De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

De presentatie wordt gedownload. Even geduld aub

HIV en Hart en vaatziekten Marc van der Valk. Bijwerkingen HIV therapie  Korte termijn  Lange termijn  Hart en vaatziekten  Lipodystrofie syndroom.

Verwante presentaties


Presentatie over: "HIV en Hart en vaatziekten Marc van der Valk. Bijwerkingen HIV therapie  Korte termijn  Lange termijn  Hart en vaatziekten  Lipodystrofie syndroom."— Transcript van de presentatie:

1 HIV en Hart en vaatziekten Marc van der Valk

2 Bijwerkingen HIV therapie  Korte termijn  Lange termijn  Hart en vaatziekten  Lipodystrofie syndroom  polyneuropathie (aantasting van zenuwuiteinden)  Osteoporose (Botontkalking)  (nierziekten)  (leverziekten)  (maligniteiten)

3 Korte termijn bijwerkingen  Zeer veel combinaties maag darm bezwaren  Efavirenz (stocrin) / nevirapine (viramune) huidafwijkingen  Gestoorde leverwaarden  Etc etc etc Dromen/ derealisatie/ depersonalisatie efavirenz (stocrin/ atripla)

4

5 Hart en vaatziekten (CVD) (coronary vascular disease)

6 D:A:D Risico op hartinfarct per jaar antiretrovirale therapie Events PYFU Total RR per year of cART: Univariable: 1.16 [ ] Adjusted: 1.16 [ ]

7 D:A:D per jaar blootstelling aan protease remmers Relatief risico op het krijgen van een hartinfarct per jaar blootstelling aan protease remmers Adjusted RR* per year of PI: 1.16 [ ]  : Adjusted for sex, age, cohort, calendar year, prior CVD, family history of CVD, smoking, body-mass index, NNRTI exposure

8 D:A:D

9 per jaar blootstelling aan protease remmers Update 2009 Relatief risico op het krijgen van een hartinfarct per jaar blootstelling aan protease remmers Wel voor lopinavir (kaletra) en indinavir Niet voor nelfinavir en saquinavir (invirase/fortofase) Nieuwe protease remmers (atazanavir/ darunavir/ amprenavir) vooralsnog onbekend

10 D:A:D per jaar blootstelling aan NNRTI (efavirenz/ nevirapine) Relatief risico op het krijgen van een hartinfarct per jaar blootstelling aan NNRTI (efavirenz/ nevirapine) Adjusted RR* per year of NNRTI: 1.05 [ ]  : Adjusted for sex, age, cohort, calendar year, prior CVD, family history of CVD, smoking, body-mass index, PI exposure

11 D:A:D

12 Predicting Myocardial Infarction With the Framingham Risk Equation Law MG, et al. HIV Medicine 2006 MI per 1000 years Duration of HAART (yrs) < Observed Predicted

13 Relatieve risico op hart infarct (95% CI) Aangepast voor familie geschiedenis, BMI, HIV risk, cohort, kalendar jaar and ras El Sadr W, et al. 12th CROI Abstract 745. Haart per jaar Leeftijd per 5 jaar ouder Mannelijk geslacht Eerder hart-vaatziekten roken Familie hart en vaatziekten Adjusted RR 1.17 (95% CI: ) Voorspellers hartinfarct bij HIV D:A:D study

14 Conclusies Door niet aan HIV gerelateerde factoren ( klassieke risicofactoren) veel groter risico op hart en vaatziekten ivt effect van medicatie/HIV zelf

15 RR (95% CI) Eerder HVZ4.64 ( ) Roken2.92 ( ) Hoge bloeddruk1.30 ( ) Totaal cholesterol1.26 ( ) Impact van Roken op hart en vaatziekten DAD Study Group. NEJM 2007, 356:

16 Interheart study Lancet vol 368 Aug

17 HIV geinfecteerden individuen roken meer  HIV+ men and women (N=223) on PI-based regimens vs 527 HIV– male subjects: Savès M et al. Clin Infect Dis 2003;37:292–298 Blood glucose 126 mg/dL APROCO Cohort (HIV+) MONICA sample (HIV–) p=NS p< Smoking p<0.01 Hypertension Percent patients p=NS p< HDL-C <40 mg/dL LDL-C >160 mg/dL

