No disclosures Multi-disciplinary Gastro-Intestinal Ischemia Taskforce Medisch Spectrum Twente Enschede, The Netherlands

Etalage darmen (Chronische Maag-Darm Ischemie)

Maag-Darm-Ischemie No “evidence based” conclusions (level 1). Only “cohortstudies “ or “authority based” opinions (level 2-3-4).  Veel ruimte voor discussie

Het Enschede-WMDI- cohort

Diagnostiek Ziektebeelden Therapie Chronische Maag-Darm Ischemie

Slechts drie kernvragen 1)Past het verhaal? 2)Is er met een functietest MDI aantoonbaar? 3)Is er een (behandelbaar) anatomisch substraat? Chronische MDI-Diagnostiek

Arteriële mesenteriale circulatie Art. CoeliacaArt Mes InferiorArt. Mes Superior

Medical School Twente WMDI art mesenterica inferior v portae art mesenteric a superior Art coeliaca arteriën tr digestivus

Medical School Twente WMDI AMS AC Riolan gastroduodenale pancreaskop AMI De vaten.. de collateralen

Normal  CMD  CMI  AMI? Collaterals

♀ 41 jaar; kwam “lekker slank”spreekkamer binnen

Beoordeling collaterale circulatie is essentieel bij patiënten verdacht voor CMI Anatomie en symptomen

One vessel disease (CMD)  Symptoms (CMI)? Gastric ischemiaNo ischemia (sufficient collaterals) Small bowel ischemia (“intramesenteric steal”)

Type collateralen Graad 0 Geen collateraal zichtbaar Graad 1 alleen op selectieve angio zichtbaar (A) Graad 2 op overzichtsangio zichtbaar (B) Petersen AS van et al, J Vasc Surg 2014;60:111-9.

129 ptn met 1 taks CMI* intervention n=129 (AC-release) no grade 2 collateral n=81 symptoms n=13 (16%) free of symptoms n=68 (84%) grade 2 collateral n=48 symptoms n=24 (50%) free of symptoms n=24 (50%) *Petersen AS van et al, 2016 submitted

Circulatie darmwand Mucosa submucosa muscularis serosa eindarterie plexus large artery

normal Morini, Dig Dis Sci 2000 Ischemia Tip van de villi: sphincters..

stages of hypoperfusion normalearly late

Patchy ischemia (intravital microscopy) 1. normal 2. minimal ischemia tip villi 3. villous ischemia 4.complete ischemia

Patchy ischemia/necrose (kliniek)

1 e Duplex > 90% accuraat; origo AC en AMS 4 e MRA Screening) 3 e DSA Dx en Rx Invasief 2 e CTA Statisch

1.Intra-mesenteric steal concept. 2.Collateralen zichtbaar op overzicht DSA “beschermen”*. 3.Eindarterie; top mucosa/villus ischemie. Anatomie en symptomen *Petersen AS van et al, 2016 submitted

Slechts drie kernvragen 1)Past het verhaal? 2)Is er met een functietest MDI aantoonbaar? 3)Is er een (behandelbaar) anatomisch substraat? Chronische MDI-Diagnostiek

tonometrie voldoende of ischemie

Blood stream PCO 2 content 30-40% threshold Ischemic tissue damage No tissue ischemia Tonometry; measurement tool for GI-ischemia

CO2: an early marker of ischemia PCO 2

Gastric Exercise Tonometry (GET) Submaximale inspanningstest Meet verloop mucosale pCO2 Maag en jejunum tonometer Otte J. et al. Applied Physiology 2001 and Hepatogastroenterology Mensink P.B. et al. J Vasc Surg 2006 and Brit J Surg 2006 Hoeksteen functionele diagnostiek Beoordeelbaar 90% Specificiteit 70-80% Sensitiviteit 85-90%

Visual Light Spectroscopy Microvascular Oximeter (T-Stat 303) Measures actual mucosal capillary hemoglobin oxygen saturations Friedland, S et al. Gastrointest Endosc. 2007;65: Harki J, et al 2015, submitted (thesis EMC)

Visual Light Spectroscopy Harki J, et al 2015, submitted (thesis EMC) “Postprandial mucosal saturation measurements using endoscopic visible light spectroscopy in patients with gastrointestinal ischemia and healthy controls; a proof of concept study”* 168 VLS measurements in 12 pts with CMI Insufficient discrimination between pts with and without CMI.

Visual light spectroscopy (Spectros) Microvascular Oximeter (T-Stat 303) Measures actual mucosal capillary hemoglobin oxygen saturations Harki J, et al 2015, submitted (thesis EMC)

Acute or chronic mesenteric ischemia Serum markers The numbers of laboratory tests are today not specific or sensitive enough to enable early diagnosis of any form of splanchnic syndrome (acute or chronic)

Functietesten  Inspannings-maag-tonometrie  24 uurs tonometrie  Serummarkers  Visual Light Spectroscopy Chronische Maag-Darm-Ischemie

Slechts drie kernvragen 1)Past het verhaal? 2)Is er met een functietest MDI aantoonbaar? 3)Is er een (behandelbaar) anatomisch substraat? Chronische MDI-Diagnostiek

CMI; Klinische presentatie 107 CSS patiënten Postprandiale pijn86% Gewichtsverlies78% Pijn na inspanning43% BMI < 2035% Souffle bovenbuik24% Klassieke angine abdominale trias22% Mensink PB et al. Br J Surg. 2006;93:

Past het verhaal? 1.Postprandiaal (misselijk/zeuren/baksteen/ballon) 2.Gewichtsverlies 3.Geen energie/ bij inspanning 4.Defecatie verandering Chronische Maag-darm-ischemie Anamnese 60% voorspellend

