Behandeling diabetes mellitus Jan-Peter Eusman Tom Wolbrink November 2011

2 Gebruik diabetes middelen in DDD’s

3 stofnaammerknaam®gemiddelde dagdoseringkosten (€) per dag vildagliptineGalvus100 mg1,44 sitagliptineJanuvia100 mg1,37 metforminemerkloos2000 mg0,05 tolbutamidemerkloos1000 mg0,04 gliclazide merkloos Diamicron* 160 mg 60 mg 0,07 0,25 pioglitazon Actos 30 mg1,13

4 Voorwaarden insulinetherapie  Zelfcontrole  Ondersteuning door DV of POH  Kennis en tijd bij huisarts  Afspraken met internist-consulent  Protocol  Andere disciplines (dietist, podotherapeut, oogarts)

5 Zelfcontrole  Hoe bepaal ik mijn bloedglucose  Wat is een dagcurve  Keuze van de meter  Nauwkeurigheid / ijking van de meter  Zelfcontrole techniek  Waarden noteren in dagboek  Betekenis van wisselende waarden

6 Dagcurve  4-puntscurve:  voor de 3 hoofdmaaltijden en voor het slapen  (alle waarden voor de hoofdmaaltijden en voor slapen < 10 mmol/l)  5-puntscurve:  nuchter, 1,5 - 2 uur na de 3 hoofdmaaltijden en voor het slapen (waarden nuchter 4 - 7, postprandiaal en voor slapen < 10 mmol/l)  7-puntscurve:  voor en 1,5 - 2 uur na de hoofdmaaltijden en voor het slapen  (waarden voor de maaltijden 4 - 7, postprandiaal en voor slapen < 10 mmol/l)

7 Aandachtspunten  Injectie materiaal - pennen - naalden  Injectie techniek - zwenken - loodrecht subcutaan  Injectie plaatsen - been of buik  Bewaren insuline

8 hypoglycaemie  Transpireren, tremoren, onrust  Dubbelzien, dysarthrie, verwardheid, somnolentie, coma  Nachtelijke hypo’s - nachtelijke onrust  - doorweekte lakens / nachtkleding  - hoofdpijn bij wakker worden  Dextro bij zich dragen  Glucagon injectie (glucogenolyse in de lever)  50 % glucose, cave extravasatie

9 Insuline  Insuline profiel:  De snelheid waarmee insuline vanuit het subcutane weefsel wordt opgenomen  Normaal na minuten, met piekwaarde na 2 uur, ‘uitgewerkt’ na 6-8 uur  Verlengde werking van insuline wordt veroorzaakt door koppeling van eiwit protamine aan insuline (N eutral P rotamine H agedorn insuline)  Insuline analogen ontstaan door aminozuurvolgorde in insuline molecuul te wijzigen

10 Insuline  Snelwerkend (analogen) - novorapid ®  - humalog ® - apidra ®  Kortwerkend - actrapid ®  Middellang werkend (NPH) - insulatard ®  Langwerkend analoog - detemir (levemir ® )  - glargine (lantus ® )  Mixinsuline  (kortwerkend / middellangwerkend)  - humalog mix ®  - novomix ®

11 Kort / Snel werkende insuline  De werking treedt in binnen 1 uur.  De werkingsduur is 6 tot 8 uur.  De werkingsduur van snelwerkende insuline is 2 tot 5 uur.  De werking treedt in binnen min. Voordeel:  o Kan gespoten worden op het moment dat men wil gaan eten.  Ze verminderen ook de nachtelijke hypo omdat ze minder lang nawerken. Deze snelwerkende insulines worden ook gebruikt in de insuline pomp.

12 Kortwerkend insuline

13 Snelwerkend insuline (analogen)

14 Middellang werkende insuline  Deze insuline wordt na inspuiting langzamer door het onderhuids vetweefsel opgenomen.  Na s.c. toediening treedt het effect binnen 1 à 2 uur in.  De totale werkingsduur bedraagt 14 tot 24 uur. Nadeel: o soms onregelmatige opname met als gevolg sterke variatie in nuchtere bloedglucose. Ongeschikt voor insulinepomp door bezinking van suspensie.

15 Middellangwerkend insuline (NPH)

16 Lang werkende insuline  De werking treedt in na +/- 1 uur.  De werkingsduur is maximaal 24 uur. Insuline glargine wordt langzaam geabsorbeerd en is na 24 uur nog steeds op de injectie plaats aanwezig. Hierdoor hoeft het maar een maal per dag te worden toegediend.