18 Hoge bloedvetten

19 Anitchkov (1913)

20 Gezonde vrijwilligers

21 Worteltjes en groene sla

22 Ei geel

23 Goede en slechte bloedvetten From the liver C apo A-I HDL Back to the liver “Reverse cholesterol transport” slecht goed apoB VLDLIDL large buoyant LDL apoB TG C C small dense LDL apoB C TG C

24   HDL cholesterol = goede cholesterol   LDL cholesterol = slechte cholesterol  Meer kleine dense LDL deeltjes (LDL-B phenotype)   Triglyceriden Grunfeld C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74: HIV heeft een effect op bloedvetten

25 Risico op afwijkende bloedvetten 7,483 patienten *aangepast voor geslacht, lftd, BMI, roken, eerder hart en vaatziekten, familie hart en vaatziekten, lipodystrophy, CD4, HIV-RNA, eerdere AIDS diagnose Triglyceriden Totaal chol LDL-chol HDL-chol Van Leth et al. CROI 2002

26 Suikerziekte

27 MI: myocardial infarction; NS: non-significant difference (from Cox proportional hazards model analysis) Adapted from: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234 Hartinfarct bij mensen met en zonder suikerziekte Hoe erg is suikerziekte eigenlijk? No DMDM MI events per 1,000 person-yrs NS* 450 p<0.001 No prior MI (N=2,194) Prior MI (N=238)

28 Risico op suikerziekte groter bij HIV ivt niet HIV geinfecteerden  Juli 1994–Juni 2000  7,219 HIV patienten (61% man) and 2,792,971 niet-HIV (30% man) geinfecteerden Currier JS et al. 9 th CROI 2002, abstract 677 Diabetes incidentie (per 100 person-years) Age group 18– HIV geen-HIV 25–3435–4445–5455–6465+

29 Welke pillen kunnen effect hebben op suikerstofwisseling  Alle protease remmers (muv atazanavir / reyataz)  Ook oudere NRTI (d4T (zerit) >ZDV)  Behandeling DM bij HIV net zoals bij patienten zonder HIV.

30 Als die pillen zo slecht zijn waarom dan niet tijdelijk stoppen??? Meer hart en vaatziekten bij patiënten die tijdelijk stopten! (SMART studie 2008) Oorzaak mogelijk gelegen in meer chronische ontstekingsreactie in het lichaam tgv HIV virus

31 Acuut Coronair Syndroom & Acuut Myocard Infarct Ivo van der Bilt, Cardiologie AMC, Amsterdam Cardionetworks

32 Begripsbepaling/Definities Pathofysiologie Klachten & symptomen Diagnostiek Therapie Begripsbepaling

33 Definities Hypoxie(Grieks) verminderde zuurstof in de weefsels Anoxie(Grieks) zeer laag/afwezig zuurstof in de weefsels Perfusie(Latijn) weefseldoorstroming Ischemie(Grieks) inadequate bloedtoevoer van weefsel of orgaan soorten:- supply - demand  dysbalans = ischemie in principe reversibel Angina(Latijn) pijn Pectoris(Latijn) van de borst

34 Necrose(Grieks) accidentele, door externe factoren veroorzaakte, celdood Infarct(Latijn) irreversibele (orgaan)schade DUS: Angina pectoris “Pijn op de borst (letterlijk) veroorzaakt door reversibele, maar inadequate bloedtoevoer van (een deel van) de hartspier (  dysbalans tussen supply + demand).” Definities

35 Angina Pectoris = Hartkramp

36 Pijn op de Borst ≠ Hartkramp

37 Pijn op de borst cardiaal (hart) vaten (aneurysma/ dissectie) pulmonaal (longen) abdominaal (buik/ maag) Myalgeen (spieren) anders

38 Stabiele angina pectoris Chronische verminderde supply als gevolg van coronair stenosen. In rust is er voldoende perfusie. Indien demand hoger wordt, treedt pijn op de borst op. Zodra de demand minder wordt, verdwijnen de klachten. Instabiele angina pectoris Acute maar reversibele inadequate bloedvoorziening (supply) van (een deel van) de hartspier ten gevolge van het tekort schieten van de bloedtoevoer (kan irreversibel worden = myocard infarct)  CCU indicatie. CAVE: dreigend infarct. Begripsbepaling

