De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

1 Patiëntveiligheid in de Eerstelijn. . NEO-partners en LVG Programmaleiding Els Eijssens Anneke Venema.

Verwante presentaties


Presentatie over: "1 Patiëntveiligheid in de Eerstelijn. . NEO-partners en LVG Programmaleiding Els Eijssens Anneke Venema."— Transcript van de presentatie:

1 1 Patiëntveiligheid in de Eerstelijn

2 . NEO-partners en LVG Programmaleiding Els Eijssens Anneke Venema

3 3 Kennismaking en Patiëntveiligheid Wie zijn hier? Hebben jullie ooit te maken gehad met onveiligheid als patiënt? Houden jullie je binnen je praktijk expliciet bezig met patiëntveiligheid?

4 4 Definitie patientveiligheid Volgens WHO: Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.

5 5 Definitie Beleid/onderzoek ≠ Praktijk  Do no harm!

6 Begrippen Bijna incident Incident Calamiteit Klacht Schade Veiligheidscultuur Vermijdbare schade

7 7 Patiëntveiligheid in het nieuws Duizenden mensen opgenomen in ziekenhuis door bijwerking medicijnen 1735 vermijdbare sterfgevallen Infectiegevaar door gebruik van besmette naalden Fouten in medische informatieoverdracht

8 8 Hoe onveilig is de eerste lijn? Onderzoek NIVEL 2008 (buitenland) Onderzoek Dorien Zwart (Spiegelproject) Onderzoek IQ Healthcare eind 2009

9 9 Hoe onveilig is de eerste lijn? Onderzoek IQ Healthcare  5000 dossiers (HA, HAP, VLK, TA, Paramedici)  8-58 incidenten per 1000 dossiers  2 blijvende (niet levensbedreigende schade) per 5000 dossiers  7 ziekenhuisopnames per 1000 HA dossier (vermijdbaar en niet vermijdbaar)  Dossieronderzoek lastig…

10 10 Hoe onveilig is de eerste lijn? Oorzaken incidenten uit onderzoek IQ Healthcare  kwaliteit van dossiervoering  klinisch redeneren bij diagnostiek  behandelingsmethode ( o.a. medicatievoorschrift)  montoring van behandeling  samenwerking tussen zorgaanbieders

11 11 Patiëntveiligheid NIET in het nieuws  Veel weten we nog niet  Overdracht (Isalaklinieken)  Dit mag nooit meer gebeuren.

12 12 Veel gaat goed  Gedreven professionals  Veiligheidsbarrières

13 13 Titel tekst Ontstaan Incident ‘Swiss Cheesemodel’ James Reason

14 14 Wat doet men LANDELIJK? Congres IGZ patiëntveiligheid 2008 Project Zorg voor Veilig (eind 2008) Handreiking Patiëntveiligheid LHV 2009 Perinatal audit Normen Verantwoorde Zorg (V&VN/Actiz)

15 15 Wat doet men LANDELIJK? Bestuurlijke verklaring 20 oktober 2009: Highlights beroepsgroepen en koepels 1.Beleid- en strategie - VIM voor alle beroepsgroepen - Borging in accreditatie/certificeringsschema’s (HKZ, NPA) 2.Patientveiligheidskaart (NPCF) 3.Patientveiligheidscultuur (Scope) 4.Deskundigheidsbevordering 5.Verbeteracties op Zorg voor Veilig thema’s

16 16 Wat doet men LANDELIJK? Bestuurlijke verklaring 20 oktober 2009: Highlights HA, Apothekers, Trombosedienst, VK en V&VN 1.Veiligheidsbeleid op organisatie (praktijk)niveau -VIM-procedure voor alle praktijken/organisaties 2.Deelname aan Meldweek 27 september - 3 oktober Acties op Zorg voor Veilig thema’s (5) 4.Bewustzijn risicovol karakter handelen 5.Casuistiek 2 x per jaar 6.VIM-procedure 7.Gegevensbestand incidenten en trends 8.Verbeteracties 9.Beoordelen effectiviteit daarvan

17 17 Wat doet men LANDELIJK? Bestuurlijke verklaring 20 oktober 2009: Highlights overige disciplines 1.Veiligheidsbeleid op organisatie (praktijk)niveau -VIM-procedure voor alle praktijken/organisaties 2.Bewustzijn risicovol karakter handelen 3.Casuistiek 2 x per jaar 4.Deelname aan Meldweek 27 september - 3 oktober Verbeteracties

18 18 In de praktijk: Hoe kun je zorg veiliger maken? Beleid en strategie Cultuur Risico-inventarisatie en- analyse Kwaliteit verbeteren (richtlijnen, kwaliteitstrajecten) Incidenten melden (VIM) Patiënten inbreng (luisteren en horen)

19 19 Beleid en Strategie Patiëntveiligheid op het netvlies bij MT, directeur, coördinator?  Patiëntveiligheid genoemd in jaarplan?  Concrete acties patiëntveiligheid?  VIM?  Risico-inventarisatie (landelijk en eigen werkplek)?  Wat verwachten medewerkers van leidinggevenden?  Hoe is de inrichting van de organisatie?