17 Langwerkend insuline-analoog Glargine Zure oplossing

18 Langwerkend insuline  Vergelijkend onderzoek detemir met insuline glargine > geen belangrijke verschillen aangetoond.

19 Detemir Langwerkend insuline-analoog HSA

20 Normale Mix-insuline

21 Snelwerkende mix

22

23 1dd insulineregime SU + metformine

24 startschema  1 dd insuline met orale medicatie  2 dd mix insuline  4 dd insuline

25 1 dd insuline OntbijtLunchAvondeten Nacht

26 1 dd insuline  Handhaaf orale medicatie (m.u.v. TZD)  8 – 12 E Insuline tussen avondeten en slapen  Pas dosering aan op grond van Nuchtere glucose ( tot 4 – 7 mmol/l)

27 Opmerkingen 1 dd schema  1 dd schema is standaard startschema, tenzij hoog HbA1c (> 69 mmol/mol = 8.5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag  Bij hoge dosis NPH voor de nacht, over op 2 dd schema, echter geen limiet eenheden  Pas nooit vaker dan 2 maal per week aan!!  Zorg ervoor dat Glucose voor de nacht > 8 mmol/l is  Bij nachtelijke hypoglycaemie over op langwerkend analoog

28 2 dd insulineschema bij overschakeling van 1dd Continueer metformine, overweeg afbouw SU, ga over op 2 dd Mix 30 (evt. NPH) Neem 80 % van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen: 2/3 E mix voor ontbijt, 1/3 E mix voor avondeten Doe overgang voorzichtig

29 2 dd insuline OntbijtLunchAvondeten Nacht Metformine

30 Aanpassen instelfase 2 dd insuline  Pas eerst de avonddosering aan en wel: - bij N-Gluc > 10 mmol/l, verhoog met 4 E  Zorg ervoor dat de N-Gluc. 4-7 en de post-prandiale waarde < 10 mmol/l is. - bij N-Gluc 7-10 mmol/l, verhoog met 2 E  Pas dan dosering voor ontbijt aan en wel:  bij postprandiale Gluc. > 10 mmol/l (resp. preprandiale waarde > 7 mmol/l) verhoog met 2 evt 4 E  Nooit vaker dan 2 maal per week aanpassen

31 Opmerkingen 2 dd insuline  Handhaaf zo mogelijk metformine, of voeg weer toe.  Er is geen bovengrens van het aantal eenheden insuline,  Maar schakel bij persisterende slechte regeling over op 4 dd schema.  Zorg ervoor dat de bloedglucose voor de nacht > 8.0 mmol/l is

32 Het basaal bolusschema, 4 dd  Totaal aantal eenheden van per dag (TDI), verdelen als volgt:  60% van de TDI: snelwerkend voor de 3 maaltijden  40% van de TDI: NPH / langwerkend insuline-analoog  Ga voor berekening uit van max. 80 E

33 4 dd insulineschema OntbijtLunchAvondeten Nacht

34 Aanpassing in instelfase  Eerst de avonddosering NPH aanpasen:  N-Gluc. > 10 mmol/l, verhoog met 4 E  N-Gluc mmol/l, verhoog met 2 E  Pas in tweede instantie aan (ultra)kort-werkend insuline:  bij postprandiale bloedglucose > 10mmol/l (resp. preprandiale waarde > 7 mmol/l), verhoog met E  Nooit vaker dan tweemaal in de week een aanpassing;  handhaaf metformine!

35 Basaalbolus schema, een voorbeeld  Bijv. patiënt die E mix 30 spuit en over moet op een basaalbolusschema.  In totaal heeft patiënt 98 E per dag  Maximum is 80 E; dat verdelen over 4 dd  Krijgt dus  3 dd 16 E (is totaal 60% van 80 E) kort/snelwerkend  en  32 E langwerkend voor de nacht (is 40% van 80 E)

36 Afspraken GC Beverwaard  Huisarts stelt indicatie  Huisarts licht patient voor  Huisarts / POH schrijft ‘starterspakket’ voor  Apotheek levert starterspakket (o.a. glucosemeter – one touch vita of Verio, ascensia breeze 2)  Huisarts meldt patient aan bij DV  DV leert patient glucose te bepalen en laat 4 punts dagcurve maken  Huisarts schrijft insuline voor (doorgaans 8 – 12 E middellang werkend NPH in wegwerpspuit voor de nacht)  Patient blijft orale antidiabetica gebruiken  DV leert patient insuline spuiten  Indien meer dan 40 E per dag of hoge postprandiale glucose > twee maal daags  Controle vindt plaats op basis van 4 punts dagcurve  DV heeft toestemming om op grond van deze curve insuline met 4 E tegelijk aan te passen

