De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

IBD Diner maart 2015. De Nieuwe IBD Handleiding in 10 vragen Onderzoek IBD regio Zuidoost Nederland – Onderzoeksvragen/ ideeën naar aanleiding van deze.

Verwante presentaties


Presentatie over: "IBD Diner maart 2015. De Nieuwe IBD Handleiding in 10 vragen Onderzoek IBD regio Zuidoost Nederland – Onderzoeksvragen/ ideeën naar aanleiding van deze."— Transcript van de presentatie:

1 IBD Diner maart 2015

2 De Nieuwe IBD Handleiding in 10 vragen Onderzoek IBD regio Zuidoost Nederland – Onderzoeksvragen/ ideeën naar aanleiding van deze avond – IBD-Zuid Limburg en IBD bij kinderen – MijnIBDcoach / Biological coach project

3 Modernisering CBO Richtlijn CBO Richtlijn IBD Volwassenen 2009 aan modernisering toe Internationale evidence based richtlijnen – AGA – BSG – ECCO Werkgroep: richtlijn – Deelnemers: ICC leden Vertegenwoordigers > 20 Nederlandse ziekenhuizen – Werkwijze: Identificatie van 6 knelpunten CBO richtlijn Werkgroep per onderwerp: 2-5 deelnemers – Samenvatting internationale richtlijnen en CBO richtlijn. – Gestructureerde search recente literatuur Evidence-Based werkdocument besproken op NVGE najaarscongres 2014

4 Vrouw 24 jaar – Medische voorgeschiedenis: Polsfractuur Hooikoorts en eczeem – Huidige problematiek: Buikpijn rechteronderbuik en 4 maal per dag dunne ontlasting 3 kilo afgevallen Vermoeid 1. BEHANDELDOELEN

5 Vrouw 24 jaar – Aanvullend onderzoek Feces kweek Ileocoloscopie Lab – Behandeling: budesonide 9 mg 1. Wat is het doel van de ingestelde behandeling? Wat wilt u bereiken Wanneer wilt u dit herevalueren?

6 1. Behandeldoelen Ziekte van Crohn CBO richtlijn 2009: Inductie en onderhoud van remissie ECCO Guidelines 2010 – Remission = No Symptoms = CDAI < 150 “ clinicians are often poor judges of disease activity; therefore objective evidence of disease activity should be obtained (inflammatory markers or colonoscopy as appropriate) before starting or changing medical therapy.” – Steroid free remission – Prevent surgery – + Novel emerging target: change the disease course Identify poor prognosis patients – Patients in remission should regularly be clinically assessed – The consequence of monitoring of CRP is unclear – Repeated endoscopy (or imaging) is not recommended

7 1. Behandeldoel Ziekte van Crohn Phenotype at diagnosisNon-disabling % N=166 Disabling % N=957 Multivariate Age < 40 y OR 2.1 [95% CI: ] Disease location : - small bowel - small bowel + colon - colon only Perianal disease OR 1.8 [95% CI: ] Steroids for the first flare OR 3.1 [95% CI: ]), Beaugerie, Gastroenterology, 2006

8 1. BEHANDELDOELEN COLITIS ULCEROSA Dhr P Mei 2009 verwezen door de huisarts – Anamnese 5 maal bloederige diarree/dag Sinds februari al wat bloed bij de ontlasting Urgency Krampende pijn in de onderbuik bij defecatie Rookt niet Geen gewichtsverlies – Familiale anamnese Geen CRC Geen Crohn of colitis ulcerosa – Medische voorgeschiedenis: Geen bijzonderheden – Lichamelijk onderzoek Drukpijn linker onderbuik bij diepe palpatie Normale peristaltiek Perianaal geen afwijkingen T: 37,1˚C Bloeddruk 120/70 mmHg, pols 72 bpm

9 1. BEHANDELDOELEN COLITIS ULCEROSA

10 R/ Mesalazine 4 gram po + Klysma mesalazine 1 gram 2. Wat is het doel van de ingestelde behandeling? Wat wilt u bereiken Wanneer wilt u dit herevalueren?

