Diabetes mellitus

1.Case-management 2.Structureren diabeteszorg in de praktijk

Diabetes mellitus Therapie Erik Frolke 2011 Met dank aan Betsy Fu

Orale antidiabetica

Werking: -stimuleren insuline secretie Of -verhogen de gevoeligheid van de spier-, lever, vetcel voor insuline -remming opname glucose uit darm

Verbeteren gevoeligheid voor insuline 1.Biguaniden (metformine) 2.Thiazolidinedion derivaten (pioglitazon)

Verbeteren gevoeligheid voor insuline Biguaniden: -Eerste keus metformine -Eetlustremmend, verlaging gewicht -Zie verder stappenplan NHG-standaard

Let op bij Biguaniden Bij ouderen en bij patiënten met lever- en nierfunctiestn kans op lactaatacidose Alcoholabusus 48 uur vóór onderzoek met contrasthoudende vloeistof middel staken, na onderzoek weer continueren. Bij maagdarmbezwaren starten met lage dosering.

Verbeteren gevoeligheid voor insuline Thiazolidedionderivaten: -Pioglitazon (Actos) 1dd -(rosiglitazon (Avandia): toevoegen aan Metformine of Tolbutamide, 1-2 dd inmiddels niet meer geadviseerd)

Bijwerkingen Thiazolidinedionderivaten Rosiglitazon kan hepatotoxisch werken (inmiddels van de markt) Pioglitazon veroorzaakt oedeem en vochtretentie. Bij hartfalen staken.

Orale antidiabetica(2) Sulfonylureumderivaten(kaliumkanaalblokkers) Kortwerkend -Tolbutamide, eerste keus, Gliclazide 80(diamicron) Langwerkend: -glibenclamide (Daonil), glimepride (Amaryl)

Bijwerkingen SUderivaten Hypoglykemie Gewichtstoename Let op interacties met medicatie

Middelen die opname van glucose vertragen Alfa-glucosidase remmers remt alfa- glucosidase in de darm, waardoor vertraagde opname van glucose. Postprandiaal minder hoge glucoses, minder schommelingen. Minder effectief dan eerste keus preparaten

Bijwerkingen middelen die glucose opname vertragen Maagdarmproblemen Hypo’s behandelen met glucose, dus niet met polysacchariden

combinatietherapie Dit is een optelsom van werkingsmechanismen èn van bijwerkingen. Nooit meer dan 2 orale middelen samen Tolbutamide en Metformine nog steeds eerste keus.

Insulinetherapie

Wil therapie met insuline lukken, dan aandacht voor: -voorlichting over DM -Zelfcontrole door de patiënt -Samenwerking -Herkennen hypo’s -Werking van de verschillende soorten insuline.

Veel van deze taken kun je delegeren naar de praktijkondersteuning.

hypoglykemie Bij bloedsuiker < 3,5 mmol Onder 2,7 mmol: concentratiestoornissen, duizeligheid Niet elke diabeet voelt hypoglykemie aankomen:

hypoglykemie Symptomen niet onderkend bij Lang bestaande DM Ouderen Maskering door medicatie: betablokkers/diuretica

Hypoglykemie Bij scherpere instelling Wijziging medicatie/insuline Te laat/te weinig eten Inspanning Interactie insuline met andere medicijnen

Mogelijkheden therapie met Insuline 1.1x daags toediening Insuline, bij de orale medicatie. 2.2 dd verlengdwerkend 3.3. Kortwerkend vóór diner en verlengwerkend vóór slapen gaan, bij overgang van 2dd naar 4dd spuiten 4.4 dd spuiten

Insuline Gewone Insuline: -Spuit minuten vóór het eten -Werking begint na 1,5 uur -Werking maximaal na 3 uur -Werkt 7-8 uur -Ophoping insuline, waardoor hypo, extra eten, waarna hyperglykemie.

Insuline Insuline lispro en Aspart: -Snelle opname, werkt na 15 minuten -Kan kort vóór, tijdens, na eten worden toegediend -Maximale werking na 1 uur, werkt 4-5 uur -Minder last van hypo’s enkele uren na eten

Maar… Meer hypo’s als kort na eten forse inspanning wordt verricnt. Glucose kan vóór maaltijd en ‘s avonds iets hoger zijn. In dit geval verlengdwerkende insulinedosis aanpassen

Insulines, kortwerkend 1.Insuline gewoon(Actrapid,Humuline) 2.Insuline Lispro (Humalog) 3.Insuline Glulisine (Apidra) 4.Insuline Aspart (Novorapid) kunnen gecombineerd worden met verlengd werkende Insuline

Insuline verlengdwerkend Insuline gewoon gecombineerd met insuline Isofaan in verhouding 10/90 tot 50/50. Insuline Aspart en Lispro kan gecombineerd met Isofaan Insuline Isofaan: werkt na 1-2 uur, optimale werking na 2-12 uur, werkt totaal uur (Humuline, Insulatard, Insuman basal)

Langwerkende Insuline Insuline Gargline (Lantus): -Wordt langzaam geresorbeerd, na 24 uur nog aanwezig -Werkt langer dan NPH insulines -Effect vergelijkbaar met NPH -Mogelijk minder hypo’s

Instellen op Insuline E vóór het slapen, bij orale medicatie 2.2 dd verlengdwerkende insuline, verhouding 2/3-1/3. Altijd starten met 12- 6, per 2 of 3 dagen verhogen met 2-4 E. 3.Bij 4 dd spuiten: kortwerkend vóór de maaltijd en verlengwerkend vóór het slapen.

tenslotte Nieuwe insulines hebben een vergelijkbare werking met oudere, beproefde insulines Er is nog onvoldoende onderzoek dat aantoont dat nieuwere soorten aanmerkelijk meerwaarde hebben tov oudere. Geen enkele insuline kan de fysiologische insuline afgifte nabootsen. Kies voor de therapie waar je het best mee bekend bent.