37 Casus I  Vrouw 65 jaar, BMI 30, DM 2 sinds 9 jr  2 dd 1000 mg tolbutamide + 2 dd 850 mg metformin  Waarden bij start zelfcontrole: Gluc N mmol/l, postprandiaal mmol/l, HbA1c 76 mmol/mol = 9.1%  Wat is uw beleid?  Metformine verhogen

38 Casus II  vrouw, 65 jr, QI 27, DM 2 sinds 10 jr  maximale orale therapie metformin en SU-preparaat  zelfcontrole dagcurve N 9,2; NO 11,4; VM 10.9; NM 12,6; VA 8.8; NA 10,2; VS 11.6; HbA1c 74 mmol/mol = 8.9 % Over op insuline? Welk start regime insuline?  - 10 E NPH-insuline v óó r de nacht + metformin?  - 8 E NPH-insuline v óó r de nacht + metformin + SU-preparaat?  - orale medicatie stoppen  + 12 E mix 30/70 v óó r ontbijt  + 6 E mix 30/70 v óó r avondmaaltijd?

39 1dd insuline OntbijtLunchAvondeten Nacht

40 Casus III  man, 73 jr, QI 29, DM sinds 19 jr  sinds 3 jr insuline mix 30/70 (+ metformine) E  HbA1 78 mmol/mol = 9,3%  dagcurve: N 9,6; NO 14,8; NM 10,6; NA 12; Hoe regelt u de insuline? - Ochtenddosering verhogen tot 38 E; daarna evt avonddosering verhogen?  - Avonddosering verhogen tot 38 E; daarna evt ochtenddosering verhogen?  - Zo laten; na 2 weken opnieuw HbA1c controleren?

41 Casus IV  Vrouw 62 jaar, BMI 29, DM sinds 10 jaar  Sinds 3 jaar insuline mix 30/ E  dagcurve: N 3.2; VM 9.4; VA5.9; VS 13.3;  HbA1c 75 mmol/mol = 9.0 %  Hoe regelt u de insuline?  - Insuline zo laten en alleen verbieden een snack voor de nacht te nemen?  - Insuline ´s avonds verlagen tot 32 E ?  - Samenstelling insuline mix wijzigen ´s avonds. 36 E 50/50 VA, 32 E 30/70 VO?  - Samenstelling insuline mix wijzigen, zowel ´s ochtends als ´s avonds: 36 E 50/50 VO en 32 E 50/50 VA?

42 Casus V  Vrouw 60 jaar, 10 jaar DM 2; BMI 28.8  Gebruikt 2dd 1000mg metformin + NPH-insuline 24 E voor de nacht  Klaagt over zweten ‘s nachts  Dagcurve: N 6.6; VM 7.2; VA 8.5; VS 7.2;  ‘s nachts 4.00 uur 3.0!!  Wat is uw beleid?  - NPH Insuline met 2 E verlagen?  - Metformine voor de avondmaaltijd halveren?  - Over op 2 dd Mix 30/70 schema E?  - NPH insuline vervangen door gelijke dosis langwerkend analoog?

43 Casus VI  Vrouw 74 jr, BMI 30.5, DM sinds 16 jr  Insuline kortwerkend 3 dd 24 E, NPH-insuline voor de nacht 40 E  HbA1c 87 mmol/mol = 10.1 %, dagcurves steeds verslechterend, ondanks aanpassing insuline  Gewicht constant  Oorzaken verslechtering diabetesregulatie?  - glucosemeter niet goed?  - toename insulineresistentie?  - vicieuze cirkel door glucosetoxiciteit?  - Spuitinfiltraten?

44 Spuitinfiltraten  Nogal eens, vooral bij bovenbeen, infiltraten (“bobbels”)  Daardoor stijging van de insuline-behoefte  Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering!

45 Casus VII  man, 80 jr, QI 29, DM 2 sinds 20 jr  mix 30/70: E  woont in verzorgingstehuis  melding huisartsenpost  temp 39,6 °C, braken Wat is uw advies?  - halvering insulinedosering?  - ‘s ochtends en ‘s avonds 4 E extra?  - dosering mix 30/70 aanpassen op geleide bloedglucosespiegels?  - kortwerkende insuline volgens regel, dosering mix 30/70 handhaven?

46 Ontregeling  Van een ontregeling is sprake als er een incidentele verhoging (of verlaging) is van de bloedglucose met mogelijk ernstige gevolgen!  Als er een consistent afwijkend patroon is, valt het onder aanpassen  Niet elke incidentele afwijkende waarde behoeft, zeker bij type 2 DM, een actie!!