20 20 Cultuur

21 21 Cultuurladder Patiëntveiligheid Bron: UMC Utrecht

22 Cultuuraspecten Teamgeest, samen doen Goede overdracht Niet straffende reacties Open communicatie Feedback en leren van fouten Duidelijke verwachtingen en acties van leidinggevenden Steun vanuit leiding/management Adequate personele bezetting

23 23 Prospectieve risico-inventarisatie Risico’s in beeld hebben Landelijk & werkplekspecifiek Verbeterplannen uitvoeren Monitoren en evalueren Herhalen…….

24 24  Wat zijn de risicogebieden in de eerstelijnszorg?

25 25 Risicogebieden Beroepsgroepen met hogere risico’s Telefonische bereikbaarheid bij spoed Triage (urgentieherkenning) Actueel en compleet patiëntendossier Overdracht van medicatiegegevens NSAID’s Antistolling Overdracht van (medicatie)gegevens en afstemming bij meervoudige problematiek Medicatie “achter de voordeur” Perinatale sterfte

26 26 Risicogebieden Beroepsgroepen met lagere risico’s Actueel en goed patiëntendossier Overdracht van gegevens en afstemming bij meervoudige problematiek Medicatiegebruik achter de voordeur Meldcode kindermishandeling Vroegsignalering dementie Decubitus Valpreventie

27 27 Verbeteren Anders kijken, anders doen Richtlijnen Kwaliteitstrajecten Perinatale audit, HKZ, VMS inrichten Projecten op bepaald risicogebied (medicatie, vallen )

28 28 Patiënteninbreng

29 29 Doel Programma Zorg voor Veilig  Bewustzijn versterken  Praktische werkwijzen invoeren m.b.v. Digitale Toolkit Patiëntveiligheid

30 30 Zorg voor Veilig Fase 1: Draagvlak en tools 2009 Fase 2: Het werkveld aan de slag 2010 Fase 3: Het werkveld pakt door 2011

31 31 Zorg voor Veilig Fase 1: Draagvlak en tools 2009

32 32 Zorg voor Veilig Draagvlak:  inventarisatieronde Koepels en ROS  overeenstemming risicogebieden  overeenstemming plan van aanpak 2010

33 NEO LVG TOOLKIT PATIËNTVEILIGHEID EERSTELIJN QUICK SCANS PATIENTVEILIGHEIDS- KAART VEILIG INCIDENT MELDEN ZORG VOOR VEILIG MODULES NIEUWS EN DISCUSSIEFORUM

34 34 Fase 2: Het werkveld aan de slag 2010  Aanjaagprojecten in 3 tranches  Maatwerk per locatie (in aanjaagprojecten)  Ontwikkeling Zorg voor Veilig modules door IVM  Flexibel pendelen tussen top, bottom, voorlopers, instrumentmakers, kwartiermakers en borgers.  Ten dienst staan & overtuigend, inspirerend zijn  Informeren van stakeholders in de regio

35 Tranche 1 1.VIM (6x) 2.NSAID’s 3.Medicatie “achter de voordeur”

36 . Soort aanjaag project LocatieBetrokken VIM koepel GZC Zorggroep Almere ROSA VIM HAPPrimairVHN Raedelijn VIM ZGDOHFast VIM Samenwerkings verband GZC Assen, Terwinksele, Arnhem ProGez Beyaert Caransscoop

37 . Soort aanjaag project LocatieBetrokken Medicatie achter de voordeur AmsterdamTZ, APO,HA, ELA NSAID en maagmiddelen Vaststellen voor 1 april ?

38 Tranche 2 1.Overdracht medicatiegegevens 2.Antistolling 3.Actueel en compleet dossier 4.Overdracht en afstemming bij meervoudige problematiek 5.Vroegsignalering dementie

39 Tranche 3 1. Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling 2. Decubitus 3. Valpreventie

40 Overige activiteiten Factsheet Zorg voor Veilig Website (i.o) onder NEO: Artikelenserie in ‘Eerstelijns’ Presentatie op congressen en bijeenkomsten Landelijke (start)bijeenkomst eind 2010/begin 2011 Nationale Meldweek: 27 sep-3 okt. (met IQ Healthcare)

41 Vervolg acties 2010 Voorbereiding tweede tranche maart/april 2010 Locatie voor/na zomer bekend Start tweede tranche september Monitoren lopende projecten Derde tranche voorbereiden Fase 3 ontwikkelen: Het werkveld pakt door

42 42 Patiëntveiligheid in de regio What can I do?


Download ppt "1 Patiëntveiligheid in de Eerstelijn. . NEO-partners en LVG Programmaleiding Els Eijssens Anneke Venema."

Verwante presentaties


Ads door Google