11 1. BEHANDELDOELEN COLITIS ULCEROSA Spoedeisende hulp – Bloederige diarree 7 maal / d, ook ‘s nachts – Gewichtsverlies 7 kg – Anorexie – Malaise – Buikpijn linker onderbuik Lichamelijk onderzoek – T 38,5˚C – Bloeddruk 120/60 mmHg – Pols 78 bpm – Abdomen: drukpijn bij diepe palpatie rond navel en in de linker onderbuik Levendige peristaltiek

12 1. BEHANDELDOELEN COLITIS ULCEROSA Feces cultuur: – Geen groei – Geen C.difficile 3. Heeft deze patiënt een acute severe colitis?

13 1. BEHANDELDOELEN: UC CBO 2009 inductie & maintenance van steroid vrije klinische remissie + colectomie voorkomen ECCO Guideline UC 2014 – Remission = no symptoms + no mucosal inflammation No scoring system adequately validated Different definition cut-off remission in different trials – Clinical Practise: Stools ≤ 3, + no blood, no urgency Predicts endoscopic remission with 86% sensitivity and 76% specificity Truelove & Witts score to diagnose acute severe colitis – Steroid free remission – Prevent surgery

14 1. BEHANDELDOELEN Ziekteverloop van IBD op langere termijn weinig veranderd laatste decenia In de literatuur: Nieuwe geneesmiddelen Nieuwe behandelstrategieën Nieuwe behandeldoelen Histologische remissie Endoscopische remissie Biochemische remissie PROM

15 1. BEHANDELDOELEN AuthordesignnMHMH%timing Van Dullemen 1995 Open label IFX10Improvement CDEIS904 D’Haens 1999Radomised single IFX infusion 30Improvement CDEIS-4 Rutgeerts 2006Accent I99/573Absence ulcerations CDEIS improvement 29 vs.3 44 vs D’Haens 2008STUTD49/133SES CD 0 absence ulcerations 73 vs Schnitzler 2009Observational IFX214/614Abscence ulcerations Partial: improvement no Colombel 2008MUSic open label Certulizumab 89Absence of ulcers CDEIS <3 CDEIS 4 point change CDEIS <7 remission Colombel (2008) SONIC309/508Absence of mucosal ulcerations (No score) Rutgeerts (2009) Randomised ADA (EXTENT) 129CDEIS <7 remission no ulcerations Improvement of lesions CDEIS< 4 SES-CD <

16 AuthordesignnMHMH%timing Rutgeerts (2005) Multicenter Randomised, IFX (ACT1– ACT2) 726ACT1 (Mayo 0–1) ACT2 (Mayo-1) Mayo Afif (2009)Ada uncontrolled open label 20Mayo Reinisch (2011) Multicentre randomize d ADA 390Mayo Sandborn494Mayo BEHANDELDOELEN

17 Endoscopische remissie = Normale mucosa voor het oog van de endoscopist op de plaats waar eerder inflammatie was Probleem – Vereist vergelijken van 2 onderzoeken – interobserver reproduceerbaarheid endoscopische scores niet goed – Voor dagelijks gebruik noodzaak Gevalideerde definitie endoscopische remissie Richtlijn timing endoscopische her evaluatie Consensus welke score en welke cutoff + beeldvorming dunne darm bij de ZvC

18 1. BEHANDELDOELEN Fecaal Calprotectin – Goede correlatie met endoscopische scores – Associatie met endoscopische remissie – Monitoring respons op behandeling mogelijk – Voorspelt recidief na 1 jaar – Maar Slechte correlatie L1 fenotype Verhoogde waarden bij patiënten met normale endoscopie Geen gevalideerde definitie remissie Grijze zone waardes

19 1. BEHANDELDOELEN PROM? –Quality of Life IBD-Q, SF-36 Relation with long term remission not studied –IBD-Control Questionaire Bodger et al. Gut 2013 –IBD-Disability Questionaire Allen et al. AP&T 2013 –Medication Adherence Kane S Am J Med. 2003

20 1. BEHANDELDOELEN Conclusie recente literatuur: – Langetermijnresultaten van behandeling IBD zijn matig – Tot dusver behandelen van klachten en symptomen – Behandeling gericht op het volledig laten verdwijnen van objectief gemeten inflammatie vermoedelijk betere langetermijnresultaten Dit is maar in een beperkt percentage patiënten mogelijk Voor opname in richtlijn eerst noodzaak voor – Validatie cutoff waardes endoscopische scores en biochemische markers – Prospectieve studies naar lange termijnresultaten met endoscopische remissie of biochemische remissie als primair eindpunt