47 BloedglucoseInsulineregimeBeleid <15mmol/l1dd/2dd/4ddGeen maatregel mmol/lmet klachten -drinken! regel mmol/lzonder klachten -drinken! -freq.controle -evt regel >25 mmol/l4dd/1dd/2dd-internist evt regel

48 Koorts en braken  4 uur of langer braken > verwijzen naar de 2 e lijn  Niet iedere (incidenteel) verhoogde bloedglucosewaarde behoeft direct correctie met extra insuline  Laat de patiënt bij een (dreigende) hyperglycaemische ontregeling extra vocht innemen  2 – regel  Iedere 2 uur bloedglucose meten en extra kort/snelwerkende insuline laten bijspuiten tot de waarde < 15 mmol/l is bereikt  Bij glucose mmol/l => 4 E extra  Bij glucose > 20 mmol/l => 6 E extra

49 1. Braken = bellen!! 2. Voldoende vocht regel 4. Snel/kortwerkend insuline daarvoor nodig! 5. De oorspronkelijk gegeven insuline blijft daarnaast gehandhaafd!

50 Casus VIII  vrouw, 64 jr, QI 28, DM 2 sinds 12 jr  insuline mix 30/70: E  vliegt naar familie in Suriname. Vertrek Amsterdam uur  aankomst Paramaribo uur (plaatselijke tijd)  tijdsverschil Amsterdam – Suriname: 9 uur Wat is uw advies?  om 12 uur 20 E mix 30/70, bij aankomst 20 E mix 30/70?  ‘s morgens 40 E mix 30/70, om 18 uur (Ned. tijd) 20 E mix 30/70, bij aankomst 20 E mix 30/70?  ‘s morgens 40 E mix 30/70, in vliegtuig kortwerkende insuline voor maaltijden en evt tussendoor op geleide van frequente zelfcontrole, bij aankomst 20 E mix 30/70?

51 Advies bij reizen door de tijdzones: A.Volg tot aan vertrek het normale insulineschema. B.Overbrug de reistijd met snel-/kortwerkende insuline (vooral bij gebruik van NPH- insuline) C.Direct aanpassen aan de tijd van het land.. Insuline altijd meenemen in handbagage (in vrachtruim bevriest alles)

52 Casus IX  Vrouw, 84 jaar, gebruikt actrapid 24 – 24 –26 E en lantus 26 E.  Zij belt de HAP, heeft namelijk ‘s morgens i.p.v. actrapid de lantus gespoten.  Wat te doen?

53 Sportbeoefening Let op verhoogd risico op hypoglykemie  Aanpassing van insulinedosering en extra koolhydraten is gewenst  Zonodig kortwerkende insulines  Bij hoge uitgangswaarden evt. paradoxale stijging van de bloedglucosespiegel

54 Prednison  Frequent bloedglucose dagcurves  Denk aan stijging glucose eind ochtend en in de middag  Verdeel prednison over de dag  Geeft kortwerkende insuline op grond van zelfcontrole  Langwerkende voor de nacht niet verhogen  Na stoppen prednison afbouwen insuline in stapjes van 10 – 20 %  Kan 2 – 4 weken duren

55 Met hoeveel eenheden ophogen?  Snel/kortwerkend insuline  Bij waarden mmol/l met stapjes 4E,  Bij gluc.>20mmol/l met stapjes 6 E  Bij 1dd-regime,  basale insuline niet ophogen;  z.m. op basis 7-puntscurve dan:  --met snelwerkend insuline ophogen bij hoge postprandiale pieken  --met kortwerkend humaan insuline ophogen bij vooral preprandiale pieken  Bij 2dd regime:  ook bijspuiten met snel/kortwerkend insuline, zo mogelijk op  basis van een 7-punts curve en wel:  --met snelwerkend bij postprandiale pieken  --met kortwerkend bij preprandiale pieken  Bij basaal bolus regime:  Aanpassen snel/kortwerkend insuline en niet basale insuline

56 Ramadan  Er wordt niet gegeten na zonsopgang en voor zonsondergang  Frequente controles nodig.  - Bij 1dd regime + optreden hypo´s in ochtend insulinedosering met 1/3 verminderen  - Bij 2 dd insulinemix:  probleem is ontbreken van een middagmaaltijd,  geef alleen ´s morgens snel/kortwerkend deel van de mix  Bijv. 20 E 30 Mix wordt dan 6 E snel-/kortwerkend insuline (30% van 20=6 E )  - Bij 4 dd insulineregime geldt:  “niet eten is niet spuiten”;  snel/kortwerkende insuline na zonsopgang weglaten, controle blds!  Eet patiënt ´s avonds meer dan ´s ochtends, dan insulinedosis voor deze maaltijden aanpassen (evt. kortwerkend/2-4-6 regel).