De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

Nieuwe orale anticoagulantia Algemene informatie niveau 1 en 2 Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Een initiatief van de Stuurgroep keten.

Verwante presentaties


Presentatie over: "Nieuwe orale anticoagulantia Algemene informatie niveau 1 en 2 Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Een initiatief van de Stuurgroep keten."— Transcript van de presentatie:

1 Nieuwe orale anticoagulantia Algemene informatie niveau 1 en 2 Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Een initiatief van de Stuurgroep keten Antistollingsbehandeling versie 1, december 2015

2 NOAC of DOAC ? Apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban zijn orale anti- stollingsmiddelen die aanvankelijk onder de naam Nieuwe Orale AntiCoagulantia (NOAC’s) bekend zijn geworden Toen het nieuwe eraf was is de naam gewijzigd in Direct Werkende Orale AntiCoagulantia (DOAC’s) Tegenwoordig is de naam NOAC’s weer terug: Niet-VKA Orale AntiCoagulantia In deze presentatie worden een aantal basisgegevens van deze nieuwe middelen gepresenteerd

3 Nadelen heparine en vitamine K- antagonisten Heparine - Toediening parenteraal (sc, iv) - Nauwe therapeutische breedte - Labcontrole noodzakelijk (aPTT) - Bij langdurig gebruik risico op osteoporose - Laag moleculaire heparines geen 100% werkzaam antidotum beschikbaar -Optreden HIT(T) syndroom daling trombocyten na dgn sterk verhoogd tromboserisico Vitamine K-antagonisten (VKA’s) - Grote verschillen in respons - Nauwe therapeutische breedte - Labcontrole noodzakelijk (INR) - Duur intrede werking - Genetische variatie (CYP450/VKORC1) - Vele interacties - Niet toepassen in de zwangerschap - Invloed ziekteproces - Optreden bijwerkingen - Therapietrouw

4 Het ideale anticoagulans - Vaste orale dosering (1 of 2 dd) - Voorspelbaar effect - Geen interacties met andere geneesmiddelen en/of voedingsstoffen - Geen bijwerkingen - Monitoring mogelijk maar niet noodzakelijk - Antidotum beschikbaar - Minstens even effectief en veilig als de in gebruik zijnde middelen Zijn de NOAC’s het ideale anticoagulans ?

5 Ongefractrioneerde heparine en laag moleculair gewichtsheparine (LMWH) zijn indirecte remmers van Factor Xa en trombine Initiation Propagation Clot formation Inactive factor Active factor Transformation Catalysis FibrinogenFibrin Thrombin Protrombine XIX Xa IXa II IIa VIIaTF Indirect inhibition by UFH via antithrombin LMWH VII AT

6 Indirect inhibition by fondaparinux via antithrombin Fondaparinux is een indirecte Factor Xa remmer Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Thrombin XIX Xa IXa II IIa VIIaTF VII Inactive factor Active factor Transformation Catalysis AT

7 Vitamine K- antagonisten (VKAs) hebben meerdere aangrijpingspunten in de stollingscascade Inactive factor Active factor Transformation Catalysis Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Thrombin XIX Xa IXa II IIa VIIaTF VII VKAs inhibit the synthesis of coagulation Factors II, VII, IX, and X VKA

8 Directe trombineremmers Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Thrombin XIX Xa IXa II IIa VIIaTF VII Inactive factor Active factor Transformation Catalysis Direct thrombin inhibition - Hirudin - Argatroban - Bivalirudin - Dabigatran

9 Directe remmers van Factor Xa Adapted from Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–40. Initiation Propagation Clot formation FibrinogenFibrin Thrombin Prothrombin X IX Xa IXa II IIa VIIaTF Direct Factor Xa inhibition - Rivaroxaban - Apixaban - Edoxaban Inactive factor Active factor Transformation Catalysis

10 Niet-VKA orale anticoagulantia (NOAC’s) Anti-Xa activiteit: apixaban, edoxaban en rivaroxaban Anti-IIa activiteit: dabigatran