21 1. BEHANDELDOEL ZVC RICHTLIJN 2015 Aanbevelingen richtlijn 2015 – Verandering van behandel strategie eventueel in geselecteerde patiënten – Global Physician’s Assessment is vooralsnog een redelijke methode voor het bepalen van effect van therapie – Opvolgen PROM wordt aanbevolen – weken na start behandeling herevaluatie of steroïd vrije remissie werd bereikt – Fecaal calprotectine rol bij sequentiële bepaling in één patiënt – Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B12 - en vitamine D-deficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming – Osteoporose of osteopenie door middel van DEXA in risicogroepen

22 1. BEHANDELDOELEN CU RICHTLIJN 2015 Behandeldoel = steroïdvrije klinische remissie –< 3 ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang Bij fulminante CU Truelove & Witts en Travis-criteria Herevaluatie steroid vrije remissie w12-16 Objectivatie inflammatie voor aanpassen van een behandeling –Voor endoscopische – of biochemische remissie ontbreekt een standaarddefinitie –Rol voor fecale markers door sequentiële bepaling Screening naar anemie en ijzer- deficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming Screening osteoporose of osteopenie in risicogroepen

23 Conclusie – nieuwe elementen vanaf 2014/2015 Zeker doen Herevaluatie steroïd vrije remissie weken na start behandeling Objectivatie inflammatie voor aanpassen behandeling Behandelen anemie en deficiënties PROM – Aandacht voor adherentie Mogelijk doen Sequentieel bepaling fecale markers Aanpassen behandel strategie in patiënten met verhoogde kans ernstige ziekte

24 2. START EN STOP BIOLOGICALS Vrouw 24 jaar – Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum 20 cm op MRI – 8 weken na start budesonide Buikpijn onveranderd Moe maal brijige ontlasting per dag Lab: – Fecaal calprotectine 260 ug/g – CRP 16 mg/dl Rode boekje gelezen en op internet gezocht: wil geen thiopurine: “want daar krijg je kanker van” 4. Welke behandeling start u?

25 2. START EN STOP BIOLOGICALS Vrouw 24 jaar – Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum – 8 weken na start budesonide Buikpijn onveranderd Moe maal brijige ontlasting per dag Lab: – Fecaal calprotectine 260 – CRP 16 MG/DL Patient zegt: Mijn buurvrouw heeft ook de ziekte van Crohn en die heeft alles al gekregen, nu krijgt ze vedolizumab en dat werkt pas goed! Bovendien heb ik in de krant gelezen dat Professor Vermeire uit Leuven zegt dat dit middel veel veiliger is want het werkt alleen op je darm” 5. Welke behandeling start u?

26 2. START EN STOP BIOLOGICALS Vrouw 24 jaar – Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum – 8 weken na start budesonide Buikpijn onveranderd Moe maal brijige ontlasting per dag Nu ook peri-anaal drainerende fistel Lab: – Fecaal calprotectine 260 ug/g – CRP 16 mg/dl 6. Welke behandeling start u?

27 2. START EN STOP BIOLOGICALS Dhr P – 2009 Diagnose pancolitis ulcerosa R Mesalazine – 10/2009 acute severe colitis R/ Prednison afbouwschema+ 6-MP 1,5 mg/kg p.o Spoedeisende hulp – Anamnese 25 maal bloederige ontlasting per dag Gewichtsverlies 5 kg Malaise, moe ++ Buikpijn, krampen – Lichamelijk onderzoek T 37,5˚C Pols 80 bpm bloeddruk 125/75 mmHg Abdomen: diffuus gevoelig, maximaal linker onderbuik

28 2. START EN STOP BIOLOGICALS Feces: C Dif negatief 7. Welke behandeling start u?

29 2. START EN STOP BIOLOGICALS Zorgkosten van patiënten met ZvC en CU bestaan grotendeels uit het gebruik van anti-TNF therapie. Vanuit patiëntenperspectief en economisch oogpunt is het van belang het gebruik van biologicals te kadreren m.b.v. start- en stopcriteria. Doel: selectief & efficiënt inzetten van biologicals waardoor patiënten welzijn kan verbeteren zonder onevenredige aanspraak te maken op zorgkosten.