Chronische Maag-Darm Ischemie Diagnostiek Ziektebeelden Therapie

Symptoms*AnatomyFunctionDiagnoses NoNormal No CMD/CMI/AMI No1-2-3 vesselNormalChronic Mesenteric Disease (CMD) Incidental coeliac artery compression YesNormalAbnormalMigraine abdominal? NOMI Yes1-2-3 vessel (CA-SMA- IMA) AbnormalChronic Mesenteric Ischemia (CMI) Atherosclerosis Celiac Artery Compression Syndrome Acute Mesenteric Ischemia (AMI) * Abdominal symptoms, other common causes excluded Continuüm van maag-darm ischemie

No stenosis2 and 3-vessel1-vessel Asymptomatic aneurysms Symptomatic aneurysms migraine abdominal? vasculitis low-flow (NOMI) Asymptomatic Chronic Mesenteric Disease Symptomatic sometimes pain risk infarction- complaints-surgery Celiac Artery Compression Syndrome Symptomatic severe complaints risk infarction + + indication treatment +++ Chronic Mesenteric Syndrome Acute Mesenteric Syndrome

Chronische Maag-Darm Ischemie Diagnostiek Ziektebeelden Therapie

Chronisch Mesenteriale Ischemie Hoe te behandelen? Welke techniek is meest geschikt in welke situatie?

Symptoms*AnatomyFunctionDiagnoses NoNormal No CMD/CMI/AMI No1-2-3 vesselNormalChronic Mesenteric Disease (CMD) Incidental coeliac artery compression YesNormalAbnormalMigraine abdominal? NOMI Yes1-2-3 vessel (CA-SMA- IMA) AbnormalChronic Mesenteric Ischemia (CMI) Atherosclerosis Celiac Artery Compression Syndrome Acute Mesenteric Ischemia (AMI) * Abdominal symptoms, other common causes excluded Continuüm van maag-darm ischemie

Endoscopische retroperitoneale benadering voor het klieven van het ligamentum arcuatum is een veilige techniek met goede lange termijn uitkomsten.* Celiac artery compression syndrome bestaat! * Van Petersen A.S. et al. J Vasc Surg 2009 Alleen PTA/stent is Gecontraindiceerd!

Symptoms*AnatomyFunctionDiagnoses NoNormal No CMD/CMI/AMI No1-2-3 vesselNormalChronic Mesenteric Disease (CMD) Incidental coeliac artery compression YesNormalAbnormalMigraine abdominal? NOMI Yes1-2-3 vessel (CA-SMA- IMA) AbnormalChronic Mesenteric Ischemia (CMI) Atherosclerosis Celiac Artery Compression Syndrome Acute Mesenteric Ischemia (AMI) * Abdominal symptoms, other common causes excluded Continuüm van maag-darm ischemie

Chronische mesenteriale ischemie O pen versus E ndovascular R evascularisation? Van Petersen et al. J Vasc Surg. 2010;51: Pubmed search Alle artikelen met > 10 ptn geincludeerd (maximaal level 2b evidence*)

ORER Ziekenhuismortaliteit6%5%ns morbiditeit32%11%P< IC88%11%P< opname15 dgn5 dgn Succestechnisch100%95%ns klinisch93%88%ns Chronische mesenteriale ischemie O pen versus E ndovascular R evascularisation? Van Petersen et al. J Vasc Surg. 2010;51:

ORER Follow upgemiddeld35mnd20 mnd Recidiefklachten*12%39%P<0.001 Reinterventie9%20%P< Patencyprimary86%51%P< secundary87%83%ns * Recurrent symptoms monovessel/multivessel repair 25%  14% (p<0.05) Chronische mesenteriale ischemie O pen versus E ndovascular R evascularisation? Van Petersen et al. J Vasc Surg. 2010;51:

Bulut T, et al submitted Percutaneous Mesenteric Artery Stenting (PMAS) Lange termijn resultaten van endovasculaire behandeling van maagdarmischemie? 141 ptn met CMI en AoCMI PMAS; AC 86 en AMS 99

stenose occlusie primary assisted primary secondary Doorgankelijkheid * *Rutherford RB, et al. Recommended standards for dealing with lower extremity ischemia. J Vasc Surg 1997;26: X

PMAS; art. coeliaca en/of art. mesenterica sup. (Bulut T et al; submitted 2016; (141 ptn, 185 PMAS) Patency Follow up (months) At risk n=24 At risk n=151 5-jr Primary patency: 43,2% 5-jr Primary-assisted patency:69,4% 5-jr Secondary patency:95,6% PP PAP SP

Een ruime keuze!  Trans- of retroperitoneale benadering?  Autoloog of kunststof materiaal?  Arteriële of veneuze omleiding?  Antegrade of retrograde positie?  1 taks of twee taks revascularisatie?  Hybride (ROMS*) *Blauw JT et al, J Vasc Surg. 2014;60: Chronisch Mesenteriale Ischemie Samenvatting operatieve revascularisatie technieken

Slechts drie kernvragen maar die moeten wel alle drie worden uitgediept! 1)Past het verhaal? 2)Is er met een functietest MD-ischemie aantoonbaar? 3)Is er een (behandelbaar) anatomisch substraat? Maag-darm-ischemie Samenvatting Diagnostiek

Behandelingsstrategie patiënten met CMI Symptomatische atherosclerotische stenosen darmslagaderen Tailor made Van Petersen et al. J Vasc Surg 2010;. Bulut T et al submitted Operatie risico (BMI < 19 kg/m2) / Comorb./Kortere termijn prognose PMAS is eerste keuze! (Bridge to redo-PMAS) Laag operatie risico / Lange termijn prognose Overweeg operatieve benadering! (Twee taks-autoloog) 10 year FU