39 Instabiele angina pectoris Acute maar reversibele inadequate bloedvoorziening van (een deel van) de hartspier ten gevolge van het tekort schieten van de bloedtoevoer (kan irreversibel worden = myocard infarct). Acuut myocard infarct Acute en irreversibele beschadiging van (een deel van) de hartspier ten gevolge van het tekort schieten van de bloedtoevoer, leidend tot necrose en verlittekening van het desbetreffende deel van het myocard. Begripsbepaling

40 NYHA-klasse New York Heart Association Bij stabiele AP of hartfalen Functionele klasse I-IV – I Geen of sporadisch klachten – II Klachten bij zware inspanning – III Klachten bij lichte inspanning – IV Klachten in rust

41 Pathofysiologie

42 Schematic of the Life History of a Human Coronary Atheroma Adapted from P. Libby, Nature 2002, 420, u Pos. Family History u Hypertension u DM u Smoking u Obesity u Inactivity u HIV ? u HIV remmers? u Statins u Hygienic measures

43 Atherosclerotic Lesion in a Human Artery N Engl J Med 2005; 352:

44 Voornaamste oorzaken AP: Atherosclerotische stenose (fixed / stable plaque) Coronair spasme (atherosclerotische plaque) Pathofysiologie

45 Overige oorzaken AP: Refractair coronair spasme (cocaïne, allergische reactie) CO-intoxicatie (koolstofmono-oxide) Anemie (!) Hypoxaemie door welke oorzaak dan ook Pathofysiologie

46 Risicofactoren

47 Pijn op de borst:- drukkend/snoerend/bandvormig - uitstraling (li>re) arm of kaak - inspanningsgebonden - goede reactie op NTG Dyspnoe- als POB equivalent - inspanningsgebonden - Als gevolg van pompfalen Vegetatieve verschijnselen?:- Vrijwel nooit Klachten en symptomen

48 Complicaties bij AP: Ritme/geleidingstoornissen Verminderde LV functie door ischemie. Decompensatio cordis  CAVE Asthma cardiale (m.n. bij patiënten met een reeds pre-existent gecompromitteerde LV functie.) Klachten en symptomen

49 De Anamnese is de hoeksteen van de diagnostiek bij AP!! (inspanningsgebonden POB?) ECG (ST elevaties/depressies/T-top inversie) Lab: uitsluiten ACS/AMI (Troponine T/I, CK-MB etc.) Diagnostiek

50 Polikliniek Anamnese (inspanningsgebonden POB) ECG Inspanningstesten (uitlokken klachten) X-ECG MIBI scan dobutamine echo Diagnostiek

51 - Klacht - ECG  Diagnostiek

52 Dobutamine/inspannings MIBI Diagnostiek

53 Dobutamine/inspannings MIBI

54 Doel therapie - optimaliseren balans tussen demand en supply Verbeteren supply - voorkomen thrombusvorming op stenose - ASA(Ascal)/Clopidogrel(Plavix) remt plaatjesaggregatie - ‘remmen’ progressie stenose(s) - S tatine (cholesterol , verbeteren endotheeldysfunctie) - voorkomen vaatspasmen met Ca-antagonisten Therapie

55 Verminderen demand - vertragen hartfrequentie: beta-blokkade - bestrijden hypertensie:nitraten, beta-blokkade, ACE - verminderen contractiliteit: beta-blockade, nitraten (preload  ) Therapie

56 Refractaire AP (medicatie schiet tekort) Revascularisatie procedures: - PTCA - CABG Revascularisatie onmogelijk - anatomie coronairen accepteren en evt. pijn behandelen - Angiogenese - Transmyocardiale laser revascularisatie (TMLR) - TENS (transcutane electrische neurostimulatie) - Medicatie toevoegen : bv. Vastarel, Nicorandil, etc. Therapie

57 Dus.... Myocardinfarct Non-Q-wave infarct Instabiele Angina pectoris 3 uitingen van in principe dezelfde ziekte Coronarialijden

58 Risicofactoren voor atherosclerose Leeftijd Mannelijk geslacht Positieve familie anamnese Verhoogd cholesterol Diabetes Mellitus Overgewicht Roken! HIV?