30 2. START EN STOP BIOLOGICALS Belangrijkste nieuwe bevindingen tov 2009: – Anti-TNF start en ‘accelarated use’ criteria – Timing anti-TNF (‘risico stratificatie’): vroege introductie geassocieerd met gunstiger uitkomst. – Bij voorkeur combinatietherapie. Indien haalbaar minimaal één jaar continueren. – Stopcriteria: aantoonbare volledige remissie (klinische, biologische én endoscopische remissie).

31 2. START EN STOP BIOLOGICALS Anti-TNF Start Criteria – Klassieke indicatie: actieve ziekte waarbij conventionele middelen falen. – Meenemen in overweging: medische VG (bijv. eerdere reactie op medicijnen), co-morbiditeit, voorkeur patiënt, etc. – Risico stratificatie: patiënten met verwacht ongunstig beloop Aanwezigheid van grote/diepe zweren Recidief ziekteactiviteit na darmresectie(s) Uitgebreide dunne darm betrokkenheid (ZvC) Aanwezigheid van symptomatische fistel(s) (ZvC)

32 2. START EN STOP BIOLOGICALS Mono of Combinatie? – Behandelstrategie van voorkeur: anti-TNF + immunomodulator. SONIC & UC SUCCES – Evetuele risico's van combo m.n. op lange-termijn, in overweging nemen – Advies: combinatietherapie minimaal voor één jaar continueren, indien behandeling effectief is en goed wordt verdragen.

33 2. START EN STOP BIOLOGICALS Dhr P (15) – 2009 Diagnose pancolitis ulcerosa R Mesalazine – 10/2009 acute severe colitis R/ Prednison afbouwschema+ 6-MP 1,5 mg/kg p.o. – 2/2011 Start infliximab Augustus 2012 – Anamnese 1-2 maal ontlasting per dag Geen bloed meer Geen buikpijn Vermoeidheid + – Lichamelijk onderzoek Geen bijzonderheden 8. Hoe lang zou u deze behandeling nog verder zetten?

34 2. START EN STOP BIOLOGICALS Anti-TNF Stop Criteria – Argumenten: veiligheid op lange termijn (m.n. combinatietherapie), patiënt voorkeur, zwangerschap, economische redenen….. – Er dient minimaal te worden voldaan aan aantoonbare volledige remissie: klinische, biologische 1 én endoscopische remissie 2. Betekent concreet dat er altijd een endoscopie zal moeten worden verricht. – Meewegen in besluit wat indicatie voor anti-TNF was (voorgeschiedenis). Combotherapie (zeer lang) continueren in het geval van uitgebreide dunne darm betrokkenheid of complexe perianale fistels. 1 Biologische remissie: CRP ≤ 5 mg/l; Calpro ≤ 300 μg/g, afhankelijk van lokale referentie waarden 2 Endoscopische remissie: afwezigheid van zweren

35 2. START EN STOP BIOLOGICALS Louis E et al. Maintenance of remission among patients with Crohn's disease on antimetabolite therapy after infliximab therapy is stopped, GE, % relapse at 1 year Maintenance of remission among CD patients on thiopurine therapy after IFX is stopped Male sex Leukocyte count > 6.10(9)/L Hb ≤ 145 g/L CRP ≥ 5.0 mg/L Fecal calpro ≥ 300 μg/g. Risk factors for relapse Withdrawal anti-TNF, continumthiopurine monotherapy (STORI-trial, CD data)

36 2. START EN STOP BIOLOGICALS Conclusie – Start/ ‘accelarated use’ criteria: grote/diepe zweren bij endoscopie, darmresecties in VG, uitgebreide dunne darm betrokkenheid, symptomatische fistels. – Anti-TNF niet geïndiceerd bij fibroserende stenoserende ZvC, zonder actieve inflammatoire component. – Stopcriteria: ≥ 1 jr klinische, biologische én endoscopische remissie. – Gewenste therapeutische effecten afwegen tegen potentiële risico's, m.n. op de lange termijn, en in het geval van combotherapie.

