e350S (16) Camm AJ, Savelieva I. ‘R’ for ‘renal’ and for ‘risk’: refining risk stratification for stroke in atrial fibrillation. Circulation 2013;127:169–71. (17) Schulman Sam. Pharmacologic tools to reduce bleeding in surgery. Hematology 2012; 517-521. (18) Firriolo FJ, Hupp WS. Beyond warfarin: the new generation of oral anticoagulants and their implications for the management of dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:431-441 (19) Heidbuchel H, Thijs V, Verhamme P, et al. Practical guide dabigatran. Guidance for use in particular situations. Version 2.0. 2013: 1-18 (20) 12 Pineiro-Aguilar A, Somoza-Martin M, Gandara-Rey JM et al. Blood loss in orthognatic surgery: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2011, 69:885-892. (21) Thienpont E, Grosu I, Paternostre F et al. The use of patient-specific instruments does not reduce blood loss during minimally invasive total knee arthroplasty? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014. (22) Kaouk JH, Haber GP, Goel RK, et al. Single-Port Laparoscopic Surgery in Urology: Initial Experience. UROLOGY 2008, 71: 3–6.

Dank voor uw aandacht.