59 Klachten Drukkende pijn op de borst Uitstralend naar de kaak of linker arm Bij IAP toename bij inspanning Niet houdingsafhankelijk Neemt niet toe bij druk op thorax Misselijkheid, braken, transpireren Bij IAP reactie op NTG Benauwdheid (bij decompensatie) Collaps (bij ritmestoornissen)

60 Lichamelijk onderzoek Bleek, zweterig (met name bij infarct) Doodsangst (met name bij infarct) Bloeddruk vaak afwijkend Pols kan afwijkend zijn (ritmestoornis) Koorts na infarct (38º) Gewichts toename (bij decompensatie)

61 Beleid: NTG (iv) Ascal Heparine Telemetrie / CCU Bij infarct: eventueel trombolyse eventueel Primaire PTCA Ischaemie detectie

62 Beleid: Preventie!!!! Stoppen met roken Minder vet eten Bij DM suiker goed reguleren Afvallen Medicatie:Simvastatine Ascal Β-blokker

63 Myocardinfarct

64 Acuut myocard infarct Acute en irreversibele beschadiging van (een deel van) de hartspier ten gevolge van het tekort schieten van de bloedtoevoer, leidend tot necrose en verlittekening van het desbetreffende deel van het myocard. Definitie

65 Oorzaken AMI - meestal thrombotische occlusie t.g.v. plaque ruptuur  plaatjesaggregatie  vasoactiva  spasmen  thrombine  stollingsactivatie  bevordering aggregatie Pathofysiologie

66 Oorzaken AMI - zelden: embolus (endocarditis!) coronair spasme (cocaine, allergische reactie) CO-intoxicatie anemie hypoxaemie Pathofysiologie

67 Plaque ruptuur Pathofysiologie

68 Grootte AMI afhankelijk mate verstoring evenwicht demand-supply en hoe lang deze verstoring aanhoudt. supply: - plaats afsluiting - duur afsluiting - irreversibel na min ischemie - collaterale doorbloeding - (Hb, PO 2 ) demand - zuurstof behoefte myocard - frequentie, RR, contractiliteit Pathofysiologie

69 Plaats afsluiting Groot Klein Pathofysiologie

70 Tijdsbeloop AMI begin infarcering: min volledig na ongeveer 6 uur NB: stuttering infarction: - afwisselend occlusie/reperfusie - geprotraheerd beloop ischemie meest uitgesproken endocardiaal infarcering endo  epicard (uren) Pathofysiologie

71 Oud non- transmuraal infarct Hypertrofie Vers infarct Oud transmuraal infarct Pathofysiologie

72 Klachten door AMI zelf Pijn op de borst:- drukkend/snoerend/bandvormig - uitstraling (li>re) arm of kaak - in rust onstaan (!0400 AM) - weinig of geen reactie NTG Vegetatieve verschijnselen: - misselijk, braken, transpiratie, gapen Klachten en symptomen

73 Mogelijke gevolgen van AMI Dyspneu:backward failure Shock:forward failure duizelig/collaps:ritme-/geleidingsstoornissen (VF!) CVA:LV thrombus/AF NB: frequent geen (duidelijke) klachten  ouderen, diabetici!! Klachten en symptomen

74 ECG en AMI (evolutie) Diagnostiek

75 Enzymbepalingen Infarct = necrose Integriteit celmembraan verloren  intracellulaire stoffen ontsnappen naar extracellulair biochemische markers van infarcering Diagnostiek laboratorium

76 biochemische markers CK/creatine kinase: aspecifiek CK-MB: myocardiale fractie (10% van CK = infarct) ASAT/aspartaat aminotransferase: aspecifiek LDH/lactaat dehydrogenase: aspecifiek Troponines: onderdeel contractie mechanisme spiercel (zeer gevoelig en specifiek) Diagnostiek