37 2. START EN STOP BIOLOGICALS Aanbevelingen – Patiënt stratificatie: patiënten met verwacht ongunstig beloop van ZvC of CU voortvarender behandelen met anti-TNF. – Bij voorkeur combotherapie: minder kans op immunogeniciteit en effectiever dan monotherapie met afzonderlijke middelen. – Onderhoudstherapie met anti-TNF dient eerder jaren dan maanden te worden voortgezet. – Anti-TNF stopcriteria: langdurige (≥ 1 jaar) diepe remissie (klinische, biologische, endoscopische remissie); beslissing op individuele basis maken.

38 2. START EN STOP BIOLOGICALS Biosimilars – Biosimilars worden de komende jaren verwacht en zullen naar waarschijnlijk goedkoper zijn dan de referentieproducten. – IFX biosimilar recent geregistreerd door EMA voor alle indicaties waarvoor Remicade® geregistreerd is: producenten Celltrion (Z-Korea), Hospira (VS). – Geen gegevens voor handen t.a.v. effectiviteit en veiligheid bij ZvC en CU. – Advies: starten van een biosimilar overwegen bij anti-TNF naïve patiënten. I.v.m. mogelijk effectiviteitsverlies bij overstap naar tweede biological, wordt niet geadviseerd om electief van een biological (originator) naar een biosimilar over te stappen.

39 2. START EN STOP BIOLOGICALS Nieuwe elementen vanaf 2014/2015 – Start (en ‘accelarated use’) criteria anti-TNF – Stopcriteria anti-TNF – Combotherapie indien mogelijk – Vedolizumab overwegen i.g.v. anti-TNF falen – Biosimilars overwegen als start therapie bij anti- TNF naïve pten

40 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING Vrouw 24 jaar – Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum R/ Budesonide – Nu ook peri-anaal drainerende fistel Plan: Start adalimumab en 6-MP 9. TPMT activiteit bepaling of genotypering vooraf?

41 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING TDM in 2009 richtlijn nauwelijks besproken Nieuwe elementen in : Plaatsbepaling van thiopurine en anti-TNF optimalisatie worden besproken en samengevat in tabelvorm

42 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING Aanbevelingen thiopurines – Vooraf bepalen van TPMT genotype, gevolgd door een dosisadvies op maat, leidt tot veiligere therapie zonder dat aan effectiviteit wordt ingeboet – Routinematig bepalen van metabolietenspiegels heeft vooralsnog beperkte klinische meerwaarde – Metabolietenspiegels kunnen worden bepaald ter controle van therapietrouw, bij ineffectiviteit of toxiciteit. Aan de hand van deze uitkomsten kan de therapie vaak worden geoptimaliseerd – Bij thiopurine-falende patiënten met een aberrant thiopurine metabolisme met een overmatig hoge productie van 6-MMP is het toevoegen van allopurinol (100mg per dag) gecombineerd met een verlaagde dosering thiopurine (25-33% van de oorspronkelijk dosering) succesvol gebleken

43 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING 6-TGN (pmol/8x10*8 RBC) 6-MMPR TGN (pmol/8x10*8 RBC) 6-MMPR/6-TGN ratio MethodeLennardDervieuxLennard=DervieuxLennardDervieux Target < Under dosing<250<600< Non- compliance <<250<<600<< Low TPMT activity >500>1200< Absent TPMT activity >>500>>1200<< High TPMT activity Possible hepatotoxicity < < > Potential myelotoxocity <<250<<600>>5700>100>50

44 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING Dhr P (15) – 2009 Diagnose pancolitis ulcerosa R Mesalazine – 10/2009 acute severe colitis R/ Prednison afbouwschema+ 6-MP 1,5 mg/kg p.o. – 2/2011 Start infliximab 11. Zou u antistoffen tegen infliximab prikken bij deze patiënt? Consequenties ? 10. Zou u spiegel infliximab prikken bij deze patiënt? Moment? Streefwaarde?