11 Indicaties en doseringen ApixabanDabigatranRivaroxabanEdoxaban MerknaamEliquis®Pradaxa®Xarelto®Lixiana® Beschikbare orale vormen tabl. 2,5 en 5 mgcaps. 110 en 150 mg tabl. 2,5, 10, 15 en 20 mg tabl. (15), 30 en 60 mg Indicaties Preventie VTE2 dd 2,5 mg1 dd 220 mg1 dd 10 mg--- Behandeling VTE2 dd 10 mg, daarna 5 mg 2 dd (3 mnd.) 2 dd 150 mg2 dd 15 mg (21 dagen), daarna 1 dd 20 mg 1 dd 60 mg Preventie recidiverende VTE 2 dd 2,5 mg na 6 mnd. antistollingsbehandeling 2 dd 150 mg2 dd 15 mg (21 dagen), daarna 1 dd 20 mg 1 dd 60 mg Preventie CVA bij AF2 dd 5 mg2 dd 150 mg1 dd 20 mg1 dd 60 mg Preventie atherosclerotische complicaties na ACS dd 2,5 mg--- Bij nierfunctiestoornissen dienen de doseringen te worden aangepast

12 Interacties ApixabanDabigatranRivaroxabanEdoxaban Potente CYP3A4 remmers of aanjagers van CYP3A4 P-gp remmers of aanjagers Potente CYP3A4 remmers of aanjagers van CYP3A4 of P-gp remmers P-gp remmers of aanjagers De volgende middelen worden beschouwd als potente CYP3A4 remmers: Vb: ketoconazol, claritromycine, ritonavir en atazanavir deze verhogen de spiegel van apixaban De volgende middelen worden beschouwd als aanjager van CYP3A4: Vb: rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital Deze verlagen de spiegel van apixaban Sterke P-gp remmers o.a. ciclosporine, ketoconazol, itraconazol, tacrolimus zijn gecontra-indiceerd P-gp inductoren zoals: rifampicine, carbamazepine, St. Janskruid of fenytoine kunnen leiden tot een verlaagde spiegel van dabigatran Zie onder apixaban Zie onder dabigatran Combinatie van CYP3A4 en P-gp beïnvloedende geneesmiddelen kan een interacterend effect versterken of verzwakken Bij gelijktijdig gebruik van edoxaban met ciclosporine, dronedarone, erytromycine of ketoconazol is dosisverlaging tot eenmaal daags 30 mg nodig. Noot: deze tabel geeft slechts een indicatie en geen volledig overzicht van alle interacties !

13 Antidotum voor rivaroxaban Uit onderzoek bij gezonde vrijwilligers blijkt, dat het mogelijk is met hoge doseringen vierstollingsfactoren- concentraat (PCC) het effect van rivaroxaban te couperen Eerenberg ES, et al. Circulation 2011;124:

14 Antidotum voor dabigatran Met idarucicumab is het mogelijk het anticoagulerend effect van dabigatran te couperen Pollack CV, et al. N Eng J Med 2015

15 Zorgen rondom NOAC’s Bij introductie van NOAC’s was nog weinig ervaring met NOAC in Nederland, hierdoor ontstonden veel zorgen over effectiviteit en veiligheid van NOAC:  Effectiviteit in dagelijkse praktijk (ouderen, polyfarmacie, nierfunctiestoornissen, etc.)  Management van bloedingen bij gebrek antidotum  Therapietrouw bij NOAC en gevolgen voor patiënten  Door wegvallen van trombosedienst-controles is ook de ‘regiefunctie’ van de trombosedienst over de antistollingsbehandeling weggevallen. Voor NOAC was is nog niet duidelijk vastgelegd wie deze regiefunctie zal overnemen.

16 O nderzoek NOAC’s versus Warfarine  Significante afname in beroerte en systemische embolie in voordeel van NOAC’s  NOAC’s zijn op z’n minst even veilig als warfarine wat betreft ernstige bloedingen  NOAC’s verminderen significant haemorrhagische beroerte en dood door alle oorzaken in vergelijking met warfarine Er zijn vier grote onderzoekstudies gedaan: ARISTOLE ( APIXABAN ), RE-LY (DABIGATRAN ), ENGAGE AF-TIMI 48 (EDOXABAN), ROCKET AF (RIVAROXABAN)

17 Conclusies  NOAC’s verminderen het risico op ernstige bloedingen  De uitkomst na een ernstige bloeding is beter met de NOAC’s  De werkzaamheid en veiligheid van NOAC’s in de dagelijkse praktijk is op zijn minst hetzelfde als in de trials.

18 Het ideale antitromboticum ?


Download ppt "Nieuwe orale anticoagulantia Algemene informatie niveau 1 en 2 Ed Wiltink, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog Een initiatief van de Stuurgroep keten."

Verwante presentaties


Ads door Google