77

78 Differentiaal diagnostiek Cardiaal - Instabiele APgeen irreversibele schade klacht als bij AMI, vaak niet vegetatief vaak subendocardiaal:ST-depressie, neg T, wel reactie NTG - Pericarditishoudings- en ademhalingsafhankelijk ST-elevatie ‘all-over’; geen reciproke depressie Diagnostiek

79 Differentiaal diagnostiek Vasculair - Aneurysma Dissecans ‘scheurende’ pijn tussen schouderbladen RR verschillen li/re arm; arm/been neurologische uitval!! - Longemboliesterke ademhalingsafhankelijkheid pijn, dyspneu meer uitgesproken, na bevalling, fractuur, immobilisatie, veneuze thrombose,CVD verhoogd, pleurawrijven, tachycardie rechter as, RBTB, SIQIIInegTIII Diagnostiek

80 Differentiaal diagnostiek Oesophagusspasme reageert ook op NTG!!! Bovenbuikspathologie ouderen! (Inter)costaal Pathologie (Tietze) Diagnostiek

81 Diagnose hartinfarct vermoed als: - typische klachten - typische ECG afwijkingen Diagnose hartinfarct bewezen als: - typisch beloop ECG afwijkingen - enzymen positief (CK 2x bovengrens normaal, CK-MB 10% hiervan, positieve Troponines) Diagnostiek

82 Doel therapie - herstelen balans tussen vraag en aanbod  beperken infarctgrootte! “TIME IS MUSCLE”: snelheid is geboden “TIME TO REPERFUSION” bepaalt een groot deel van de prognose  mogelijkheden thrombolyse en PCI Therapie

83 ‘time is muscle!’ Therapie

84 Verbeteren supply: - zuurstof per neusssonde - doorgankelijkheid coronair herstellen (reperfusie) - Ascal remt plaatjesaggregatie - chemische recanalisatie:i.v. Thrombolyse - mechanische recanalisatie:PTCA - inotropie, I.A.B.P. bij cardiogene shock Therapie

85 Verminderen demand: - vertragen hartfrequentie:beta-blokkade - bestrijden hypertensie:nitraten, beta-blokkade - pijnbestrijding/sedatie:Fentanyl - bedrust Therapie

86 Recanalisatie Algemeen< 3 h:50 % risk area gered 3-6h:25 % risk area gered 6-12h:12.5% risk area gered “TIME IS MUSCLE!” Pre-thrombolyse tijdperk: Hartcatheterisatie: (De Wood et al.1980, De Feyter et al. 1982) 4 uur na infarct:87% occlusie 1 dag - 8 wkn:65% occlusie Therapie

87 Keuze Thrombolyse versus P.C.I. PTCA ‘waarschijnlijk’ superieur Uiteindelijke keuze afhankelijk :winst vs. risico logistiek financiën Situatie regio Amsterdam: Indien klachten <6 uur  P.C.I.  LIFENET Therapie

88 PTCA vs Thrombolysis Korte termijn Keeley, The Lancet 2003 Therapie

89 PTCA vs Thrombolysis lange termijn Keeley, The Lancet 2003 Therapie

90 PCI

91 Nejm site ges/data/47/DC1/NEJM_Keeley_47v1.swf

92 ECG en ST resolutie > 70% resolutie % resolutie < 30% resolutie Reperfusie

93 Basistherapie Aspirine, betablockers + statines Eventueel ACE remmers:(verwacht) hartfalen Diuretica:idem Antiarrhytmica:bij (ventriculaire) aritmie Antistolling:bij bewezen LV thrombus of profylactisch bij slechte LV restfunctie Nitraten:(post AMI) angina pectoris Therapie

94

95

96 Onderhoudstherapie

97 Controversieel Antistolling:iedereen post AMI Ca blockers:Oversterfte? Digoxine:falen - alleen effect aantal heropnamen Tevens Stoppen met roken Hypertensie behandelen Diabetes goed regelen Overgewicht bestrijden Therapie

98 Vragen????


Download ppt "HIV en Hart en vaatziekten Marc van der Valk. Bijwerkingen HIV therapie  Korte termijn  Lange termijn  Hart en vaatziekten  Lipodystrofie syndroom."

Verwante presentaties


Ads door Google