45 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING Conclusies Anti-TNF recente literatuur – Anti-TNF therapie kan gepaard gaan met antistofvorming. Dit beïnvloedt de effectiviteit en tollerantie negatief. – Anti-TNF dient, bij step-up strategie, te worden gegeven met de intentie een onderhoudsbehandeling te starten en niet alleen inductiebehandeling. – Bij aanvang anti-TNF therapie dient een strategie te worden ingezet/overwogen om antistofvorming tegen te gaan combinatietherapie met een immunomodulator hydrocortison voor infliximab infusie

46 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING Aanbevelingen – Routinematig bepalen van bloedspiegels / antistoffen tegen een biological heeft meerwaarde in een beperkt aantal klinische situaties – Streefwaarden bloedspiegels op basis van de huidige literatuur: Bij infliximab lijkt een dalspiegel tussen 3 en 7 μg/mL therapeutisch effectief en veilig. Geen eenduidige streefwaarden voor adalimumab. Lage waarden en antistofvorming hebben wel voorspellende waarde voor therapeutisch effect. Van golimumab zijn (nog) geen gegevens beschikbaar.

47 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING Aanbevelingen – Bij ineffectiviteit van infliximab of adalimumab is het nuttig de dalspiegel, eventueel met antistoffen te bepalen. Tabel 2 geeft aan hoe met deze uitkomsten de therapie kan worden geoptimaliseerd. – Antistofvorming tegen infliximab dient te worden voorkomen. Dit kan door een niet-episodische infusie strategie aan te houden en door combinatie therapie met een immunomodulator – Om de kans op antistofvorming tegen adalimumab te verminderen dient als regel combinatietherapie met een immunomodulator overwogen te worden.

48 3. THERAPEUTIC DRUG MONITORING Antistof tegen IFX/ADA afwezig Antistof tegen IFX/ADA aanwezig Spiegel 0 of laagDosis omhoogSwitch naar ander medicijn zelfde klasse# Adequate spiegelObjectivatie inflammatie switch naar andere klasse Wissel naar andere klasse # switch van Ada naar IFX weinig literatuur

49 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Vrouw 24 jaar – Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum R/ Budesonide Peri-anale ziekte R/ adalimumab en 6-MP – Controle poli 6 maanden later eind september Patiënte voelt zich prima Vertelt dat dochter van haar zus waterpokken heeft. Haar moeder zegt dat zijzelf nooit waterpokken heeft gehad. Het nichtje van 2 heeft vorige week een weekend bij mevrouw gelogeerd. 12. Wat is u beleid?

50 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Vrouw 24 jaar – Medische voorgeschiedenis Polsfractuur Hooikoorts en eczeem Ziekte van Crohn terminaal ileum R/ Budesonide Peri-anale ziekte R/ adalimumab en 6-MP – Controle poli 6 maanden later Patiënte voelt zich prima Actieve zwangerschapswens: – Maar is nooit ingeënt tegen Rubella om principiële redenen 13. Laat u deze mevrouw inenten tegen rode hond? En tegen varicella-zoster?

51 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Casus CU patient toevoegen stabiele remissie en wil op vakantie naar Bali. Verblijf in een 4 sterren hotel. Hij blijft 4 weken \ 14. Adviseert u deze meneer al dan niet te vertrekken? Welke adviezen geeft u mbt preventie van reizigers diarree? Speciale maatregelen voor TBC?

52 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE MedicatieDuur immunosupressie na stoppen behandeling Prednison1 maand Azathioprine, mercaptopurine2 maanden Methotrexaat1-3 maanden Ciclosporine7 dagen Sirolimus18 dagen Everolimus9 dagen Mycofenolaat5 dagen Adalimumab, infliximab3 maanden Cave: ondervoeding, co-morbiditeiten en oudere patiënten

53 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Vaccinaties Bij immunosuppressie m.n. de primaire immuunrespons gestoord Meeste patienten zijn niet gevaccineerd tegen influenza, HBV en pneumoccen Overwegingen: Effectiviteit vaccinatie Geografische en sociale context Kosten(effectviteit)

54 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Levende afgezwakte vaccin: – Bof-Mazelen-Rode hond – Varicella – Gele koorts – BCG – Peroraal poliovaccin – Peroraal rotavirus vaccin

55 Varicella Waterpokken? (IgG) Vaccinatie 2x, > 3 weken voor start IS Secundaire preventie: VZIG < 10 dagen Gordelroos: antivirale therapie BMR Mazelen? (IgG) Vaccinatie Varicella en BMR

56 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Influenza Griep niet meer prevalent in IBD populatie, kan i.g.v. IS wel ernstiger verlopen Vaccinatie vermindert de morbiditeit met 30-70% en reduceert het aantal complicaties met 20-50% Nationaal Programma Grieppreventie: – ‘ personen met verminderde weerstand tegen infecties (bijvoorbeeld door levercirrose, (functionele) asplenie, auto-immuunziekten, chemotherapie en immunosuppressieve medicatie)’

57 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE HPV Condylomata, cervixcarcinoom Na transplantie meer cervicale dysplasie Data in IBD niet conclusief Advies: vaccinatie tot leeftijd 26 jaar Bij uitgebreide condylomata overweeg IS te staken

58 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Pneumokokken – IBD patienten behandeld met IS hebben verhoogde kans op pneumonieen, waaronder door pneumokokken – Advies Gezondheidsraad: ‘Per patiënt dient een afweging gemaakt te worden bij mensen met de volgende diagnoses: ziekte van Hodgkin, non-Hodgkin lymfoom, hiv, myeloom en chronische lymfatische leukemie, immunosuppressieve therapie, nierziekten, alcoholisme, beenmergtransplantatie of orgaantransplantatie.’ – Repons op vaccin verminderd bij IS

59 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Hepatitis B Hepatitis B infecties kunnnen een zeer ernstig verloop hebben, m.n. bij anti-TNF Respons op HBV vaccinatie in 50% onvoldoende: titercontrole

60 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Algemeen IBD & reizen Reizen niet geassocieerd met opvlammingen van de IBD Ben Horin S, 2012; Soonawalla D, 2012 Weinig aanwijzingen voor een ernstiger verloop van tropische ziektes in IBD-patiënten

61 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Gele koorts Levend vaccin Vaccinatie – start immunosuppressie niet < 4 weken dien geen vaccinatie, wordt reizen naar ‘gele koorts landen’ ontraden

62 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Tuberculose M.n. Anti-TNF behandelde patienten verhoogde kans op symptomatische tb Advies: Bij terugkomst en na 8 weken THT en Quantiferon

63 4. VACCINATIES EN REISADVIEZEN BIJ IMMUNOSUPPRESSIE Samenvatting I Gezien het frequente toepassing van immunosuppressieve therapie is het raadzaam de vaccinatiestatus van IBD- patiënten, zeker in het geval van de ZvC, bij diagnose in kaart te brengen. Bij immunocompetente IBD-patiënten (dat is minimaal 3-6 weken voor het starten van immunosuppressieve therapie) dient idealiter gevaccineerd te worden tegen varicella en BMR, indien de vaccinatiestatus zulks (nog) noodzakelijk en geïndiceerd maakt. In geval van een varicella zoster-infectie (waterpokken of gordelroos) onder immunosuppressieve therapie wordt geadviseerd onmiddellijk antivirale therapie te starten

64 Samenvatting II Samenvating II – Jaarlijkse influenzavaccinatie wordt aanbevolen bij alle IBD-patiënten die met immunosuppressieve therapie behandeld worden. – Voor IBD-patiënten die behandeld gaan worden met immunosuppressiva wordt pneumococcenvaccinatie met herhaling na 3-5 jaar in Europees verband geadviseerd, in de Nederlandse praktijk kan dit (kritisch) overwogen worden. – HBV-vaccinatie is aanbevolen in anti-HbcAg negatieve IBD-patiënten. De effectiviteit van vaccinatie kan gereduceerd zijn. Titercontrole is aangewezen

65 De Nieuwe IBD Handleiding in 10 vragen Onderzoek IBD regio Zuidoost Nederland – Onderzoeksvragen/ ideeën naar aanleiding van deze avond – IBD-Zuid Limburg en IBD bij kinderen – MijnIBDcoach / Biological coach project

66


Download ppt "IBD Diner maart 2015. De Nieuwe IBD Handleiding in 10 vragen Onderzoek IBD regio Zuidoost Nederland – Onderzoeksvragen/ ideeën naar aanleiding van deze."

Verwante presentaties


Ads door Google